TUMORES DE MEDIASTINO Dr. E. Manuel Alvarado Arce Profesor Cátedra de Cirugía Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular Hospital México

Mediastino Espacio virtual con los siguientes límites anatómicos: Anterior: Cara posterior del esternón. Posterior: Cara anterior de los cuerpos vertebrales Lateral: Las pleuras mediastínicas Inferior: El diafragma Superior: Línea transversal que va desde la articulación del manubrio esternal al borde inferior de T4.

División anatómica Mediastino anterior: Parte más pequeña del mediastino, entre el esternón y el pericardio. Mediastino Medio: contiene al pericardio, el corazón y las raíces de los grandes vasos. Mediastino Posterior: posterior al pericardio fibroso y al diafragma, y anterior a los cuerpos vertebrales de las 8 vértebras dorsales inferiores. Mediastino Superior: superior a la línea horizontal que pasa desde el ángulo esternal hasta el borde inferior de la 4ta vértebra dorsal. Por ende, es inferior al orificio torácico superior.

Las lesiones tumorales que se localizan de acuerdo al compartimiento mediastinal son: Mediastino Anterior: Quistes del Timo y Timomas, Pleural, Paratiroides, T. Germinales, Linfoma y Tiroides Mediastino Medio: pericárdicos, broncogénicos, linfáticos, linfomas, feocromocitomas Mediastino Posterior: tumores gastroentéricos, sarcomas, neurogénicos, linfomas

Un poco de estadística… Frecuencia Sabiston y Scott encontraron un tumor primitivo del mediastino cada 3400 ingresos (John Hopkins Hospital). En 40 años Wychulis y colaboradores hallaron 1064 tumores de mediastino (Mayo Clinic)

Criterios Diagnósticos Generales Fiebre, anorexia, astenia, pérdida de peso, paraneoplásicos, osteoarticulares, anemia Vía respiratoria Disnea, tos, estridor y ocasionalmente hemoptisis, afonía, voz bitonal Vía digestiva Disfagia Vascular SVS (edema facial, cefalea, vértigo), SVI (edema de MI, ascitis, hepatomegalia, circulación colateral), angina inestable, hipotensión arterial, taquicardia Nerviosa Neuralgia, Síndrome de Hörner y trastornos sensitivos y/o motores Pleural Derrame pleural quiloso Pericárdica Derrame pericárdico y/o taponamiento cardiaco. 50% asintomáticos -hallazgo incidental.

Exámenes de laboratorio y gabinete iniciales Hemograma completo Grupo Rh Pruebas de coagulación Pruebas de función renal Radiografía PA y lateral de tórax TAC de tórax y abdomen superior con medio de contraste (cuando sea posible) Ultrasonido de abdomen Broncoscopia Pruebas de función respiratoria

Para tumores de mediastino antero superior y medio se puede agregar: Marcadores tumorales: DHL, unidad subBeta de gonadotropina coriónica y la alfa feto proteína Ultrasonido de cuello Gama de tiroides Pruebas de función tiroidea En caso de disfagia se puede solicitar un esofagograma.   La resonancia magnética puede ser de utilidad para tumores de mediastino posterior con compromiso vertebral La angiografía se utiliza cuando se sospecha que la lesión es de origen vascular. El ecocardiograma es de utilidad cuando existe compromiso pericárdico.

Tumores de Mediastino Tumores tímicos Linfomas Tumores neurógenos Tumores de células germinales

Tumores tímicos Timoma Carcinoma del timo Timolipoma

TIMOMA Neoplasia más común del mediastino anterior en adultos Más común en 40-60 años Mayoría asx 10 y 50 % de los sujetos sufre síntomas sugestivos de miastenia grave o muestra anticuerpos circulantes para el receptor de Ach Timectomía mejora sx de MG en un 25% de px Mejores resultados en personas con MG sin timoma Sd. Paraneplásicos 5%:aplasia de células rojas, hipogammaglobulinemia, LES, Cushing o SIADH. BAAF: sensibilidad de 87% y especificad de 95%

TIMOMA Timoma vs Linfoma: Citoqueratina = TC: En la mayor parte de los linfomas se presenta linfadenopatía intensa y los timomas casi siempre se observan como masas encapsuladas solitarias. Estadificación: Sistema Masaoka. Se basa en la presencia o ausencia de invasión macroscópica o microscópica de la cápsula, del mismo modo que en las estructuras adyacentes, así como la existencia o inexistencia de metástasis

TIMOMA Histología: mezcla de células epiteliales y linfocitos maduros. Incluso los tumores invasivos pueden carecer de carcterísticas malignas a la histología por lo que se les llama timomas invasivos y no malignos. Los tumores del timo con rasgos citológicos malignos se clasifican en forma independiente y se denominan “carcinomas del timo”. Tx: recección quirúrgica completa Se ha demostrado que los timomas en fase avanzada responden a la quimioterapia con platino y corticoesteroides

Descripcion de la imagen Gran masa anterior con calcificación evidente en su periferia. Descripcion del caso Paciente de 53 años al que se practicó una esternotomía media y resección de una masa mediastínica. El diagnóstico anatomo-patológico fue de timoma

Carcinoma del Timo Aspecto maligno inequívoco a nivel microscópico. Bajo grado: características bien diferenciadas de células escamosas, mucoepidemoides o basaloides. Alto Grado: propiedades linfoepiteliales, de células neuroendocrinas pequeñas, sarcomatoides, células claras, así como los indiferenciados o anaplásticos. Resección total puede ser curativa, pero la mayoría Recurren

Timolipoma Benignos, raros, pueden alcanzar gran tamaño. Masas plegables de tejido blando que no invaden estructuras adyacentes con cápsula bien definida Resección si son grandes

LINFOMAS PRIMARIOS DEL MEDIASTINO • Linfoma difuso de células grandes B primario del mediastino (linfoma “tímico”). • Linfoma linfoblástico B/T. • Linfoma anaplásico de células grandes Ki-1+ (Hodgkin like). • Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular.

Linfoma Lesión maligna más común en el mediastino 50% de enfermos LH o LNH, el mediastino es el sitio primario. El compartimiento anterior se afecta con mayor frecuencia y algunas veces existe afección del compartimiento medio y los ganglios del hilio pulmonar. Es raro que el compartimiento posterior esté dañado. La quimioterapia o radioterapia permiten la curación hasta en 90% de los individuos con enfermedad de Hodgkin en fase temprana y hasta en 60% en fases más avanzadas

Linfoma Como tumor mediastínico primario: 25% del total de los tumores mediastínicos Forma primaria y única de presentación supone el 5-6% de los linfomas no hogkinianos y hasta el 60% de la enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular. Durante la evolución de los linfomas el mediastino se afecta con frecuencia

Linfoma Síntomas: Generales: fiebre, sudoración nocturna, prurito, pérdida de peso, astenia Específicos: dolor pleurítico, tos irritativa, disfagia, disnea Complejos: compresión medular, síndrome de vena cava superior, síndrome de Hosten (dolor de hombro con el consumo de alcohol que se relaciona con la esclerosis nodular)

Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular Linfoma primario mediastínico más frecuente Una de las neoplasias más frecuentes del adulto joven. Dos picos de incidencia: entre 2ª y 4ª década, y otro 50-55 años. Diagnóstico: Bx con cel Reed-Sternberg (deriva con alta probabilidad de la degeneración neoplásica monoclonal de linfocitos B activados).

Enfermedad de Hodgkin tipo Esclerosis Nodular grado I o clásico (85-90% de los casos) grado II o sincitial (peor pronóstico ) no es frecuente la infiltración de estructuras extraganglionares o la presencia de derrames. Tx: radioterapia “en manto” combinado con quimioterapia del tipo ABVD, eliminando de la práctica habitual la laparotomía de estadificación.

Rx de tórax de niña de 12 años que demuestra extenso compromiso mediastínico.

No se observa presencia de nódulos o adenopatias mediastinales. Observamos lesiones opacas (Flechas blancas y negras), densidad homogénea, ubicadas en los campos medio y basal, derecho e izquierdo pulmonar, de bordes no bien definidos, redondeadas, entre unos 3 cm. y de 2 cm. aproximadamente, evidentemente de aspecto neoplasico, no primario pulmonar.  No se observa presencia de nódulos o adenopatias mediastinales.

Tumores neurógenos tumores de la vaina nerviosa (predominio en adultos) Neurilemomas Neurofibromas Neurosarcoma tumores de los células ganglionares (niños y jóvenes) Ganglioneuromas Ganglioneuroblastomas Neuroblastomas Tumores paraganglionares quimiodectomas feocromocitomas

Tumores neurógenos tumores de la vaina nerviosa (predominio en adultos) Neurilemomas Neurofibromas Neurosarcoma tumores de los células ganglionares (niños y jóvenes) Ganglioneuromas Ganglioneuroblastomas Neuroblastomas Tumores paraganglionares quimiodectomas feocromocitomas

Tumores de la vaina nerviosa 20% de los tumores mediastínicos Más de 95% de ellos corresponde a neurilemomas o neurofibromas benignos. Los neurosarcomas malignos son mucho menos comunes.

Neurilemoma Derivado de las células de Schwann de los nervios intercostales (“Schwannomas”) Duros, cápsula bien definida y benignos Se recomienda la resección de todos los tumores de vaina nerviosa --tracotomía abierta o CTAV.

Neurofibroma Componentes de la vaina nerviosa y de las células neurales Mal pronóstico (crecimiento rápido e invasión local agresiva a lo largo de los segmentos nerviosos) 40% con fibromas padece neurofibromatosis generalizada ( Enfermedad de von Recklinghausen). 70% son benignos.

Neurofibroma Degeneración maligna en neurofibrosarcoma en 25 a 30% (F.R: edad avanzada, enfermedad de von Recklinghausen y radioterapia). Tratamiento: resección quirúrgica completa Sobrevida a 5 años es de 53%, con neurofibromatosis o tumores grandes (> 5 cm) 16%

Tumores neurógenos tumores de la vaina nerviosa (predominio en adultos) Neurilemomas Neurofibromas Neurosarcoma tumores de los células ganglionares (niños y jóvenes) Ganglioneuromas Ganglioneuroblastomas Neuroblastomas Tumores paraganglionares quimiodectomas feocromocitomas

Tumores de células ganglionares Predominio en niños y jóvenes 2/3 partes malignos A partir de la cadena simpática o la médula suprarrenal. Ganglioneuromas Ganglioneuroblastomas neuroblastomas

Ganglioneuroma Tumores benignos bien diferenciados (células ganglionares bien diferenciadas sobre un fondo de células de Schwann) adultos jóvenes astxs, o con diarrea secundaria a secreción de PIV. Muy propensos a extenderse hacia el canal vertebral, pero se mantienen bien encapsulados Tratamiento: resección completa es curativa y existe riesgo bajo de recurrencia local.

Ganglioneuroblastoma células ganglionares benignas y neuroblastos malignos mayor frecuencia en lactantes y niños menores de 3 años encapsulados patrón nodular -- incidencia elevada de metástasis patrón difuso-- metástasis en raras ocasiones. Tratamiento: resección completa sobrevida a 5 años: 80%.

Neuroblastoma Lesiones de gran malignidad. Anormalidad maligna sólida extracraneal más común en niños y la intratorácica más frecuente durante la niñez. 90% en primeros 10 años. Más del 50% en menores de 2 años 14% de todos los neuroblastomas tiene su origen en el tórax Extensión hacia el canal vertebral e invasión ósea. Posible resección, por su menor invasión hacia órganos adyacentes.

Tumores neurógenos tumores de la vaina nerviosa (predominio en adultos) Neurilemomas Neurofibromas Neurosarcoma tumores de los células ganglionares (niños y jóvenes) Ganglioneuromas Ganglioneuroblastomas Neuroblastomas Tumores paraganglionares quimiodectomas feocromocitomas

Quimiodectomas Tumores raros generalmente alrededor del cayado aórtico, nervios vagos o nervios simpáticos aórticos. En pocas ocasiones secretan catecolaminas malignos hasta en 30% de los casos.

Feocromocitomas Los fecromocitomas intratorácicos son una de las neoplasias más raras y cerca del 10% de ellos es maligno ubicación torácica más frecuente: surco costovertebral diagnóstico se confirma cuantificación de niveles elevados de catecolaminas y sus metabolitos en orina. posible localización mediante TC cuidado preoperatorio: bloqueadores adrenérgicos alfa y beta para prevenir hipertensión maligna y arritmias durante la operación.

TAC: masa gavabertebral izquierda que aumenta la amplitud del foramen de conjugación del cuerpo vertebral adyacente ,erosión osea del cuerpo vertebral y del pediculo. Feocromocitoma Extr-adrenal.

Tumores primarios de células germinales del mediastino Teratoma Seminomatoso Seminoma No seminotamoso carcinomas de células embrionarias Coriocarcinomas tumores del seno endodérmico formas mixtas

Tumores primarios de células germinales del mediastino Grupo heterogéneo de neoplasias benignas y malignas que al parecer proceden de células germinales primitivas totipotenciales “alojadas por error” en el mediastino durante el desarrollo embrionario Menos del 1% de todos los cánceres del mediastino Sin embargo son la enfermedad maligna más común en varones jóvenes de 15 a 35 años. Por lo general en mediastino anterior Importante excluir primario a nivel de las gónadas.

Tumores primarios de células germinales del mediastino 1/3: tipo seminomatoso 2/3: no seminomatosos o teratomas La biopsia mediante AAF: Seminomas: niveles normales de hGC y AFP. Tumores no seminomatosos: niveles incrementados de hGC y AFP La técnica diagnóstica quirúrgica más frecuente es la mediastinotomía anterior (procedimiento de Chamberlain) o una toracoscopía

Tumores primarios de células germinales del mediastino Teratoma Seminomatoso Seminoma No seminotamoso carcinomas de células embrionarias Coriocarcinomas tumores del seno endodérmico formas mixtas

Teratoma Tipo más común de tumores de células germinales del mediastino 60 a 70% de los cánceres de células germinales en esta localización quísticos, multiloculados y encapsulados

Teratoma Compartimiento anterior Dos o tres capas de tejido embrionario y pueden incluir dientes, piel, cabello (ectodermo), cartílago y hueso (mesodermo) o tejido bronquial, intestinal o pancreático (endodermo). Tx: resección quirúrgica, pronóstico excelente. En pocas ocasiones los teratomas pueden contener un foco de carcinoma; estos teratomas malignos (o teratocarcinomas) son agresivos a nivel local, pronóstico malo.

Tumores primarios de células germinales del mediastino Teratoma Seminomatoso Seminoma No seminotamoso carcinomas de células embrionarias Coriocarcinomas tumores del seno endodérmico formas mixtas

Seminoma Enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico y síntomas de compresión local El tratamiento en fases avanzadas: cisplatino, bleomisina y etopósido o vinblastina. Puede estar indicada la ablación quirúrgica de masas residuales tras la quimioterapia.

Tumores primarios de células germinales del mediastino Teratoma Seminomatoso Seminoma No seminotamoso carcinomas de células embrionarias Coriocarcinomas tumores del seno endodérmico formas mixtas

Tumores no seminomatosos de células germinales Malformaciones voluminosas e irregulares ubicadas en el mediastino anterior con necrosis, hemorragia o formación de quistes. Metástasis hacía ganglios linfáticos regionales, pleura y pulmones ↑DHL, AFP y hGC Tx: quimioterapia resección quirúrgica de masas residuales,

Carcinoma embrionario

Sesión Clínica de Cirugía de Tórax Dr. Alvarado Arce Natalia Abarca Alvarado Maria Julia Alfaro Alfaro Jorge Asdrúbal Alfaro Chavarría Ligia Elena Alpízar Castro Setiembre 2007

Historia Clínica Ficha de identificación Nombre del paciente: S.F.A Grupo étnico: Morena Edad: 32 años Sexo: Femenino Estado civil: casada Religión: Católica Ocupación: Ama de casa Hijos: 2 Diestra Domicilio: Alajuela Fuente de información Directa Veracidad Confiable

AHF - DM(+): abuelos paternos y maternos HTA: tía - Niega otros como cáncer, linfoma, patología de tiroides, epilepsia y demás. APnP - Tabaquismo: (-) - Etilismo: (-) - Drogadicción: (-) - Alergias: (+) Placil y Gravol - Transfusiones: (-) - Hábitos nutricionales: Dieta Corriente - Viajes recientes: No - Actividad Física: Sedentaria hace 3 meses por las molestias del internamiento. - Escolaridad: Sexto Grado de Escuela Primaria.

- FUR a mitad de julio de este año - Planifica con Norgylen AGO - G2P2A0C0 - FUR a mitad de julio de este año - Planifica con Norgylen - Niega ETS - Papilomatosis hace más de 10 años PAP del año pasado reportado como normal. APP Médicos Linfoma Hodgkin Esclerosis Nodular: hace 10 años. Fue tratado con quimioterapia y radioterapia. Cursó con compromiso de la región cervical izquierda, el mediastino y ganglios paraaórticos. Quirúrgicos y traumáticos: niega

Padecimiento Actual La paciente consulta porque nota que hace un mes amanece con la cara abotagada, incluso se le cierran los ojos, también refiere sensación de asfixia (disnea) intermitente. Niega edema en miembros superiores, sensación de cuerpo extraño en garganta y masas en cuello.

Examen Físico (post cx) FC: 88lpm PA: 110/70 mmHg Pulso con ritmo e intensidad regular Temperatura: 36.2ºC FR: 20 rpm

Gabinete TAC: muestra una condensación de parénquima pulmonar, pérdida volumétrica que afecta el segmento central del lóbulo superior derecho en continuidad con mediastino superior al cual también impresiona infiltrar. ECO: muestra derrame pericárdico moderado. Broncoscopía: compresión externa desde centro a posterior desde carina a bronquio pulmonar derecho. Radiografía de tórax: muestra una imagen de hoja, ¿masa? Translúcida.

Sesión De Tórax, Radiología y Neumología 7/8/7 Se establece la posibilidad de nueva neoplasia, ya que rara vez el Linfoma de Hodgkin recidiva tan tardíamente. Debido al compromiso pulmonar se sugiere estudiar efecto obstructivo Pruebas de Función Tiroidea 13/8/7 Diagnóstico: hipotiroidismo Primario Subclínico por el antecedente de radioterapia. Se le inicia tratamiento a la paciente. TSH = 17.99 mg/dL (aumentada) T4 = 1.22 mg/dL (normal)

Impresión Diagnóstica - Recaída de Enfermedad de Hodgkin Síndrome de Vena Cava Superior 17/8/7 Nota Operatoria Se toma biopsia de mediastino. Hallazgos: masa en pared anterior de aspecto neoplásico, blanquecina, duroelástica con sangrado moderado, no se abren pleuras.

Patología Macroscópica Biopsia 0724330 Dr. Armando Meneses Madriz Dos fragmentos irregulares de tejido color blanquecino de consistencia duroelástica. El mayor de 1.5 x 1 x 0.8 cm.

Histología Muestra de mediastino que presenta parénquima dividido en nódulos rodeados por bandas gruesas de fibrosis. Dentro de los nódulos hay variable cantidad de células lacunares acompañadas de células de Reed-Sternberg, abundantes linfocitos y ocasionales eosinófilos. Los linfocitos acompañantes son predominantemente T

Imnunohistoquímica Las células lacunares y de Reed Sternberg tienen inmunofluorescencia CD30+ / CD15+ / EMA+ / Fascina+ CD3- /CD20- / ALC- / ALK-/ EBV- Diagnóstico Linfoma de Hodgkin variedad Esclerosis Nodular

MUCHAS GRACIAS A TODOS!