PROCESOS INFECCIOSOS DE LA PLEURA Y EL PULMON Universidad de Costa Rica. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina. PROCESOS INFECCIOSOS DE LA PLEURA Y EL PULMON DR. EDWIN MANUEL ALVARADO ARCE Profesor del Dpto. Cirugia UCR Hospital Mexico Catedratico Departamento de Cirugia UCIMED.

Adicionalmente a la broncoaspiración, las bacterias pueden llegar al pulmón a través del diafragma o del torrente sanguíneo. Las anormalidades anatómicas del pulmón y las enfermedades asociadas a necrosis del tejido y a estasis predisponen a la infección y a la formación de abscesos. Broncoaspiración de contenido orofaringeo Enfermedad micótica Bronquiectasias Cáncer de pulmón Embolia séptica; muchas veces proveniente de una tromboflebitis pélvica Propagación de un absceso subfrénico Caverna producida por infarto pulmonar Empiema Paradójicamente, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica parece no incrementar el riesgo.

Causas de Absceso pulmonar 1. Neumonía necrotizante aeróbica, anaeróbica 2. Aspiración 3. Obstrucción bronquial 4. Complicación de sepsis sistémica 5. Complicación de trauma pulmonar 6. Por extensión directa (hepática-subfrénica)

Síntomas Fátiga Sudoración noctuna Fiebre Escalofrios Disnea Una historia clínica que sugiera broncoaspiración puede ser muy útil. Fátiga Sudoración noctuna Fiebre Escalofrios Disnea Dolor en el tórax Pérdida de peso Esputo purulento Tos Hemoptisis

Absceso pulmonar: Factores que empeoran el pronóstico* Caverna de gran tamaño (>6 cm) Síntomas prolongados (>8 semanas) Neumonía necrotizante (múltiples abscesos pequeños) Edad avanzada Compromiso inmunológico Obstrucción bronquial (absceso secundario) Absceso debido a bacterias aerobias *Tomado de Hagan JL. Hardy JD: Lung abscess revisited: a survey of 184 cases Ann Surg 197: 755. 1983. Reproducido con autorización

Diagnóstico diferencial del Absceso pulmonar por medio de Radiografía de tórax en posición de pie* Tuberculosis cavitaria Carcinomas formadores de cavernas Enfermedad micótica Enfermedad granulomatosa no tuberculosa Quistes o bulas pulmonares infectadas Propagación de un proceso subfrénico Caverna por infarto pulmonar Neumonía necrotizante Embolia séptica Empiema *Adaptado de Hagan JL. Hardy JD: Lung abscess revisited: a survey of 184 cases. Ann Surg 197: 755. 1983. Reproducido con autorización

Broncoscopia fibroóptica Debe considerarse la bron-coscopia fibroóptica en pa-cientes que presentan tem-raturas menores de 37.7 grados C, recuentos de leucocitos menores de 11000 y síntomas sistémicos mínimos, y que no presentan predisposición a la broncoaspiración. Estudios bacteriológicos Estos pueden ayudar a determinar los microorganismos sausales en el paciente con absceso pulmonar. Sin embargo, le recolección de muestras y la selección del medio de transporte sigue siendo un problema. Los cultivos san-guíneos brindan re-sultados válidos. ...pero rara vez permiten documen-tar una infección por anaerobios.

Diagnóstico LABORATORIO: Anemia Cultivos de esputo Electroforesis del plasma Cloruros en suero/ sodio Determinación sérica de α 1 Antitripsisna BRONCOSCOPIA Y BRONCOGRAFIA

TUBERCULOSIS Síntomas de resfrío fuerte con tos Si la tos es productiva puede haber hemoptisis Sudoración nocturna Fiebre Dolor torácico Pérdida de peso

TUBERCULOSIS Transmisión es persona a persona Factores Importantes: Número de bacilos viables en esputo Aerolización de las gotas por la tos, o conversación Susceptibilidad del huésped Tiempo de exposición al aire contaminado

TUBERCULOSIS PRIMARIA La primera lesión es parenquimatosa, que se calcifica al sanar formando la Lesión de Ghon En ocasiones se acompaña de ganglios hiliares calcificados llamados Complejo de Ranke

TUBERCULOSIS SECUNDARIA Generalmente es un infiltrado apical posterior Paciente puede estar asintomático o con síntomas inespecíficos Rx podría mostrar: infiltrado, caverna o fibrosis

SINDROMES TUBERCULOSOS Pleuresia: un foco sub-pleural se rompe ala cavidad Neumonía caseosa: producida por una diseminación parenquimatosa lobar Colapso: lumen bronquial comprimido por linfadenomegalia Diseminación endobronqueal: ruptura del foco Tb hacia la luz del bronquio Diseminación hematológica: ruptura del foco Tb hacia la luz del vaso

TUBERCULINA (MANTOUX) Inyección intracutánea de PPD Se coloca 5 U.T de derivado proteico purificado (PPD), se mide induración a las 48-72 horas: 0-4 mm: negativo 5-9 mm: sugestivo 10 - + mm: positivo

PPD: falsos negativos Paciente con infección y prueba negativa: Sarampión - SIDA Enf. Hodgkin - Sarcoidosis Uremia - Algunas drogas Enf. Coronaria debilitante CAUSA: supresión de la respuesta inmune tipo IV y alteración de los linfocitos T

TUBERCULOSIS INDICACIONES QUIRÚRGICAS: Falla de tratamiento médico (resistencia) Dificultar de seguir el tratamiento médico Sospecha de o convivencia con cáncer Hemoptisis severa Extrapulmolmonar (empiema/espinal Bronquiestenosis Fístula broncopleural

ASPERGILOSIS El Aspergillus es un hongo saprófito, de distribución amplia, del que existen unas 200 especies, pero el más patógeno es el A. fumigatus, el cual crece en temperaturas altas y desechos orgánicos. Los filamentos producen esporas que son acarreados por el viento

ASPERGILOSIS Existen 3 síndromes clínicos: Bronquitis aspergilosa (manifestación de hipersensibilidad) Micetoma crónico (aspergiloma - bola de hongos) Aspergilosis invasiva (infección oportunista)

ASPERGILOSIS Aunque existen unas 1000 especies de hongos, sólo pocas causan enfermedad en humanos La mayoría simulan tuberculosis o carcinoma pulmonar

ASPERGILOMA Se presenta sobre otra enfermedad crónica pulmonar como : Tuberculosis Histoplasmosis Sarcoidosis Bronquiectasias Quiste broncogénico Absceso pulmonar Carcinoma cavitario

ASPERGILOMA En pacientes con pobre reserva ventilatoria se ha recomendado la cavernostomia, aunque algunos autores utilizan la irrigación directa broncoscópica con yoduro o agentes antifímicos

ASPERGILOMA Si el paciente tolera la resección, sea esta la cuna, la lobectomía o la pneumonectomía, ésta es preferida. La mortalidad varía de 5-10% en los casos simples y es mayor del 30% en los cuadros complejos (Clínica Mayo 1986)

BRONQUIECTASIAS Congénitas: Síndrome de Kartagener Deficiencia de IgA Deficiencia de α 1 Antitripsisna Fibrosis Quística Tracción

BRONQUIECTASIAS Secundarias a obstrucción bronquial: Tumor Cuerpo extraño Compresión extrínseca bronquioestenosis Sin obstrucción bronquial: -Tuberculosis congénitas

Infección pulmonar recurrente Infección metastásica hemoptisis BRONQUIECTASIAS Complicaciones: Infección pulmonar recurrente Infección metastásica hemoptisis

FIBROSIS QUÍSTICA Alteraciones del aparato digestivo Ileo meconial Diarrea crónica Prolapso rectal Mala absorción: vitaminas K,A,D,E Hipoproteinemia Cirrosis biliar Insuficiencia pancreática

Alteraciones del aparato genitourinario: Desarrollo sexual retrasado FIBROSIS QUÍSTICA Alteraciones del aparato genitourinario: Desarrollo sexual retrasado Hernia inguinal Hidrocele

Pérdida de sal por sudor GLÁNDULAS SUDORÍPARAS FIBROSIS QUÍSTICA Pérdida de sal por sudor GLÁNDULAS SUDORÍPARAS

FIBROSIS QUÍSTICA: DIAGNÓSTICO Prueba de sudor Cuantificación de la actividad de tripsina y Quimiotripsina en heces Grasa en heces Tripsinógeno inmunoreactivo en suero Hemoglobina glicosilada Rx de tórax Prueba de función pulmonar Micro: S. auerus o P. aeruginosa