Cardiopatía Isquémica para el Internista

Presentación del tema: "Cardiopatía Isquémica para el Internista"— Transcripción de la presentación:

1 Cardiopatía Isquémica para el Internista
Dr. Marco A. Alcántara M Departamento de Cardiología Fundación Clínica Médica Sur

2 Qué es Angina? William Heberden
Dolor opresivo retroesternal irradiado a la mandíbula y/o brazo izquierdo Sensación de muerte inminente y ansiedad >2 – 10 minutos  angina <20 minutos  angina inestable >30 minutos  infarto

3 Equivalentes de Angina
Son manifestaciones de isquemia Disnea (aumento de la presión de llenado del VI) Fatiga (gasto cardiaco disminuido) Eructos (estimulación vagal-frénica) Diaforesis (Reflejo de Bezold-Jarisch)

4 Clasificaciones Inestable vs. Estable
Según la severidad de la angina: Clase I. Angina severa de reciente comienzo (en los 2 últimos meses) o acelerada, sin dolor de reposo. Clase II. Angina de reposo en el último mes, pero no en últimas 48 horas. Clase III. Angina de reposo en las últimas 48 horas. Según las circunstancias clínicas: Clase A. Angina secundaria: presencia de un factor extracoronario que precipita o agrava la isquemia (anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión, hipoxemia…). Clase B. Angina primaria. Clase C. Angina post-infarto: IAM en las 2 últimas semanas. Según la intensidad del tratamiento previo a la angina: 1. Tratamiento ausente o mínimo. 2. Tratamiento típico de angina estable: betabloqueantes, calcioantagonistas o nitratos a dosis convencionales. 3. Tratamiento máximo: dosis máximas de fármcos antianginosos, incluyendo nitratos intravenosos.

5 Clasificaciones Inestable vs. Estable
Clase I No limitación de la vida normal. La angina sólo aparece ante esfuerzos extenuantes. Clase II Limitación ligera de la actividad física. La angina aparece al andar rápido o subir escaleras o cuestas. Puede andar más de 1 ó 2 manzanas o subir un piso de escaleras. Clase III Limitación marcada de la actividad física. La angina aparece al andar 1ó 2 manzanas o al subir un piso de escaleras. Clase IV Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Ésta puede aparecer en reposo.

6 Evaluación Clínica del Paciente con Dolor Precordial
Cual es la probabilidad de que el dolor precordial sea debido a un SICA Factores de riesgo Anamnesis del dolor Exploración Física Electrocardiograma 50% de los EKG que eran normales presentarán una anomalía si el paciente presenta angina

7 Clínica Prodromos Cuadro Clínico Presentación Angina previa
Desencadenante 50% Cuadro Clínico Signo de Levine Presentación Cortejo simpático (anterior) Cortejo parasimpático (inferior) Reflejo de Bezold-Harisch

8 Derivation and validation of four groups into which patients can be categorized according to risk of major cardiac events within 72 hours after admission. See text for the risk factors considered.  (From Goldman L, Cook EF, Johnson PA, et al: Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med 334:1498, 1996.)

9 Asignación de Riesgo Hombre de 37 años de edad
Historia familiar para CI negada Tabaquismo negado Negó enfermedades crónico-degenerativas Negó uso de medicamentos Acude a urgencias por presentar dolor retroesternal opresivo 2-10 de 20 minutos de duración EF TA 120/70 FC Precordio anodino

10 ECG Basal

11 Riesgo Cual es el riesgo de un SICA Bajo Intermedio Alto Que le hago?

12 EKG normal no excluye el diagnóstico en presencia de clínica sugestiva
1-6% de estos pacientes pueden tener un infarto en evolución 15% pueden tener un SICA sin elevación del ST Un EKG normal confiere un mejor pronóstico

13 Qué EKG me “espanta”? En el paciente con angina:
Buscar intencionadamente ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST! Reperfusión Tiempo-Dependiente Cateterismo / Trombolisis Si no hay elevación del segmento ST Terminar de estratificar el riesgo (TIMI-RISK) Iniciar tratamiento médico anti-isquémico

14 Criterios Electrocardiográficos
Elevación con respecto al punto J ( seg) ≥1 mm ST elevation in one or more of leads I, II, III, aVL, aVF, V5, V6, or ≥ 2 mm ST elevation in one or more of leads V1–V4 Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):

15 Evolución Electrocardiográfica
normal 0-2 hrs 1-4 hrs 6-12 hrs 3-8 hrs 12-24 hrs

16 Cuando el Circulo Torácico?
V3 V2 V1 V3R V4 V4R V5 V5R V6 V6R V7R V7 V8R V9R V9 V8

17 Hay que saber rotular para poder leer
V6R V3R V4R V7R V5R V8R

18 Unas Palabras Sobre Enzimas Cardiacas
Idealmente: Son determinantes para estimar el riesgo en base al tamaño del infarto Las enzimas cardiacas no realizan el diagnóstico Pedirlas no para “a ver que sale” Pedirlas en base al riesgo clínicamente estimado

19 No todo lo que eleva tropos es IAM
Incidencia Valor de Corte ng/dL TEP 32% 0.1 Miopericarditis 49% 0.5 Falla Cardiaca 15% estable 55% inestable Sepsis 58-85% Falla Renal 20% Exóticas Ac. Heterofílos Factor Reumatoide Micropartículas Microémbolos

20 Biomarker Range of Times to Initial Elevation (h) Mean Time to Peak Elevations (Nonreperfused) Time to Return to Normal Range MB-CK 3–12 24 h 12-24 h cTnI 5–10 d cTnT 12 h–2 d 5–14 d Myoglobin 1–4 6–7 h 24-48 h

21 Redefiniendo el IAM JACC 2000;36:959-969
Se requiere demostración histológica / bioquímica / funcional de necrosis miocárdica Elevación enzimatica por arriba de la percentila 99% para el laboratorio en cuestión Troponina una determinación en 24 hrs CKMB dos determinaciones en 24 hrs CK total 2x el limite normal en 24 hrs Historia de dolor sugestivo de isquemia Trastornos electrocardiográficos

22 Definición Universal (Circulation 2007;232:1023-1040)

23 Circulation. 2007;116:2634 –2653

24 Disfunción Progresiva  Muerte

25 Ya tengo el diagnóstico de Síndrome Coronario ahora que?
Si es con elevación del ST Reperfundir Tratamiento médico inicial Terminar de estratificarlo una vez que se encaminó a reperfusión al paciente Si es SIN elevación del segmento ST Terminar de estratificarlo Iniciar tratamiento médico

26 Killip y Kimbal Am J Cardiol 1967; 20: 457.

27 Estratificación del Riesgo

28

29 Con que reperfundir? TIMI vs. TMP Hora 0-3 Hora 3-6 Hora 6-12
Cualquier estrategia es buena Tromboliticos fibrinoespecíficos Hora 3-6 ACTP Hora 6-12

30 Mortalidad a 30 días Reperfusion 4 P r e - C U E a - 3 2 3 1 1 5 6 . 5
P r e - C U E a Reposo domiciliario Desfibrilacion Monitoreo Hemodinamico b-Bloqueante - 3 Aspirina Trombolisis PTCA 2 3 1 1 5 6 . 5 Reperfusion

31 Tratamiento

32 Efecto del Tiempo Puerta-Balón en la Mortalidad
29222 Pacientes tratados con ATC 1ª dentro de las 6 horas. NRMI-3 y 4. Puerta-Balón > 90 minutos presentaron mortalidad incrementada (OR 1.42; CI 95% 1.24 a 1.62). P< 0.001 Mc Namara,J Am Coll Cardiol 2006

33 Praga 2 Mortalidad a 30 días
PRAGUE II Eur Heart J 2000;21:

34 Con que Tratar?

35 Up to 100 mg in 90 min (based on weight) Systemic fibrinogen depletion
Trombolíticos Streptokinase Alteplase TNK Dose 1.5 MU in min Up to 100 mg in 90 min (based on weight) 30-50 mg based on weight[*] Bolus administration No Yes Antigenic Systemic fibrinogen depletion Marked Mild Minimal 90-min patency rates (%) ≈50 ≈75[‡] ≈75[†] TIMI grade 3 flow (%) 32 54 63

36 Contraindicaciones para TBL

37 Fibrinolisis: Tiempo y Vidas Salvadas

38 Efecto en el Tiempo de la ACTP primaria
Stone G. Circ. 1,996;76: Brodie BR. JACC 1,99; 33:353A Brodle BR. JACC 1,998;32:1312

39 Resolución del ST y correlación con el
miocardio salvado (TC-99m) en el IAM Mortalidad a 6 meses Tamaño final infarto (%) No resolucion No resolucion Completa Parcial Completa Parcial STOP AMI Circulation. 2002;105:

40 Abordaje Inicial del Paciente con SICA
Clase I Reposo absoluto Oxígeno Nitratos - opioides Betabloqueadores Metoprolol Carvedilol Bisoprolol Atenolol? Heparina vs. HBPM

41 Tratamiento. ASPIRINA: Administrarse lo antes posible (clase I)
Dosis mg ISIS-2 reducción del 23% de la mortalidad IAM. Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma), ulcera péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía. Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o dipiridamol.

42 Tratamiento. Oxigeno: Todo paciente con SICA.
Clase I: Congestión pulmonar Duración: Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a) Saturación de 02 <90% indefinido. (clase I) 3 – 6 hrs. (clase II b).

43 Tratamiento. NITRATOS. Dilatación del lecho vascular coronario.
Dilatación del lecho arterial periférico y de capacitancia venosa. Indicaciones: IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensión, isquemia persistente (24-48hrs). Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs).

44 Tratamiento. Nitratos: ISIS-4 y GISSI-3 No se demostró beneficio.
Reducción en la mortalidad <5%. Contraindicaciones: TA sistólica < 90mmhg. FC < 50x´. IAM del ventrículo derecho. Inhibidores de fosfodiesterasa

45 Tratamiento. OPIÁCEOS:
Nitroglicerina eficaz en mejorar las molestias inherentes al SICA, pero NO es substituto de la analgesia. Opiáceos: Dolor precordial continuo. Disminuye la precarga y el consumo de oxigeno. Ansiolitico.

46 Tratamiento. Opiáceos: Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.
Efectos adversos: hipotensión, bradicardia, nausea, depresión respiratoria. Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis), administración de volúmen.

47 Tratamiento Heparina no fraccionada en dosis única Enoxaparina
60-80 U/kg Máxima dosis 4000 U IV Enoxaparina 30 mg IV 1 mg/kg SC Ajustar en insuficiencia renal

48 Tratamiento Betabloqueadores De ser posible iniciar
Vigilar datos de insuficiencia cardiaca aguda Metoprolol 50 – 100 mg VO cada 12 hrs Carvedilol 3.125 – 6.25 mg VO cada 12 hrs Bisoprolol 2.5 mg VO cada 24 hrs Atenolol

49 Caso Clínico Hombre 63 años
Fumador IT=12 paq/año HAS (captopril 25 mg cada 8 hrs) Dislipidemia (crestor 20 mg cada 24 hrs) Inició hace 1 hr después de actividad física vigorosa dolor opresivo retroesternal 6/10 de 45 minutos de duración posterior 2/10 continuo

50 Caso Clínico Exploración Fìsica FC 100 x minuto TA 100/70 mmHg
Saturación 90% Diaforético Cuarto ruido Estertores subcrepitantes en ambas bases

51 EKG ingreso

52 Que hago? Que tiene? Como lo voy a reperfundir
Riesgo TIMI con elevación ST KK Como lo voy a reperfundir TBL vs. ACTP Plavix o no plavix? Que tratamiento farmacológico inicial le voy a dar en el servicio de urgencias?

53 Hay de ACTP a ACTP OPERADOR: LABORATORIO: Recomendación:
experto que lleve a cabo al menos 75 procedimientos (PCI) por año. LABORATORIO: > 200 procedimientos por año, de los cuales al menos 36 son PCI primaria. Capacidad de cirugía cardíaca ACC/AHA, 2006

54 ATC Primaria vs Trombolíticos
Meta-análisis de 23 estudios randomizados (n= 7739) Resultados a las 4 – 6 semanas P<0.0002 P<0.0001 P<0.0004 P<0.0001 Keeley, Lancet 2003

55 Conclusiones Identificar al paciente de alto riesgo
Decidir sobre la terapia óptima de reperfusión Instituir tratamiento inicial médico

56 Caso Clínico Masculino de 72 años de edad Antecedentes EF DM2 HAS
Fumador EF TA 110/ FC 90 lpm Sat% 92 Cuarto ruido