CASO CLINICO Disertante: Dr. Adán Vecca – Dr. J.C. Azcona- Dra..Silvia Huerta Responsable: Dra. Angeles Martínez Residencia de Emergentología 2011
ANAMNESIS NOMBRE: NN Edad: 19 años sexo: M Fecha de ingreso: 27/06/11. MC: Dificultad para tragar + sensación febril SV: PA 100/60 FC:67 X/MIN FR: 17 T° 37º
AEA Cuadro de 8 días de evolución con sensación febril no graduada con escalofríos, dificultad para tragar para alimentos sólidos y líquidos. Se observan placas blanquecinas en boca. 24hs antes del ingreso acompaña al cuadro vómitos en varias oportunidades de contenido alimentario, moderada cantidad. AREA: Niega cuadro similar anterior
APP Conocido portador de síndrome de mosaico de nacimiento. Hipoacusia bilateral. Niega DM, asma, alergia a medicamentos Al examen fisico: SNC: RESPONDE AL ESTIMULO VERBAL, AL ESTIMULO DOLOROSO. PUPILAS REACTIVAS ISOCORICAS. FUERZA MUSCULAR CONSERVADA. REFLEJOS CONSERVADOS. A RESP: MV CONSERVADO, NO AUSCULTO RALES ACV: RITMO REGULAR R1R2 NORMOFONETICOS, NO AUSC SOPLOS ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA aumentados PIEL: NO SE CONSTATA LESIONES
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Candidiasis bucofaríngeo Pancitopenia Deshidratación moderada Dengue a descartar Aplasia medular ??
LABORATORIO 27/06 GB: 2400 NEU: 73% LINF: 27% HB: 9.1 g/dl HTO: 26 % PLAQUETAS: PCR: NEGATIVO UREA: 48 mg/dl CREATININA: 1.12 mg/dl GLICEMIA: 85 mg/dl Na 130 K 4.9 Cl 101 Orina Simple no patológica
Laboratorio 28/06 GB: 2500 N:74 % L: 25 % HB: 9.1 g/dl Plaquetas: PCR: POSITIVO. ASTO: 200 ORINA SIMPLE: no patologica
LABORATORIO 28/06 UREMIA: 43 mg/dl CREATININA: 1.38 mg/dl Albumina: 3.1 mg/dl GOT: 185 FA: 1121 GPT: 101 PROT TOTALES: 7.5 BT: 1.6 BD: 0.9 NA: 134 K: 5 CL: 106
Tratamiento actual Omeprazol 1frasco c/24hs Paracetamol según fiebre Fluconazol 200 1frasco c/24hs Ceftriazona 1gr. 1frasco c/12hs Buches con Micad 10cc c/ 8hs HGT c/12hs Balance c/6hs
ECOGRAFIA ABDOMINAL SIN PARTICULARIDADES
EVALUACION POR HEMATOLOGIA PLAN: -Punción medula ósea -Hemograma por hepatología
Gracias!