Enfermedades Hepáticas Crónicas en adultos Dr. Francisco Javier Hevia Urrutia

Enfermedades hepáticas mas frecuentes Hepatopatia alcohólica Hepatopatia alcohólica Esteato hepatitis metabólica Esteato hepatitis metabólica Hepatitis Virales Hepatitis Virales Enf. Autoinmune Enf. Autoinmune Cirrosis Biliar Primaria Cirrosis Biliar Primaria Colangitis Esclerosante Primaria Colangitis Esclerosante Primaria Síndrome de Traslape Síndrome de Traslape Enfermedad de Wilson Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Hemocromatosis

Hepatopatia alcoholica Enf. Hepática crónica mas frecuente ? Enf. Hepática crónica mas frecuente ? Hepatitis alcohólica severa Hepatitis alcohólica severa tx – esteroides (medrol) tx – esteroides (medrol) - pentoxifilina ( Trental) - pentoxifilina ( Trental) Tratamiento es prevención-educación Tratamiento es prevención-educación

Patrones de ingesta Cantidad y tiempo→ cirrosis Cantidad y tiempo→ cirrosis 1974: cálculo del consumo por hora/día 1974: cálculo del consumo por hora/día 2001: cirrosis con 100 kg OH 2001: cirrosis con 100 kg OH 30 gr/día= 2-3 tragos 30 gr/día= 2-3 tragos consumir con comida= menos ………daño consumir con comida= menos ………daño

Función hepática e ingesta de OH Función hepática Ingesta diaria mg/OH/kgpeso/hr Años de abuso normal907.7 hígado graso esteatohepatitis h. crónica cirrosis

Costa Rica lts/capita/año -cerveza, guaro,vino -55% alcoholicos inicia antes de 15 años - duplicado fermentadas

Unidad de Hepatología Hospital San Juan de Dios (1983) TipoMetabViralAuto-InmunDesconAlcoholDeposito %217.8%312.7%412.2%511.3%69.4%

Prevalencia de vida de consumo de drogas Costa Rica

Costa Rica La mejoría en OH se debe a: La mejoría en OH se debe a: 1. Políticas de prevención edad de inicio más tarde edad de inicio más tarde 1990 < 12 años 15% 1990 < 12 años 15% % % 2. Cambio por fermentados 3. Alcohólicos anónimos

Costa Rica Fuentes: Revista Su Salud y Periódico La Nación

Fuentes: La Teja

Limitaciones de la investigación Paciente no reporta lo que toma Paciente no reporta lo que toma 1 trago estándar= 10gr 1 trago estándar= 10gr Diferencia de países en trago estándar Diferencia de países en trago estándar Reino Unido 8 grs alcohol Reino Unido 8 grs alcohol USA 14 grs USA 14 grs Japón 20 grs Japón 20 grs

AÑOS TASA POR 100,000 HABITANTES 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9 a EDAD AJUSTADA DE MUERTES POR CIRROSIS POR GENERO USA REVISION DE CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES AMBOS SEXOS HOMBRES MUJERES

Conclusiones Lesiones hepáticas por OH han ↓ en algunos países en los últimos 30 años Lesiones hepáticas por OH han ↓ en algunos países en los últimos 30 años Factores: Factores: - más consumo de fermentados - más consumo de fermentados - campañas publicitarias - campañas publicitarias - grupos interdisciplinarios - grupos interdisciplinarios - grupos A A, centros de atención - grupos A A, centros de atención - restricciones estatales - restricciones estatales El consumo de OH en general ha  (fermentados) El consumo de OH en general ha  (fermentados)

Esteatohepatitis metabólica

Historia 1950 Cirrosis observada en diabéticos 1950 Cirrosis observada en diabéticos 1970 Bypass Jejuno-ileal –como Hep OH 1970 Bypass Jejuno-ileal –como Hep OH 1980 Termino “esteatohepatitis” Ludwig 1980 Termino “esteatohepatitis” Ludwig NASH NASH 1998 Primera conferencia INH 1998 Primera conferencia INH 2002 AASLD 1ª sesión especial 2002 AASLD 1ª sesión especial 2004 Primer libro 2004 Primer libro

TERMINOS NAFLD: enf. hepática grasa no alcohólica NAFLD: enf. hepática grasa no alcohólica NASH: esteatohepatitis no alcohólica NASH: esteatohepatitis no alcohólica CategoríaPatologíaCorrelación Tipo I Esteatosis No progresa II II E + inf lob Prob no pr III IIIE+i.l.+degProgresa IV IV E+i.l.+d+MB+fib rosis Progresa

Prevalencia PoblaciónNAFLDNASH PFH anorm 28% Bx hepática 15-39%1-32% Autopsia16-24% % U/S16-23% TAC9.7%

Prevalencia Población general Población general NAFLD 20% NAFLD 20% NASH 2-3% NASH 2-3% Son las enfermedades hepáticas mas comunes en los Estados Unidos

Conclusiones Enfermedad nueva y seria Enfermedad nueva y seria Obesidad y consecuencias mal común Obesidad y consecuencias mal común Casos de peso normal, antec DM Casos de peso normal, antec DM Diagnostico: hx,U/S,lab,bx?. Diagnostico: hx,U/S,lab,bx?. Tratamiento: como DM+ sensib. Insul(metformina/tioglitazonas)+vit E+Sylimarin? Tratamiento: como DM+ sensib. Insul(metformina/tioglitazonas)+vit E+Sylimarin?

Hepatitis Virales ABCDEG VirusARNADNARNARNARNARN P.I.30(15-50)80(28-160)50(14-160)Varia40(15-45) Trans F-Osiposiblenonosino Sexsisirarosino SangrRarosisisinosi I.cronnosisisino

Hepatitis virales por viriasis sistémicas 1. Virus Herpes simple 2. Virus Varicela Zoster 3. Virus Epstein-Barr 4. Virus Citomegalovirus 5. Sarampion 6. Rubeola 7. Enterovirus 8. Adenovirus

Hepatitis B-epidemiologia Prevalencia Prevalencia Baja: 0.1-2% Baja: 0.1-2% Mediana: 3-5% Mediana: 3-5% Alta:+ 6% Alta:+ 6% Costa Rica: HSJD Banco Sangre Costa Rica: HSJD Banco Sangre HBsAg:0.8% % HBsAg:0.8% % San Isidro P-Z % San Isidro P-Z %

Hepatitis B cronica A quienes tratar? A quienes tratar? + de 6 meses + de 6 meses Antigeno e+ o é- Antigeno e+ o é- Carga viral mayor de 10 4 – 10 5 Carga viral mayor de 10 4 – 10 5

Medicamentos aprobados por FDA 1. INTERFERON- Pegylado alfa 2 a 2. INTERFERON alfa 2b 3. LAMIVUDINA 4. ADEFOVIR DIPIVOXIL 5. ENTECABIR

Hepatitis C Varios genotipos, 1a y 1b 70% USA Varios genotipos, 1a y 1b 70% USA Efecto citopático directo Efecto citopático directo Alteraciones inmunologicas: Alteraciones inmunologicas: crioglobulinemia, vasculitis, glomeru- crioglobulinemia, vasculitis, glomeru- lonefritis, artritis, tiroiditis. lonefritis, artritis, tiroiditis.

Hepatitis C Como hacer el diagnostico ? Como hacer el diagnostico ? ALT ALT anti- HVC anti- HVC Carga viral PCR y genotipo Carga viral PCR y genotipo

Serología HVC (ELISA 3) Positiva Segunda muestra PositivasNegativas > 2.0Cut off Carga viral Inmunoblot 3 Indeterminado Negativo Repetir en 6 meses Positivo Se reporta negativo Carga viral Se reporta negativo

Hepatitis C tratamiento Interferon Pegylado + Rivabirina Interferon Pegylado + Rivabirina Efectividad del tx 40-80% Efectividad del tx 40-80% 6 meses-1 año 6 meses-1 año Importante seguir un protocolo Importante seguir un protocolo

Hepatitis Delta (HVD) núcleo RNA envuelto por HBsAg núcleo RNA envuelto por HBsAg HVD IgM e IgG HVD IgM e IgG Entidades clínicas: Entidades clínicas: 1. Coinfección aguda 2. Súper infección aguda 3. Infección crónica

Hepatitis E Sudeste asiatico e India problema de salud publica Sudeste asiatico e India problema de salud publica Mortalidad 0.4-4% Mortalidad 0.4-4% Enf.Fulminante en embarazadas 20-30% Enf.Fulminante en embarazadas 20-30% Brotes de hepatitis A y E simultanea Brotes de hepatitis A y E simultanea India: 92% de las hepatitis endemicas India: 92% de las hepatitis endemicas 23% de todas las hepatitis 23% de todas las hepatitis

Hepatitis E Latinoamerica: Peru: Peru: IgG VHE 15%, IgM VHE 7.6% IgG VHE 15%, IgM VHE 7.6% Chile: Donadores Bco Sangre 8 %. Chile: Donadores Bco Sangre 8 %. Brasil: 4.9% Brasil: 4.9% Europa: 0.4% Europa: 0.4% Hong Kong 16 % Hong Kong 16 %

Hepatitis E-Prevalencia Costa Rica GruposPersonasPositivos% Trab. salud 9400 Donadores Ictericos ABC neg Embaraz Area end total

Hepatitis G (HGV) Primo lejano del virus C, descrito 1996 Primo lejano del virus C, descrito 1996 HGV/GBV-C (cirujano G.Barker 1966 con hepatitis No-A No-B ) HGV/GBV-C (cirujano G.Barker 1966 con hepatitis No-A No-B ) Trasmision por transfusiones, vertical, sexual Trasmision por transfusiones, vertical, sexual Hemofilico y hemodializados mas expuestos Hemofilico y hemodializados mas expuestos 3/1000 hepatitis virales son G 3/1000 hepatitis virales son G Enfermedad corta y de mediana intensidad Enfermedad corta y de mediana intensidad Dx por pruba de DNA no disponible, Ac presente cuando ya no hay enfermedad Dx por pruba de DNA no disponible, Ac presente cuando ya no hay enfermedad

Cirrosis Autoinmune Sintomas clinicos Sintomas clinicos AST elevadas AST elevadas ANA,A.musc.liso,L-Kmicrosmal Ac,  IgG ANA,A.musc.liso,L-Kmicrosmal Ac,  IgG ♀ a ♀ a 30% clinica agudo=hepat viral 30% clinica agudo=hepat viral Tx esteroides con o sin Azathioprina Tx esteroides con o sin Azathioprina 80 % vivos a los 5 años de tx 80 % vivos a los 5 años de tx

Colangitis esclerosante primaria (CEP) Inflamacion obliterante cronica de v.biliares intra y extrahepaticas Inflamacion obliterante cronica de v.biliares intra y extrahepaticas Autoinmune Autoinmune ♂ 2:1 ♀, edad media,1-4/ personas ♂ 2:1 ♀, edad media,1-4/ personas 80% relacion enf.inflam intestinal 80% relacion enf.inflam intestinal Lab:  FA,GGTP;  SGT;  BD al final Lab:  FA,GGTP;  SGT;  BD al final Dx: CPRE, Bx: E: I (tela de cebolla) Dx: CPRE, Bx: E: I (tela de cebolla) Sobrevida de 12 años post dx Sobrevida de 12 años post dx

Colangitis Esclerosante Primaria Tratamiento Medico: UDCA –antibioticos Medico: UDCA –antibioticos Endoscopico: dilatacion balon/stent biliar Endoscopico: dilatacion balon/stent biliar extraccion de litos extraccion de litos Quirurgico: Transplante Quirurgico: Transplante

CEP-Costa Rica Primer caso dx 1981 Primer caso dx 1981 HSJDD pacientes HSJDD pacientes ♂ 70%: ♀ 30%, edad 42 años ♂ 70%: ♀ 30%, edad 42 años 1/CUCI, 1/6 fallecido sin tx 1/CUCI, 1/6 fallecido sin tx 5 con UDCA 5 con UDCA

Cirrosis Biliar Primaria (CBP) Inflamacion no purulenta progresiva, destructiva de cond. Biliares Inflamacion no purulenta progresiva, destructiva de cond. Biliares Cuatro estadios Cuatro estadios Autoinmune, asociación A.R. CREST Autoinmune, asociación A.R. CREST Nuevos casos mas en area industrial Nuevos casos mas en area industrial 5-15/ pers., sobrevida 5-15 años 5-15/ pers., sobrevida 5-15 años

Cirrosis Biliar Primaria Sintoma clave: prurito Sintoma clave: prurito Xantelasmas, ictericia, enf autoinmunes Xantelasmas, ictericia, enf autoinmunes Dx: Ac antimitocondriales 90%,FA,GGTP  Dx: Ac antimitocondriales 90%,FA,GGTP  Bx en E I-II Bx en E I-II Tx: medico: UDCA mg/kg Tx: medico: UDCA mg/kg cirugia: transplante cirugia: transplante

CBP- Costa Rica 1981 primer caso diagnosticado 1981 primer caso diagnosticado pacientes pacientes 42 años ( 24-81), ♀ 100%, 2 hnas 42 años ( 24-81), ♀ 100%, 2 hnas Sindrome de traslape 50% Sindrome de traslape 50%

Sindrome de Traslape Mezcla de sintomas de Cirrosis autoinmune, Cirrosis biliar primaria y a veces de Colangitis esclerosante primaria, CREST Mezcla de sintomas de Cirrosis autoinmune, Cirrosis biliar primaria y a veces de Colangitis esclerosante primaria, CREST Laboratorio de colestasis: FA  GGTP  Laboratorio de colestasis: FA  GGTP  Tratar primero lo autoinmune(esteroides) y luego lo colestasico (UDCA) Tratar primero lo autoinmune(esteroides) y luego lo colestasico (UDCA)

Hemocromatosis Acumulo de hierro Acumulo de hierro Primaria y Secundaria Primaria y Secundaria Primaria problema genetico 1/ USA Primaria problema genetico 1/ USA Secundaria o adquirida: talasemia, anemia hemolitica, alcoholismo cronico Secundaria o adquirida: talasemia, anemia hemolitica, alcoholismo cronico Sx: inespecificos, oscurecimiento de la piel Sx: inespecificos, oscurecimiento de la piel Laboratorio: ferritina, % saturacion del hierro Laboratorio: ferritina, % saturacion del hierro

Hemocromatosis Deposito de hierro Deposito de hierro Síndromes hereditarios: hemocromatosis 1-4 Síndromes hereditarios: hemocromatosis 1-4 neonatal neonatal Sind Bantu Sind Bantu Hiperferretinemia Hiperferretinemia Síndromes secundarios: Exceso de hierro Síndromes secundarios: Exceso de hierro Enf crónicas hígado Enf crónicas hígado Talasemia-Sideroblast Talasemia-Sideroblast

Hemocromatosis Historia como enfermedad crónica, DM, ICC, Artritis Historia como enfermedad crónica, DM, ICC, Artritis Ferritina  Ferritina  1000 Estudio familiar Sangrias frecuentes Quelante: desferroxamina

Enfermedad de Wilson Deposito de cobre Deposito de cobre Higado,cerebro, glóbulos rojos Higado,cerebro, glóbulos rojos Hereditaria Hereditaria Jovenes menores de 30 años Jovenes menores de 30 años Detectar temprano y tx sino fallecen Detectar temprano y tx sino fallecen Asintomaticos, hepatitis aguda, cronica, fulminate, sindrome parkinsoniano Asintomaticos, hepatitis aguda, cronica, fulminate, sindrome parkinsoniano

EPIDEMIOLOGIA Mundial 0.5/ hab. (1968) Mundial 0.5/ hab. (1968) Alemania 2.9/ (1979) Alemania 2.9/ (1979) Japón 3.3/ (1981) Japón 3.3/ (1981) Costa Rica 4.9/ (1989) Costa Rica 4.9/ (1989)

Historia Mundial Mundial 1860 Frerichs 1 caso 1860 Frerichs 1 caso 1902 Kayser- Fleischer 1902 Kayser- Fleischer 1912 Samuel Wilson 1912 Samuel Wilson 1948 Laurell-Cerulopl 1948 Laurell-Cerulopl 1955 Walshe- Penicill 1955 Walshe- Penicill 1981 Walshe Trientene 1981 Walshe Trientene 1993 Gen ATP7B 1993 Gen ATP7B Costa Rica 1970 Antillόn 1 caso Acta Med.C.R 1975 Schosinsky dx Clin. Chem 1989 Hevia Epidemiolog Gastroent Intern 1990 ACOPAW

Historia 1990 Herra-Hevia 7 WF GEN 1990 Herra-Hevia 7 WF GEN W.Fulm y Prueba Cu-6 hrs W.Fulm y Prueba Cu-6 hrs Reunion Mundial de Wilson Austria Reunion Mundial de Wilson Austria caso sobrevida WF sin transplante caso sobrevida WF sin transplante 1997 Hevia Mutante gen. Asn 1270 Am.J. Human gen 1997 Hevia Mutante gen. Asn 1270 Am.J. Human gen 1999 Hevia 2 caso WF sin transplante. Can.J.Gastroent 1999 Hevia 2 caso WF sin transplante. Can.J.Gastroent casos WF sobrevida sin transplante casos WF sobrevida sin transplante

TRATAMIENTO Penicillamina Penicillamina Trientene Trientene Zinc Zinc Vitamina E + Prostaglandina E Vitamina E + Prostaglandina E Transplante Transplante

Conclusiones Prácticas Buscar enfermedad crónica- ALT-AST Anti HVC: virus C HBsAg: virus B Ac antimitocondrial: C. Biliar Primaria Ac antinucleares, Anti DNA: C. Autoinmune Ceruloplasmina ↓: Enf de Wilson Ferritina  : Hemocromatosis