INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Cátedra de Ginecología y Obstetricia. Hospital de las Mujeres U. C. R. Dr. Carlos Pericón Navia.

INFECCION URINARIA Se define como la colonización microbiana de cualquier punto del tracto urinario, desde el extremo distal de la uretra hasta la corteza renal.

La infección urinaria es un importante problema de salud. Su frecuencia varia en función de: 1.- Edad. 2.- Sexo. 3.- Características morfológicas y funcionales del sistema urinario.

FRECUENCIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS Relación mujer : hombre 10 : 1 General 13 % de las infecciones comunitaria. 25 % de las infecciones nosocomiales. 5-10% de la demanda en atención primaria Infancia Neonatos 2 por mil Lactantes 1 por mil Escolar 1-3 % Mujeres 20-30% a lo largo de la vida El 25% de ellas tendrán infección recurrente Hombres Adultos <0.5% >50- 60 años 10 % Bacteriuria asintomática 2 – 11 % en el embarazo 15 % en mujeres de 70 años 100 % portadores de sonda urinaria permanente Ancianos 20 – 50 %

PATOGENIA INFECCION VIRULENCIA DE LA CEPA TAMAÑO DEL INOCUO DEFENSAS DEL HUESPED

VULNERABILIDAD DEL TRACTO GENITAL FEMENINO Uretra corta Proximidad de vulva, vagina y recto Mala higiene Coito Pérdida de estrógeno Variaciones inmunológicas personales

DIAGNOSTICO CLINICO Anamnesis.- Sintomas. Disuria. Polaquiuria. Urgencia urinaria. Tenesmo. Alteraciones de las características de la orina. Dolor supra pubico. Fiebre.

DIAGNOSTICO EXPLORACION FISICA Suelen ser datos insignificantes Aumento del dolor supra pubico. Puño percusión renal positiva. Fiebre.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Examen general de orina. 90% certeza para detectar bacetriuria significativa Piuria arbitrariamente >5 leucocitos Piuria+bacterias+hematuria= infeccion Piuria+sin bacterias = inflamación no bacteriana Cilindros indican enfermedad del parénquima renal

DIAGNÓSTICO LABORATORIO Examen general de orina. Nitritos positivo . Especificidad > 90 % Sensibilidad 30 – 50 % (# B, Tiempo de orina en vejiga) Bacteriuria. Criterios de Kass. Concentracion de bacterias > de 100.000 ufc/ml Criterios de Stamm: Concentración de bacterias entre 1.000 y 100.000 ufc/ml, junto a leucocituria y /o sintomatología.

Tres técnicas: Urocultivo. Examen de laboratorio mas importante. Confirma: a.- El diagnóstico. b.- El agente causal, sensibilidad a los antibióticos. c.- Efectividad del tratamiento. Tres técnicas: Con técnica 80% certeza Cateterización Punción suprapúbica

CLASIFICACIÒN de la I. T. U. Superiores: Riñon. Vias urinarias altas. Bajas: Uretra. Vejiga urinaria.

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO FISIOPATOLOGIA Modificaciones anatómicas y fusiónales Aumento de la filtración glomerular que determina: Aumento del volumen urinario en los uréteres. La presencia de glucosa en la orina. GLUCOSURIA. Disminución del tono uretral y vesical. Aumenta la capacidad vesical, disminuye vaciamiento. Obstrucción parcial de los uréteres por el útero grávido. Hidronefrosis del embarazo. .

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. AMENAZA Y PARTO DE PRETERMINO. BAJO PESO AL NACER. CORIOAMNIONITIS. FIEBRE PUERPERAL. PIELONEFRITIS. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO MORBILIDAD

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO ETIOLOGIA BACILOS GRAMNEGATIVOS (más habituales) - Escherichia coli (80%) - Proteus - Klebsiella - Enterobacter - Serratia - Pseudomonas Infecciones no complicadas Infecciones recurrentes o complicadas

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO ETIOLOGIA COCOS GRAMPOSITIVOS Sthaphylococcus saprophyticus (10- 15%) Sthaphylococcus aureus Agentes de transmisión sexual: Chamydea thachomatis Neisseria gonorrhoeae Virus del herpes simple

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO ETIOLOGIA NO BACTERIANOS Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Agentes fúngicos: Cándida y otros

Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter Existen además otros agentes Streptococcus del grupo B Staphylococcus coagulasa negativo

Gérmenes mas frecuentes en el HOMACE

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO. BACTERIURIA ASINTOMATICA. URETRITIS. CISTITIS. PIELONEFRITIS.

BACTERIURIA ASINTOMATICA COLONIZACION BACTERIANA DEL TRACTO URINARIO EN AUSENCIA DE SINTOMAS. 2 - 10% (andrews 1992). CRITERIO: >100.000 colonias en orina (Millar 1997). Hasta un 45 % pueden desarrollar pielonefritis aguda si no son tratadas (Wang 1989).

Bacteriuria Asintomática EVOLUCIÓN 10 - 30 % desarrollaran pielonefritis aguda si no son tratadas (Walley 1967) Factores predisponentes

Bacteriuria asintomática Morbilidad Parto pretermino Bajo peso al nacer (Romero 1989) Pielonefritis

URETRITIS Dolor a la palpación uretral. Expresión de pus por uretra. Disuria. Polaquiuria. Dolor pélvico. Ausencia de fiebre. Piuria 10 leucos x campo.

Cistitis Disuria. Dolor pelvico. Ausencia de fiebre. Aumento de la frecuencia urinaria. Piuria 10 xc.

Pielonefritis Compromiso estado general. Fiebre 39 c. (escalofríos) Dolor lumbar. Nauseas. Vómitos. Disuria. Polaquiuria. Palpación y percusión en el ángulo costo vertebral positivo. Orina turbia. Orina con olor fuerte o fétido

Pielonefritis COMPLICACIONES Pielonefritis enfisematosa. Necrosis papilar aguda. Nefritis bacteriana focal. Abscesos renales y perinefricos. Abscesos corticales. Pielonefritis xantogranulomatosa.

MANEJO A menos que el examen físico y EGO (bacteriuria) claramente demuestren ITU, se debe diferir inicio tx hasta urocultivo+PSA Hidratación. Vaciamiento vesical frecuente. Acidificar orina: vit C, no usar carbonatados ni grapefruit.

MANEJO Urocultivo. Infecciones por gonococo y Chlamydia. Puede incluir glandulas periuretrales. Revisar por Trichomonas. Tomar muestra para frotis y cultivo. Urocultivo.

Tratamiento de la infección urinaria Se debe tomar en cuenta: El huésped. El microorganismo El antibiótico.

Objetivo del Tratamiento Erradicar el germen patógeno. Prevenir la recurrencia. Minimizar los efectos adversos del antibióticos.

Tratamiento Efectivo. Bajo costo. Seguro.

TRATAMIENTO El tratamiento con antibióticos resulta efectivo para: La reducción del riesgo de pielonefritis. Reducir tasa de partos prematuros.

Tratamiento Sin organismo específico Sulfa o nitrofurantoína 50-100 mg tid/qid por 10 días Gonorrea: ceftriaxone 250mg IM + doxyciclina 100 mg bid x 7d

Tratamiento Nitrofurantoina Amoxicilina Cefalotina Ceftriaxone

NITROFURANTOINA

Nitrofurantoina Compuesto sintético, bacteriostático. Amplio espectro ( gram + y gram - ) Se filtran por riñón, alcanzan buenos niveles urinarios, los niveles séricos son bajos. No son útiles en las infecciones que atacan el tejido renal. Debe evitarse en el tercer trimestre puede producirse una anemia hemolítica en el recién nacido.

AMOXICILINA

es un antibiótico semisintético derivado de la penicilina La amoxicilina está clasificado en la categoría B de riesgo para el embarazo

Existen algunas cepas resistentes a este fármaco Existen algunas cepas resistentes a este fármaco. Especialmente todas las cepas de Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., indol-positivos Proteus spp., Serratia marcescens, y Citrobacter spp. son resistentes. La cantidad de cepas resistentes de Escherichia coli parece aumentar.

CEFALOSPORINAS Cinco generaciones. Bactericidas. Está clasificado en la categoría B de riesgo para el embarazo

CEFALOTINA

Ceftazidima

Ceftriaxone

Falla terapeutica Obstruccion de las vias urinarias. Insuficiencia renal. Incumplimiento del tratamiento.

Categoría en embarazo A Estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo, sin embargo no existe evidencia de riesgo en los últimos trimestres.

Categoría en embarazo B Los estudios en la reproducción en animales no han demostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados y bien controlados hechos en mujeres embarazadas o animales que hayan mostrado un efecto adverso.

Categoría en embarazo C Estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios adecuados y bien controlados en seres humanos, sin embargo los beneficios potenciales permiten utilizar el fármaco en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales.

Categoría en embarazo D Existen datos de riesgo para el feto basados en experiencias investigativas, mercadológicas, registros de reacciones adversas o estudios en humanos, aunque los beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos probables

Categoría en embarazo X Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales y/o existe evidencia de riesgo al feto humano basado en los registros de reacciones adversas derivados de experiencias investigativas o mercadológicas y existen riesgos implicados al usarse el fármaco en mujeres embarazadas que claramente sobrepasan los beneficios potenciales. El uso del producto farmacéutico está contraindicado en aquellas mujeres que están o que pueden quedar embarazadas.