Papel de la cirugía minimamente invasiva en la enfermedad de Crohn

Presentación del tema: "Papel de la cirugía minimamente invasiva en la enfermedad de Crohn"— Transcripción de la presentación:

1 Papel de la cirugía minimamente invasiva en la enfermedad de Crohn
José Ignacio Rodríguez-García Sección Coloproctología Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias Gijón, Octubre 2009

2 Qué, cómo, cuándo y dónde? (intervenciones quirúrgicas en EC)
Situación clínica Necesidades del paciente Cirugía electiva Cirugía urgente Capacidad del equipo quirúrgico Tecnología disponible Formación y experiencia (dedicación) Posibilidades del entorno Gastroenterólogo , radiólogo intervencionista…

3 Principios generales Los pacientes que requieren cirugía deben ser atendidos por un cirujano y un gastroenterólogo con interés en la EII (gr.C) La elección del sitio para el estoma debe decidirse con un/a estomaterapeuta (gr.C) Deben evitarse anastomosis ante malnutrición o sepsis local (gr. B) Las resecciones en EC deben limitarse a zonas macroscopicamente afectadas (gr. A) Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SPL. The management of acute severe colitis. ACPGBI position. Colorectal Disease 2008; 10 (Supl 3) 8.29

4 Resección/estricturoplastia
Anastomosis/Ileostomía Colostomía Drenajes

5 ¿Cuándo indicar una intervención quirúrgica?
Perforación Obstrucción Inflamación (colitis grave) Hemorragia Neoplasia Síntomas relacionados con la enfermedad que no responden (o lo hacen parcialmente) al tratamiento médico (de 1ª y 2ª línea) NE:II, GR:B.

6 Perforación (NE:III, GR:B)
Operar ante signos y síntomas de perforación libre Preferible resección antes que sutura simple Si claro absceso entre asas, intramesentérico o retroperiotoneal valorar drenaje percutaneo y antibióticos sistémicos. Y abordaje laparoscópico? Considerar IQ si fístula con síntomas o signos locales o sistémicos de sepsis tras tratamiento médico adecuado. Ante fístula interna asintomática no intervenir

7 Obstrucción (NE:III, GR:B)
Operar estenosis sintomáticas (tanto fibróticas con inflamación mínima como las que no responden al tratamiento médico). Las estenosis cólicas asintomáticas no biopsables con garantias también deben intervenirse (el 7% son malignas). Neoplasia (NE:III, GR:B): Resecar ante evidencia de carcinoma, lesión o masa asociada a displasia (DALM), displasia de alto grado, multifocal o de bajo grado en el colon-recto

8 Inflamación (NE:III, GR:B)
Operar si Crohn con colitis grave o fulminantes. Esperar entre 48-96h. para considerar el fracaso del tratamiento médico, siendo valorado desde el principio por un equipo:cirujanos-gastroenterólogos. Criterios de Truelove-Witts: >6 rectorragias/día Fiebre (>37.5ºC) Taquicardia (>90xMin) Anemia (<75% de N) VSG alta(>30) Rx: >6cm colon transverso Persistente distensión Hemorragia (NE: III, GR:B): Valorar primero posibilidades endoscópicas e intervencionistas. Intervenir con cirugía si inestabilidad o fracaso de lo anterior .

9 80% de Urgencia? Alterations in surgery for Crohn Disease. ASCRS 2007

10 Carácter de la cirugía

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13 Posibilidades cirugía minimamente invasiva
Laparoscopia exploradora (con Hasson?) diagnóstica Drenaje de colección Colostomía Resección segmentaria de intestino delgado Resección ileocecal (anastomosis extracorporea/intracorporea) Colectomía segmentaria (Hartmann) Colectomía total Panproctocolectomía

14 Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery for Crohn´s disease
Más tiempo Lap (26,8 min, IC95% 6,4-47,2) Menos obstrucciones intestinales postoperatorias y reintervenciones Menos estancia hospitalaria (-2,62d, IC95% -3,6—1.6) Rosman AS, y cols Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery for Crohn´s disease. Surg Endosc 2005; 19:

15 Laparoscopic surgery for Crohn's disease: a meta-analysis.
Más tiempo Lap (25,5 min, p=0,03) Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57; IC95% 0,37-0,87; p0=0,01) Menos estancia hospitalaria (-1,82d, p=0,02) Misma recurrencia Tan JJ, Tiandra JJ. Dis Colon Rectum 2007; 50:

16 Ventajas del abordaje laparoscópico
Menos dolor Más tiempo (115 vs 90min, p<0.003) Menos morbilidad postoperatoria (10% vs 33%, 000,028) Menos estancia hospitalaria (5 vs 7d, p=0.008) Igual QoL Más jóvenes Lap Tiempo (sin diferencias-SD) Morbilidad postoperatoria (SD) Menos estancia hospitalaria (5,5 vs 7d, p=0.001) Maartense S y cols. Laparopscopic-assisted versus open ileocolic Resection for Crohn`s Disease. A randomized tria.l Ann Surg 2006; 243 (2): Fichera A y cols. Laparoscopic or conventional surgery for patients with Ileocolonic Crohn´s disease?. A prospective Study. Surgery 2007; 142:

17 Factores asociados a un incremento de dehiscencias anastomóticas
Esteroides preoperatorios Desnutrición preoperatoria Anemia Cirugía de urgencia (emergencia) Absceso o fístula Practice parameters for the surgical management of Crohn´s Disease Dis colon rectum 2007

18 Factores asociados a un incremento de dehiscencias anastomóticas
Inmunomoduladores (Análogos de la purina, methotrexate) y agentes biológicos (infliximab) no aumentan el riesgo de complicaciones sépticas Practice parameters for the surgical management of Crohn´s. Disease Dis Colon Rectum 2007 (Tay GS Surgery 2003 y Colombel JF Am J Gastroenterol 2004)

19 Cirugía e IFx en EC Autor (año) Pacientes Con/sin IFx
Complicaciones postoperatorias Estancia hospitalaria Diagnóstico Brzezinski et al (2002) 35/control Igual EC Tay et al (2003) 72/28 Marchal et al (2004) 40/39 Colombel et al (2004) 52/218 Coburn et al (2006) 43/71 >complic Lap=abierta EC=CU EC y CU

20 Unkart J ASCRS Meeting 2007

21 Recomendaciones para modificar el tratamiento con anti-TNFα
Cirugía electiva: Ambiente contaminado o de riesgo de contaminación (Neo de colon/prótesis de cadera) Suspender el tratamiento al menos el tiempo de biodisponibilidad= 5 vidas medias Infliximab (5vidas medias=40-50Días) 2 meses (después de la última infusión) Esperando al menos 1 mes después de la intervención para la siguiente infusión

22 Recomendaciones para modificar el tratamiento con anti-TNFα
Cirugía urgente: Suspender el tratamiento anti-TNFα Considerar Profilaxis antibiótica Riguroso seguimiento postoperatorio

23 “Considerar cirugía ante enfermedad de limitada extensión dependiente
de esteroides, sobretodo si clínica obstructiva o contraindicaciones y/o factores de riesgo para el tratamiento médico” Practice Parameters for the Surgical Management of Crohn`s Disease Dis Colon Rectum 2007

24 Laparoscopic ileocolic resection versus infliximab treatment of distal ileitis in Crohn´s disease: a randomized multicenter trial Nederlands Trial Register NTRI 150 Diciembre 2007 Paciente con en fermedad de Crohn localizada en ileon terminal con mala respuesta a esteroides o inmunomoduladores Randomización después de consentimiento informado (N=130) Resección ileocecal laparoscópica (N=65) (previa pauta descendente de Prednisolona ) Infliximab (N=65) Infusión en semanas 0, 2 y 6 (5mg/Kg) +Azatiopr/6 mercaptop/Metotrexate Seguimiento 12 meses (QoL y costes)

25 Conclusiones Cirujanos y gastroenterólogos que comparten enfermos deben conocer algo más de las posibilidades y limitaciones del “otro” . La colaboración mejora la atención de pacientes con EII en los que la enfermedad y los tratamientos pueden condicionar de forma importante la QoL Ya se empieza a disponer de información de calidad en relación con los nuevos abordajes quirúrgicos.