Relación entre Hipertensión Arterial y ERC

Presentación del tema: "Relación entre Hipertensión Arterial y ERC"— Transcripción de la presentación:

1 Relación entre Hipertensión Arterial y ERC
Dr. Felipe Inserra Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Co- Director de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral Director Médico de los Programas de Salud Renal. Fresenius Medical Care Argentina

2 x x Experimento de trasplante renal cruzado
“La Hipertensión Arterial Sigue al Riñón” Cepa de rata normotensa Cepa de rata hipertensa x x Se vuelve normotensa Se hace hipertensa

3 Luego de Nefrectomía Bilateral
Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con KO Complejo Mayor de Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante) PA Media: 30 días del trasplante de BB.1K en SHR Balance de Na Acumulado en SHR, Trasplantadas con BB.1K y Cirugía Simuladas, Luego de Nefrectomía Bilateral SHR + Trasplantadas BB.1K BB.IK Operación Simulada (P < vs SHR). Experimental protocol 1 Eight-week-old SHR were unilaterally nephrectomized and transplanted with a kidney from age-matched BB.1K (n . 8). The second native kidney was removed 7 days later. Control groups of SHR (n . 10) and BB.1K (n . 8) were sham-operated at the respective time points. Renal sodium balance measurements were performed from day 0 until day 21 after bilateral nephrectomy. Thereafter, direct arterial pressure recordings were performed. Tiempo luego de la Nefrectomía (días) SHR SHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK BB.1K + Operación Simulada SHR SHR + Trasplantadas con Riñón BB.IK BB.1K + Operación Simulada Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G, Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138.

4 Ratas SHR y Normotensas (BB,1K), con Complejo Mayor de
Histocompatibilidad (que no requieren inmunosupresión con el trasplante) SHR uni nefrectomizadas, se trasplantaron con: Un riñón de BB.1K Otro control simulado En ambos se implantó un dispositivo radiotelemétrico para PA. El segundo riñón nativo se eliminó 6 días más tarde. Experimental protocol 2 Eight-week-old SHR (n . 5) were unilaterally nephrectomized, transplanted with a kidney from age-matched BB.1K and implanted with a radiotelemetric device. The second native kidney was removed 6 days later. Control SHR (n . 5) were sham-operated. Telemetric recordings were started 24 h later (day 0) and continued until day 40 after renal transplantation. Grisk O, Kloting I, Exner J, Spiess S, Schmidt R, Junghans D, Lorenz G, Rettig R. J Hypertens. 2002;20:131–138.

5 Pacientes con IRC Trasplantados
Previo a establecimiento de pautas de selección de riñones ingertados Previo al trasplante renal Después del trasplante Pacientes Normotensos Ingertados con riñones de donantes hipertensos (n = 5) Hipertensión severa Dr. Romero JC, (comunicación personal) Mayo Clinic, década del 70

6 Presión Arterial Media en Pacientes con IRC Trasplantados
Previo al trasplante renal Después del trasplante renal (duración media 4,5 años) 168  9 mmHg * 92  19 mmHg # * Minimo de 4 drogas antihipertensivas # Sin tratamiento antihipertensivo Curtis et al, NEJM 1983

7 Enfermedades Monogénicas Humanas que Generan Hipertensión Arterial
Aldosteronismo Reversible por Glucocorticoide (GRA) Sindrome por Exceso de Mineralocorticoide (AME) Enfermedad de Liddle This 60 minute presentation provides an overview of valsartan, a significant advance in cardiovascular therapy. Todos ellos tienen como eje fisiopatológico la Retención de Sodio

8 Sistemas de control a largo plazo de la Presión Arterial
Control Renal - Sistema líquidos corporales - SRAA - Sistema neurovegetativo Otros - Sistema Kalicreína-Kinina - Sistema de Prostaglandinas

9 Bases Fisiopatológicas
PA= VMC (GC) x RP

10 “Compliance” o tono venoso
PA = GC x RP VDS x FC Relación Pared/Luz “Compliance” o tono venoso Volemia

11 Bases Fisiopatológicas
Existen una serie de mecanismos interrelacionados que involucran al riñón como principal regulador de estas variables hemodinámicas Alteraciones de la curva de natriuresis por presión Aumento de la reactividad vascular Aumento de reactividad de fibra muscular lisa frente a estímulos vasoconstrictores, en parte debido al cambio de contenido de sodio y calcio de la pared vascular Disbalance entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores Cambios estructurales de la pared vascular

12 Participación del daño crónico renal en la HTA
Pérdida de superficie filtrante “nefrones”, y aumento de la sensibilidad al Na y de la reactividad vascular Perdida de la masa renal por ERC Aumento de la aferencia simpática hacia el SNC Aumento de Aldosterona, ERO

13 Disminución del Número de Nefronas
BAJO PESO AL NACER BAJO PESO AL NACER Disminución del Número de Nefronas Reducción del área de filtración Esclerosis glomerular Adquirida Hipertensión glomerular sistémica BRENNER Y CHERTON, 1994.

14 Ingesta de Sal e HTA

15 Incremento de la sensibilidad al sodio con la edad.
Cambios en PA Media (mmHg) Normotensos Hipertensos Edad Weinberg M, et al Hyperten 1991, 18::67-71

16 Patients with Hypertension Patients with Hypertension
Número de Nefrones en Pacientes con Hipertensión Esencial 6.50 1,429,200 Volume of Glomeruli (x10-3 mm3) No. of Glomeruli 2.79 702,379 Patients with Hypertension Matched Controls Patients with Hypertension Matched Controls Keller et al, NEJM 348(2): , 2003

17 Curva normal de diuresis por presión en riñón aislado
Volumen Urinario (Veces de lo normal) Presión Arterial (mm de Hg) Fenómeno de presión natruiresis de Guyton y col.

18 Punto de Equilibrio Presión Arterial (mm de Hg)
Ingesta o diuresis (Veces de lo normal) Presión Arterial (mm de Hg) Nivel en el cual la Presión Arterial estará regulada

19 Dos Mecanismos para Poder Aumentar la Presión
Ingesta o diuresis (Veces de lo normal) Presión Arterial (mm de Hg) Correr curva a la derecha B. Aumentar ingesta de Na y agua

20 Curva Presión – Natriuresis en Hipertensos
Sal-Sensibles y Sal- Resistentes Ingesta o de Na o natriuresis (Veces de lo normal) Presión Arterial (mm Hg)

21 Mecanismos de Sal Sensibilidad

22 Efecto de la pérdida de masa renal en perros
que bebían Solución Fisiológica Langston et al Circ Reseach 12:508,1963

23 Hipertensión por sobrecarga de volumen
Primeras Semanas Volumen de Líquido Extracelular (litros) Volumen de Sangre (litros) Volumen Minuto Cardíaco (litros/min) Resistencia Periférica Total (mmHg/litros/min) Presión Arterial (mm Hg) Guyton, 1980 Días

24 Efecto de la Angiotensina II sobre la curva Presión - Natriuresis
Nivelesde Ag II en sangre (veces de lo normal) Ingesta o de Na o natriuresis (Veces de lo normal) Presión Arterial (mm de Hg)

25 Efecto de la Angiotensina II sobre la curva Presión - Natriuresis
Nivelesde Ag II en sangre (veces de lo normal) Ingesta o de Na o natriuresis (Veces de lo normal) diferentes ingestas de Na Producción de Ag II a Presión Arterial (mm Hg)

26 Los riñones están estratégicamente posicionados para ser tanto, participes centrales del origen, como el blanco del aumento de la actividad SNS The kidneys are strategically positioned to be both origin and target of increased sympathetic activation. Various forms of renal injury can stimulate afferent sensory nerve fiber signaling to central integrative structures in the brain (1). A large number of additional factors can further contribute to increased afferent signaling (2). Central integration of these afferent signals results in increased efferent sympathetic outflow to target organs, including the heart (3), the vasculature (4), the kidneys (5), and other organs with the consequences illustrated in the Figure. In addition to target organ damage, each of these effects can further aggravate the blood pressure elevations commonly seen in patients with CKD (6) and can contribute to the high morbidity and mortality from cardiovascular causes. Other than peripherally acting adrenoreceptor blocking agents (not shown), attractive therapeutic options include centrally acting sympatholytic agents that reduce (−) central sympathetic outflow (7) to the periphery, including the heart, vasculature, and kidneys. Selective renal denervation as can be achieved by catheter-based application of radiofrequency energy may have additional benefit in that it not only reduces efferent sympathetic drive to the kidneys but also interferes with afferent signaling (8), thereby potentially targeting a major mediator of renal injury–induced sympathetic activation. Schlaich M P Hypertension 2011;57:

27 Renal Denervation Attenuates the Sodium Retention and Hypertension Associated With Obesity
Dieta grasa en perros Denervación Renal Controles Inervados Kassab S et al Hypertension 25: ,1995

28 Renalasa Descripta en 2004 Producida principalmente por el riñón
Dinucleosido de Flavina y Adenina (FAD) Con actividad de MAO Secretada a la circulación Presente en miocardio y músculo Metabolizar a las Catecolaminas Está disminuida en la IRC Su disminución está asociada a HTA Daño en vasos, corazón

29 Renalasa Regulación de la Renalasa SNS Riñón Noradrenalina Renalasa
↑ PA ↑ Catocol Prorenalasa Renalasa

30 Hipertensión Vasculorrenal Representación Esquemática de los Modelos de Golblat
2 riñones 1 clip 1 riñón 1 clip

31 Hipertensión y el Riñón
Villano y Víctima Alteración del Funcionamiento Renal con/sin caída del FG y/o Enfermedad Renal Causas No Renales de Hipertensión Barotrauma y/o Liberación de Factores de Crecimiento, Citokinas y Agentes Proliferativos Retención Inapropiada de Volumen y Liberación de Sustancias Vasoactivas/Agentes Estimulantes del Transporte Respuesta Proliferativa Hipertensión Injuria Renal: Esclerosis, Fibrosis, Insuficiencia Renal

32 Son Necesarias Múltiples Drogas antiHTA para Llegar a Objetivo de PA en ERC
AASK1 PAM <92 Objetivo de PA (mmHg) UKPDS1 PAD <85 ABCD1 PAD <75 MDRD1 PAM <92 HOT1 PAD <80 Estudio Número promedio de agentes antihipertensivos usados para alcanzar el objetivo de PA IDNT2 PAS/PAD 135/85 1 2 3 4 Estudios (siglas en inglés) UKPDS – United Kingdom Prospective Diabetes Study ABCD – Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes MDRD – Modification of Diet in Renal Disease HOT – Hypertension Optimal Treatment AASK – African American Intervention Study of Kidney Disease IDNT – Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial PAD = Presión arterial diastólica; PAM= Presión arterial media PAS = Presión arterial sistolica 1. Bakris GL et al Lewis EJ et al. 2001 32

33 Pacientes con HTA Resistente en la ERC Sobrevida Renal y Cardiovascular
Control Pseudo resistencia Hipertensos Sostenidos Hipertensos Resistentes Prevalencia de HTA resistente en ERC :24% Entre Nefropatía diabéticas: 35% De Nicola L, et al . JACC 61: , 2013 33 33 33

34 Incidencia en Diálisis Crónica
Principales Etiogias Marinovich S y col, Registro Argentino de Diálisis Crónica Nefrología Argentina 2012

35 ¿Como se Evalúa el Compromiso Renal en HTA?
Electrocardiograma / Ecocardiograma Rx torax Hemograma Glucemia en ayunas Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos y HDL) Ácido Úrico en suero Compromiso o Daño Renal Función Renal: - Creatinina en suero - IFG estimado por fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), Cockcroft-Gault, o CKD-EPI Lesión Renal: - Examen orina (proteínas, hematíes) - Microalbuminuria (Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina aislada)

36 Clasificación en Estadios de la Enfermedad Renal Crónica
Complicaciones Estadio 1 Daño Renal y Función Renal Normal o ↑ Estadio 2 y Leve ↓ Función Renal Estadio 3 Moderada ↓ Estadio 4 Severa ↓ Función Renal Estadio 5 Falla Avanzada Estadio 3A 3B 45 90 60 30 15 GFR 130 Tratamiento Sustitutivo Años: ¿ ? Síndrome urémico National Kidney Foundation, 2002

37 Uso de Albuminuria para Estadificación de la ERC
11/03/06 05:05 PM Uso de Albuminuria para Estadificación de la ERC Ron T. Gansevoort and Paul E. de Jong J Am Soc Nephrol 20: 465–468, 2009

38 11/03/06 05:05 PM ERC: Estadios + Riesgo de Progresión y de Complicaciones ¿Quiénes deben ser seguidos por los Nefrólogos? KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD progression. Kidney Int Supplements 2013; 3:

39 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Kidney Int. Suppl 2: ,2012

40 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Recomendación de KDIGO para: estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo en ERC no en diálisis ESTRATEGIA GENERAL Individualizar para cada paciente la PA objetivo y las drogas, de acuerdo a: edad, magnitud de la ECV existente, otras comórbidas, riesgo de progresión, presencia o no de retinopatía (diabéticos) y tolerancia al tratamiento (No graduado) Indagar acerca de mareos, y controlar regularmente la hipotensión postural toda vez que se trate con drogas antihipertensivas a pacientes con ERC (No graduado) Kidney Int. Suppl 2: ,2012

41 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Recomendación de KDIGO para: estilo de vida y tratamiento farmacológico antihipertensivo en ERC no en diálisis MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA Estimule la modificación del estilo de vida en pacientes con ERCs para bajar la PA y mejorar el pronóstico cardiovascular a largo plazo Recomendamos lograr o mantener un peso saludable (IMC de 20-15) (1D) Recomendamos bajar la ingesta de sal < 90 mmol (Na: >2 g/d= 5 g/d de ClNa), a menos que esté contraindicado (1C) Recomendamos adherir a un programa de ejercicios adecuándolo a la salud cardiovascular y tolerancia, con un objetivo de 30 min 5 v/s (1D) Sugerimos limitar la ingesta de alcohol a no más de 2 medidas standard por día en el hombre y 1 medida en la mujer (2D) Kidney Int. Suppl 2: ,2012

42 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes no diabéticos con ERC no en diálisis Recomendamos en adultos con ERC y EUA < 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 140 mmHg de PAS o > 90 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente  140 PAS y 90 mmHg PAD (1B) Sugerimos en adultos con ERC y EUA de 30 a 300 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente  130 PAS y 80 mmHg PAD (2D) Sugerimos en adultos con ERC y EUA > 300 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente  130 PAS y 80 mmHg PAD (2C) Kidney Int. Suppl 2: ,2012

43 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes no diabéticos con ERC no en diálisis Sugerimos que un ARAII o IECA sean usados como tratamiento de primera línea en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA de 30 a 300 mg/24h (o equivalente), en quienes este indicado tratamiento con drogas antiHTA (2D) Recomendamos que un ARAII o IECA sean usados como tratamiento de primera línea en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA > 300 mg/24h (o equivalente), en quienes este indicado tratamiento con drogas antiHTA (1B) Kidney Int. Suppl 2: ,2012

44 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis 62(2):

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47 METAS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
En pacientes hipertensos con diabetes / nefropatías /enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular previo el objetivo del nivel de PA es: PAS entre y PAD entre 80 y 89 mmHg. Descender la PA a < 130 mmHg en pacientes “ vulnerables” tiene riesgo de eventos vasculares Pacientes Vulnerables: Lesiones carotídeas bilaterales y ACV previo Lesiones carotídeas e Infarto de miocardio Disfunción autonómica (síncope) Pacientes diabéticos de alto riesgo CLASE I A B C Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2012 47

48 Si!!!. Debemos individualizar el tratamiento de la hipertensión según características del paciente

49 Evidencias para tratarlas diferentes
Débiles

50 Evidencias para tratarlas iguales
Nulas

51 ¿Como Proceder? Tratamiento de la HTA en pacientes renales, ¿“a la carta”? El chef decide de acuerdo al comensal. “Fast food” no es aconsejable en estos casos Fundamento teórico-técnico adecuado Criterios personalizados, ajustados a la evaluación del caso Valoración de resultados con herramientas adecuadas (clínicos, laboratorio) El tensiómetro es solamente una de ellas

52 Valoración de la Presión Arterial
MAPA y Automonitoreo domiciliario de PA Presión de Pulso y VOP ¿Existe un límite inferior basado en evidencia para la reducción de la PA con el tratamiento? ¿Debe ser la reducción de la albuminuria un target para el tratamiento con agentes que modifican la PA? ¿Debe maximizarse la inhibición del SRAA en pacientes con ERC? ¿Deben los IECA o ARAII discontinuarse en los pacientes con ERC estadio 5, por la disminución de la función residual? Kidney Int. Suppl 2: ,2012

53 Muchas Gracias 53 53 53

54 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes diabéticos con ERC no en diálisis Recomendamos en adultos diabéticos con ERC y EUA < 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 140 mmHg de PAS o > 90 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente  140 PAS y 90 mmHg PAD (1B) Sugerimos en adultos con ERC y EUA > 30 mg/24hs (o equivalente) con PA de consultorio consistentemente > 130 mmHg de PAS o > 80 mmHg PAD, debe ser tratada con drogas antiHTA para mantener una PA que este consistentemente  130 PAS y 80 mmHg PAD (2D) Kidney Int. Suppl 2: ,2012

55 Guía de Práctica Clínica Para Manejo de la PA en la ERC. KDIGO 2012
Recomendación de KDIGO para: manejo de la PA pacientes diabéticos con ERC no en diálisis Sugerimos que un ARAII o IECA sean usados en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA de 30 a 300 mg/24h (o equivalente) (2D) Recomendamos que un ARAII o IECA sean usados en adultos no diabéticos con ERC no en diálisis y con EUA > 300 mg/24h (o equivalente) (1B) Kidney Int. Suppl 2: ,2012

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58 Infusión de Volumen Sanguineo en Perros con Bloqueo del SN
Volumen Minuto Cardíaco (ml/min) Volumen Urinario (ml/min) Presión Arterial (mm Hg) Dobbs y col