DIABETES Y EMBARAZO Dr. Jorge Arturo Mora Sandí Unidad de Perinatología Hospital San Juan de Dios DIABETES Y EMBARAZO Dr. Jorge Arturo Mora Sandí

DIABETES Y EMBARAZO Historia 1828 Bennewitz 1 caso Federica Pape 1882 Duncan 1a revisión 22 casos 1909 Williams 66 casos Mortalidad materna 50% Mortalidad fetal 60% 1913 De Lee Recomienda la terminación del embarazo

DIABETES Y EMBARAZO Historia 1921 Frederick Banting y cols descubren la insulina Mortalidad perinatal 2-5 % Excluyendo malform no varía

FISIOLOGIA

DIABETES Y EMBARAZO Metabolismo energético en no gestantes Insulina Glucogenolisis Gluconeogénesis  Oxidación de Ac grasos C. Cetónicos Insulina Almacenamiento de glucosa Sintesis de Trigliceridos Sintesis proteica Lipólisis posprandial ayuno

DIABETES Y EMBARAZO Metabolismo energético en no gestantes Consumo energético constante Aporte o insumo intermitente anabolismo catabolismo almacenamiento utilización INSULINA

DIABETES Y EMBARAZO Metabolismo energético durante el embarazo temprano Respuesta aumentada de la insulina a la glucosa Tolerancia a la glucosa normal Sensibilidad periférica a la insulina conservada Glicemia en ayunas Lipogénesis

DIABETES Y EMBARAZO Metabolismo energético durante el embarazo tardío Crecimiento fetal acelerado Extracción continua de nutrientes por el feto Aumento de hormonas diabetógenas Lactógeno placentario, prolactina, cortisol, glucagón Resistencia creciente a la insulina Inanición acelerada

DIABETES Y EMBARAZO Cambios metabólicos a medida que avanza la gestación Anabolismo Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia Hiperglicemia Catabolismo Lipolisis Cetogénesis Hipoglicemia gestación

DIABETES Y EMBARAZO Transporte maternofetal de nutrientes MADRE PLACENTA FETO GLUCOSA AMINOACIDOS CETONAS TRIGLICERIDOS INSULINA GLUCAGON GLUCOSA AMINOACIDOS CETONAS AC. GRASOS

DIABETES Y EMBARAZO Transporte de glucosa hacia la célula Estimulado por insulina Membrana celular impermeable Reclutamiento de transportardores en estado latente GLUT : transportador facilitador de la glucosa

CLASIFICACION

DIABETES Y EMBARAZO DEFINICION DIABETES MELLITUS Déficit absoluto o relativo de insulina, con alteración de metabolismo de carbohidratos y secuelas a largo plazo (Pregestacional: 0.3%) DIABETES GESTACIONAL Intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por primera vez en el embarazo, severidad variable (3 - 12 %)

DIABETES Y EMBARAZO CLASIFICACION GENERAL Tipo I, Insulinodependiente D. Juvenil Lábil a la cetosis Déficit insulínico Tipo II, no insulinodependiente Diabetes del adulto Resistente a la cetosis Resistencia a la insulina Obesidad, edad, historia familiar Tipo III Exclusiva del embarazo Diabetes gestacional Alteración en la tolerancia a la glucosa Edad, Obesidad Tipo IV Secundaria Intoleracia a la glucosa Secundaria a condiciones médicas:fibrosis quística, cushing, acromegalia.

DIABETES Y EMBARAZO CLASIFICACION MODERNA Intolerancia gestacional a los CHO bajo riesgo alto riesgo Diabetes no insulinodependiente Diabetes insulino dependiente sin daño orgánico estable inestable Diabetes insulino dependiente con daño orgánico

DIABETES Y EMBARAZO CLASIFICACION DE P. WHITE Necesidad de insulina + Clase A 1 A 2 B C D R F H T Inicio en años Variable 20 10 - 19 10 Duración años Variable 10 10 - 19 20 Lesión vascular Retinopatía R. Proliferativa Nefropatía Cardiopatía Previo T renal

DIABETES Y EMBARAZO Patogenia de la DM tipo I Suceptibilidad genética HLA: DR3.DR4. DQ3 Factores desencadenantes Stress Crecimiento óseo Infecciones virales Autoinmunidad AA anticelulas de islotes AA antiinsulina

DIABETES Y EMBARAZO Localización del fenotipo HLA CROMOSOMA 6 DR3 DR4 DQ3 HLA PATOGENESIS DM I

DIABETES Y EMBARAZO Patogenia de la DM tipo II Forma mas común (90%) Factores de riesgo obesidad, edad mayor de 40 años Factores genéticos HLA DR11 ? 100% concordancia en gemelos monocigotos

DIABETES Y EMBARAZO Patogenia de la DM tipo II Secreción normal o aumentada de insulina Disminución de la sensibilidad tisular de la insulina Defecto postreceptor Receptores para autofosforilación de tirosina disminuidos (normal: 40 - 50%)

DIABETES Y EMBARAZO Patogenia de la DM gestacional Distinta a la de DM tipos I y II Patrón de secreción de insulina retrasada Diferencias cualitativas y cuantitativas en la secreción de insulina Resistencia celular a la insulina depleción de GLUT 4

DIABETES Y EMBARAZO Diabetes Gestacional Desaparece al terminar el embarazo Prevalencia 3.7% en menores de 20 años 7.5% de 20 a 30 años 13.8% en mayores de 30 años 60 % tienen factores de riesgo Obesidad, historia familiar, historia obstétrica pobre Tamizaje a todas

DIABETES Y EMBARAZO Transportadores facilitadores de glucosa

DIABETES Y EMBARAZO Morfología molecular de los GLUT,S Afuera Glucosilacion (M1-M2) MEMBRANA CELULAR NH2 Adentro COOH

DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO Fisiopatologia de los GLUT,s normal Resistencia insulínica Glut mRNA Vesiculas con glut,s

Efectos del embarazo sobre la diabetes Requerimientos mayores de insulina Descompesación metabólica Empeoramiento de la retinopatía Empeoramiento de la nefropatía Riesgo de muerte en pacientes con cardiopatía

DIABETES Y EMBARAZO Efectos maternos Preeclampsia 15 % Pielonefritis 4% Polihidramnios 18% Incremento de parto por cesárea Trabajo de parto pretérmino Hemorragia posparto

DIABETES Y EMBARAZO Efectos fetales Malformaciones congénitas 4.8% Macrosomía 26% RCIU 20% Óbito Trauma al parto Asfixia intraparto 15%

DIABETES Y EMBARAZO Malformaciones congénitas Tubo neural 19 x 1000 (2) anencefalia, encefalocele, holoprosencefalia, microcefalia, espina bífida Corazón y grandes vasos 45 x 1000 (8) defecto septal ventricular y atrial, transposición de grandes vasos, coartación aórtica Esqueleto y espina dorsal Regresión caudal S. Urinario Agenesia renal, duplicación ureteral Otras Labio leporino, atresia anal

DIABETES Y EMBARAZO Efectos neonatales Hipoglicemia 10 -60 % SDR Hiperbilirrubinemia 15 - 30 % Hipocalcemia 8 - 22 % Síndrome de hiperviscocidad Pronóstico a largo plazo Crecimiento ponderal mayor riesgo de diabetes

DIAGNOSTICO

DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO FACTORES DE RIESGO Obesidad Edad materna avanzada Candidiasis recurrente o infecciones del tracto urinario bajo Glucosuria persistente Diabetes gestacional en embarazo previo Historia familiar de diabetes (padres – hermanos) Pérdida temprana y recurrente del embarazo Óbito fetal previo Historia de muerte neonatal inexplicada Macrosomía fetal previa Malformaciones congénitas Prematuridad Preeclampsia o Hipertensión crónica Polihidramnios Parto traumático

DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO PRUEBAS DE DETECCION Identifica población en riesgo Historia Clínica, cerca del 60% de pacientes con factores de riesgo Glicemia post-carga oral Método glucosa-oxidasa: 140 mg/dl Sensibilidad 79% y especificidad 87% Aplicar a todas las mujeres embarazadas entre las semanas 24 - 28, aquellas con factores de riesgo desde la primera consulta y repetir luego Otras pruebas alternativas: Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Fructosamina

DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Tiempo Somoyi-Nelson (mg/dl) N.D.D.G. Carpenter-Coustan Ayuno 90 105 95 1 hr. 170 190 180 2 hr. 145 165 155 3 hr 125 140

DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO PARADIGMA DE LA DETECCION Detección basada en glicemia 1 hr. post-carga Pacientes con glicemia pc. + 130 mg/dl = CTG Alto riesgo o DMG previa pruebas en I consulta por recurrencia de 50% Prueba diagnóstica CTG en 3 hrs. Valores límite mas certeros Carpenter y Coustan Un valor alterado repetir en un mes Postparto pruebas a los 3 meses y cada año

TRATAMIENTO

DIABETES Y EMBARAZO TRATAMIENTO Piedra angular: Disminuir la glicemia a valores de normoglicemia Valor límite de ayunas en embarazo 96 mg/dl Hiperglicemia en embarazo evidencia agotamiento del sistema beta Bases terapeúticas Dieta Insulina Ejercicio Apoyo psicológico Manejo interdisciplinario

DIABETES Y EMBARAZO TRATAMIENTO MANEJO DIETETICO Ganancia 10-12 Kg en II y II trimestres Promedio linear de 350-400 gs/semana Requerimientos calóricos Peso ideal Requerimientos -80% 35-10 Kcal/Kg 80-120% 30 Kcal/Kg 120-150% 24 Kcal/Kg +150% 12-15 Kcal/Kg

DIABETES Y EMBARAZO TRATAMIENTO DISTRIBUCION 20% desayuno-25% almuerzo-25% cena-tres bocados 5%-colación nocturna 15% NUTRIENTES 40-50% carbohidratos 20-25% proteínas 30-40% grasas polinsaturadas EXITO DIETETICO Niveles de glicemia Aumento de peso Cetonuria negativa

DIABETES Y EMBARAZO TRATAMIENTO INSULINOTERAPIA Hipoglicemiantes orales contraindicados ? Metformina Regímenes de tratamiento Insulina profiláctica Dosis máxima tolerada Dosis única Esquema de dosis múltiple

DIABETES Y EMBARAZO TRATAMIENTO MECANISMO DE ACCION Permite ingreso de glucosa a la célula por sistema GLUT-4 Activa los GLUT-4 de membrana y transloca los intracelulares hacia esta Ejercicio libera calcio que favorece translocación Efectos de insulina y ejercicio son aditivos Ejercicio regular duplica la cantidad GLUT-4 y aumenta la sensibilidad a la insulina

DIABETES Y EMBARAZO DIAGNOSTICO FUNDAMENTOS TRATAMIENTO INSULINICO Necesidad de datos verificados Requiere altas dosis por secreción disminuida Administración de dosis múltiples Iniciar a nivel menor al recomendado Objetivo básico es el pronóstico del embarazo

DIABETES Y EMBARAZO TRATAMIENTO MANEJO OBSTETRICO Objetivos: Evitar descompensación materna Detectar compromiso fetal Vigilancia fetal preventiva de óbito Pruebas de madurez pulmonar Peso fetal estimado (macrosomía) Momento más oportuno para parto Perfil de alto riesgo Glicemias anormales Vasculopatía

Manejo Obstétrico 38 semanas Evaluación materno fetal y ultrasonido GEG/Macrosomía Pobre control glicémico Vasculopatía/hipertensión Óbito previo Pobre cumplimiento Vía de Parto

DIABETES Y EMBARAZO TRATAMIENTO PRONOSTICO Prevalencia de diabetes luego de DMG 6.8-92% para intolerancia y 2.9-50% para DM Con criterios de O’Sullivan y Mahan varia a 2.7-20% En general 20-30% desarrollan diabetes en 3 años Ideal iniciar embarazo con niveles de normoglicemia