Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Lic. Georgina Dengo S. Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tratamiento no Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tel: 2224 - 9338 / 2253 - 6435 diabetes@ice.co.cr geodengo@gmail.com El Dr. Ramírez les va a hablar sobre hipoglicemiantes e insulinoterapia en su momento, el día de hoy el tema es el tratamiento no farmacológico de la diabetes.

Diabetes Mellitus Tratamiento no farmacológico Temario Impacto de la educación en el paciente diabético Currículo educativo Nutrición en la diabetes Ejercicio en la diabetes Es un proceso educativo que se le da idealmente a cada paciente con diabetes y a su familia, a través de las citas se profundiza, se amplia y se repasan los temas con el fin de que el paciente tenga una mejor calidad de vida. Hospital Calderón Guardia – Marzo 2014

“La educación en el automanejo de la diabetes y el apoyo continuo son componentes fundamentales del tratamiento de la diabetes y contribuyen a la mejoría metabólica y de la calidad de vida” La FID resalta que la educación en el automanejo de la diabetes y el apoyo continuo que le bridemos a nuestros pacientes son componentes fundamentales de su tratamiento, contribuyendo así a la mejoría metabólica y la calidad de vida. International Diabetes Federation. International Standards for Diabetes Education. 2009

Impacto de la educación al paciente diabético en la HbA1c Meta-análisis de 31 estudios del efecto en la HbA1c después de educar a los pacientes sin ninguna otra modificación terapéutica En el 2002 la revista Diabetes Care publicó un meta análisis de 31 estudios del efecto en la A1c después de educar a los pacientes, es importante resaltar que la única intervención fue la educación, no hubo ninguna otra modificación terapeutica. Diabetes Care 25: 1166 – 1167, 2002

- 2.6 - 2.3 -1.59 - 1.6 La reducción en la hemoglobina glicosilada fue significativa en la mayoria de los estudios como por ejemplo…… - 2.6 etc

Respuestas al tratamiento farmacológico con agentes orales Disminución de GA ( mg/dl ) A1c ( disminución desde la basal) Sulfonilureas 40 – 60 1,0 – 2,0 % Repaglinida/Nateglinida 30,3 1,1 % Metformina 53 1,4 % Rosiglitazona 25 -55 0,1-0,7 % Pioglitazona 20-55 0,3-0,9 % Inhibidores de la a- glucosidasa 20-30 0,5 - 1,0 % Inhibidores DPP IV 20 pp 40 0,7 – 1,1 % Agonistas GLP – I Y si comparamos esos resultados o esas disminuciones de la A1c con el poder hipoglicemiante de algunos fármacos vemos por ejemplo con el uso de sulfonilureas una disminución de 1 a 2 % etc… y con metformina etc. Adapted from Feld S. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):41-82.

La educación al paciente diabético puede ser igual o más efectiva que la terapia farmacológica oral en la reducción de la HbA1c

Currículo Educativo del Paciente Diabético Vamos a imaginar que llega una paciente de 60 años a cita con LCR con una glicemia en ayunas en 250. EL diagnóstico está hecho. Lo antes posible se coordina la cita para iniciar la educación en dm con la paciente y su familia. Temas que vamos a cubrir….

Temario del Currículo Educativo 13 capítulos Generalidades de la diabetes Impacto psicológico Participación familiar Nutrición Actividad física Medicamentos: HGO e insulina Relación entre nutrición, ejercicio y medicamentos Automonitoreo Complicaciones agudas Complicaciones crónicas ; prevención Cuidado de los pies Enfermedad (día enfermo) y viajes Beneficio del buen control diabético

1. Generalidades de la Diabetes Presentación personal y de los asistentes Entrega de números telefónicos (disponibilidad) Entrega de folleto que resume la sesión Definición de diabetes Rangos normales Rangos prediabéticos (prevención) Criterios diagnósticos ( A1c > 6.5 %, ADA 2010) Qué es la insulina y su función Dar ejemplo de hijo de Doña María con sobrepeso y ac nigricans

… Generalidades de la Diabetes ¿ Qué pasa en la diabetes ? ( páncreas, hígado, músculo y grasa ) Síntomas de hiperglicemia Diferencias básicas entre tipo 1 y 2 Asociar síntomas de hiperglicemia con los del paciente. Ejemplo con Doña maría.

2. Impacto Psicológico Aceptación de la enfermedad y del tratamiento a seguir (resistencia psicológica) Diferentes reacciones iniciales: enojo, depresión, rechazo

3. Participación familiar Involucrar a los hijos del paciente, esposa, etc Los cambios de alimentación idealmente deben ser para toda la familia Explicación del factor hereditario de la DM y énfasis en prevención

4. Nutrición

Resumen Nutrición y Diabetes Énfasis en que el plan es un estilo de vida y no una dieta a corto plazo Los principales nutrientes a controlar son los carbohidratos y las frutas El concepto fundamental es control de cantidad Una nutrición adecuada es parte fundamental del tratamiento de la diabetes Al paciente le debe quedar absolutamente claro que para estar bien tiene que comer poco.

Diabetes y alcohol No más de un trago al día para las mujeres, no más de dos para los hombres Acelera la neuropatía Acompañarlo de comida Hipoglicemias DUDA ???? Efecto supresor de la gluconeogenesis hepatica podria provocar hipoglicemias Bocas Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

DIABETES Acelera ateroesclerosis Totalmente contraindicado Ayudar al paciente en el proceso y darle seguimiento.

Ejercicio en la Diabetes 150 minutos por semana Tanto el ejercicio como el plan de alimentación son parte fundamental del tratamiento de la diabetes Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

6. Medicamentos: HGO e insulina Explicación de los diferentes HGO y sus sitios de acción Revisión del HGO que utilizará el paciente Insulina: Aplicación Rotación Almacenamiento Sesión de práctica El objetivo es crear un paciente informado, independiente y capaz de tomar decisiones inteligentes

Diabetes tipo 2: medicamentos disponibles Acarbosa  absorción CHO - I G I Glucose (G) Sulfonilureas Glitinidas  secreción insulina + Insulin (I) Doña maría , el dr. le envió metformina, esta pastilla le va a ayudar a …. Metformina  producción endógena de glucosa - - - + TZD:  Resistencia a Insulina

Lipohipertrofia Lipohipertrofia: refleja el efecto anabólica de la insulina a nivel local . El problema es que la absorción de la insulina es menos predecible. Solución: rotación adecuada

7. Relación entre nutrición, ejercicio y medicamentos Se resalta la importancia de que el tx está constituido por 3 pilares: nutrición adecuada, ejercicio y medicamentos. Tres pilares del tratamiento: nutrición adecuada, ejercicio y medicamentos

8. Automonitoreo Resaltar la importancia del automonitoreo Explicación de cómo se usa el glucómetro con su debida práctica en la clínica Entrega del material para recolectar y reportar la información, indicando frecuencia

9. Complicaciones Agudas -Hipoglicemias

Complicaciones Agudas -Hiperglicemias

10. Complicaciones crónicas El objetivo no es asustar sino informar Explicar brevemente las complicaciones crónicas: retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular Enfasis en buen control para reducir riesgo de complicaciones crónicas y mejorar calidad de vida

11. Cuidado de los pies Recomendaciones: Limarse las uñas, no cortárselas No andar descalzo sobre todo en la playa No usar zapatos apretados Los callos deben ser tratados por médico o podóloga

Urgente ¡ Comunicación inmediata ! Enrojecimiento Heridas Ampollas Úlceras Callos infectados

(automonitoreo, plan de alimentación, ejercicio) y tratamiento médico) 12. Enfermedad y viajes Día enfermo: llamar al médico para ajuste de tratamiento si fuera necesario; abundante agua por vía oral Viajes: continuar con todo el tratamiento (automonitoreo, plan de alimentación, ejercicio) y tratamiento médico)

Calidad de vida Reducción del riesgo de complicaciones crónicas Aumento de la esperanza de vida

HbA1C

Buen Control Diabético La menor HbA1c posible con el menor riesgo de hipoglicemias American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2006

Nutrición en la Diabetes

Objetivos del tratamiento dietético en el paciente diabético 1. Mejorar el control glicémico del diabético 2. Prevención de hipoglicemias 3 Reducir o mantener el peso lo más cercano a la normalidad IMC normales ( 18.5 - 24.9 ) 4. Promover un estilo de vida saludable en el paciente y su familia Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes

Las dietas estándar preimpresas de 1200 kcal no son la solución Los pacientes necesitan atención personalizada, seguimiento y un apoyo especial que va más allá del conteo de calorías

¿ Porqué dietas personalizadas ? Edad Sexo Gustos Costumbres Horarios Lugar de alimentación Recursos Apoyo familiar Estado ánimo Metas Actividad física Consumo usual Enfermedades

¿ Cómo comemos los ticos ? 3/4 harina 1/4 proteína + fresco con azúcar ¿ Ensalada ?

Distribución Apropiada del Plato 1/4 Harina 1/2 vegetales 1/4 proteína

¿ Cómo se debe mejorar la alimentación en diabetes ? Vegetales no harinosos Harinas

Consumo Ideal Consumo Razonable Consumo Reportado

El consumo de frutas y jugos de frutas no es libre, porque aporta muchos carbohidratos de absorción rápida ( fructosa )

Ejemplo de ajuste de cantidades al desayuno ó

Los dos grupos de alimentos más importantes a controlar en diabetes Harinas ¡ Frutas !

El consumo de productos especiales para diabetes o productos sin azúcar no es de consumo libre Se debe valorar el aporte de otros carbohidratos

Resumen sobre edulcorantes Los edulcorantes tienen el potencial de reducir el total de calorías y la ingesta de carbohidratos siempre y cuando se utilizen sin compensar con alimentos que aporten calorías adicionales No hay suficiente evidencia para determinar si el uso de edulcorantes contribuye a perder peso Los estudios demuestran que los edulcorantes por si solos no tienen un efecto sobre la glicemia Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 JOURNAL OF THE ACADEMY OF NUTRITION AND DIETETICS May 2012 Volume 112 Number 5

¿ Que opina ADA sobre el uso de edulcorantes? Se pueden utilizar edulcorantes cuando se consumen con moderación y en relación con una dieta balanceada según parámetros establecidos. ¿ Que opina ADA sobre el uso de azúcar ? Los expertos están de acuerdo en que se pueden substituir carbohidratos por pequeñas cantidades de azúcar y aún así mantener las glicemias bajo control Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Ejercicio en la Diabetes Mínimo 150 min/semana de ejercicio aerobico de moderada intensidad En la ausencia de contraindicaciones se recomienda cumplir con entrenamiento de resistencia ( ej: pesas, ligas ) al menos dos veces por semana Ejercicio de moderada intensidad : 50 – 70 % de la capacidad maxima Formula: ( 220 – edad x .5) = pulsaciones por minuto Estabelecer objetivos realistas. moderate-intensity aerobic physical activity (50–70% of maximum heart rate), spread over at least 3 days/week with no more than 2 consecutive days without exercise. c In the absence of contraindications, adults with type 2 diabetes should be encouraged to perform resistance training at least twice per week. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Nutrición Adecuada Ejercicio Paciente con DM Automonitoreo Control Médico Tratamiento médico Apoyo familiar Quiero finalizar resaltando la importancia de insistir en un tratamiento multifactorial, llevadero y que el paciente pueda cumplir a largo plazo con el fin de lograr una buena calidad de vida.

MUCHAS GRACIAS Lic. Georgina Dengo, Nutricionista

Frecuencia de Automonitoreo DM 2 The frequency and timing of SMBG should be dictated by the particular needs and goals of the patient. The optimal frequency of SMBG for patients on nonintensive regimens, such as those with type 2 diabetes on basal insulin, is not known, although a number of studies have used fasting SMBG for patient or provider titration of the basal insulin dose. ( ver pagina S18) DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

Frecuencia de Automonitoreo DM 1 Pacientes en MDI o bomba de insulina deben cumplir con automonitoreo al menos en las siguientes situaciones: Antes de las meriendas y comidas principales Glicemias postprandiales al azar Antes de acostarse Antes del ejercicio (poner carga de CHO si glicemia < 100 mg/dl) Cuando sospechan de una hipoglicemia Luego de tratar una hipoglicemia Antes de manejar DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013