Chinigioli, Micaela E. L Residencia de Clìnica Pediátrica PROTEINURIA Chinigioli, Micaela E. L Residencia de Clìnica Pediátrica

Definiciòn Presencia de proteínas en orina, tanto si es normal, resultado de situaciones fisiológicas especiales, o patológica.

RESTRICCIÒN POR TAMAÑO Y CARGA Glomèrulo Renal RESTRICCIÒN POR TAMAÑO Y CARGA Recordar que la unidad funcional del riñon es la nefrona, que consiste en un corpùsculo renal y un sistema de tùbulos. El corpusculo estas compuesto por un glomerulo (ovillo capilar) rodeado de una estructura epitelial bilaminar llamada capsula de bowman.(hoja parietal:epitelio plano simple, visceral:podocitos) Aparato de filtracion tiene tres componentes: endotelio de los capilares glomerulares fenestrados, la membrana basal glomerular, que es conjunto de endotelio y podocitos (celulas de la hija visceral de la capsula) El 50% de las proteínas eliminadas en la orina en condiciones fisiológicas corresponde a proteínas secretadas por el epitelio tubular, sobre todo proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina). El otro 50% son proteínas plasmáticas, la albúmina representa el 40% del total y el resto son proteínas de bajo peso molecular (Pm) como β2-microglobulina y aminoácidos

Patogenia Incremento de la permeabilidad efectiva de la pared capilar glomerular Disminución de la reabsorción renal tubular de las proteínas filtradas Cambios en la composición físico- química de una proteína normal. Incorporación directa de proteínas desde el epitelio tubular

Clasificaciòn Mg/m2/h Mg/kg/dìa Cociente proteìna/creatinina (mg/mg) Fisiologica Menor a 4 Menor a 5 Menor a 0,2 Ligera o Leve 4-20 5-25 0,2-1 Moderada 20-40 25-30 1-2 De tipo Nefròtico Mayor a 40 Mayor a 50 Mayor a 2 Proteinuria Intermitente Proteinuria Ortostàtica Proteinuria Persistente Proteinuria transitoria, aislada. Sin riesgo de IR Benigna. Excreciòn de proteìnas normales en decùbito Se prolonga màs de tres meses. Signo de enfermedad Renal Selectiva No selectiva Està constituìda fundamentalmente por albùmina (màs del 85%). Afectaciòn de la electronegatividad de la barrera glomerular. Contiene mayor proporciòn de proteìnas de mayor peso molecular (inmunoglobulinas). Afectaciòn estructural de la barrera glomerular Proteinuria intermitente o funcional: No hay riesgo de IR a largo plazo (fiebre, covulsiones, deshidratacion, estrés, frio) Proteinuria ortostática: No hay riesgo de IR ni HTA Proteinuria persistente: Se prolonga más de 3 meses; signo de enfermedad renal

Clasificaciòn Segùn origen Proteinuria Tubular Proteinuria Renal Ej. B2Microglobulina Ej. Glucoproteìna de Tamm Horsfall (prot. Secretada por cèl. De la rama ascendente del Asa de Henle) Marcador sensible de la funciòn tubular proximal Fuga desde tejido renal Sindrome de Fanconi, intoxicaciòn por Cadmio o gentamicina Proteinuria Tubular B2 Microglobulina PBPM es un indicador sensible de reducciòn de la funciòn tubular proximal

Detección de Proteinuria Mètodos semicuantitativos Tiras Reactivas: confiable, útil, poco costoso, rápido y sencillo. Proteinuria mayor a 10-15 mg/dl. Poco sensible para proteínas de bajo peso molecular y globulinas Falsos positivos: Ph urinario superior a 8 Contaminaciòn con bacterias gram negativas, antisèpticos.

Detecciòn de Proteinuria Mètodos semicuantitativos Mètodo Turbidimètrico: Se utilizan distintos àcidos para hacer precipitar las proteìnas Falsos positivos: contrastes radiològicos, cefalosporinas, anàlogos de penicilina, sulfamida

Detección de Proteinuria Métodos Cuantitativos Determinación cuantitativa del contenido proteico en orina de 24 Hs (Control de esfìnteres) Proteinuria en muestra aislada de orina, mediante el cociente proteìna/creatinina. (sin control de esfìnteres)

Estudio de Proteinuria Sedimento de Orina Hemograma y bioquìmica con funciòn renal, colesterol, proteìnas totales, albùmina. Ecografìa renal, si se sospecha afectaciòn estructural.

Diagnóstico de Proteinuria Una vez detectada la proteinuria, existe una gran cantidad de diagnósticos diferenciales. Se necesita una exhaustiva historia clínica y examen físico para orientarnos.

Historia Clínica del paciente con Proteinuria Antec. Familiares de nefropatía, uropatìa, HTA. Antec. Perinatales: Hipoxia, infecciones. Investigar: fármacos, tóxicos. Diferenciar si la proteinuria fue un hallazgo, o el paciente consultó por síntomas acompañantes que ayudaron a descubrirla.

Tratamiento Tratamiento de la enfermedad que lo origina. IECA: Reducciòn de proteinuria devolviendo cargas negativas a la membrana. ARA II No se recomiendan si el filtrado glomerular es inferior a 30ml/min/1,73m2

Conclusiones En niños se considera normal una excreción de proteínas en orina inferior a 4mg/m2/hora. El test más utilizado para buscar proteinuria es la tira reactiva; no detecta proteínas de bajo peso molecular ni bajas concentraciones de albúmina. En niños con tira reactiva positiva, debe cuantificarse la excreción mediante orina de 24 Hs o calculando el índice Prot/Creat.

Conclusiones El significado de la proteinuria es muy amplio, puede darse en patologías graves o ser benigna. El diagnóstico precoz permite un tto temprano de la nefropatía subyacente evitando complicaciones renales y cardiovasculares

Bibliografìa Nefrologìa Pediàtrica, Sociedad Argentina de Pediatrìa,Bs. As, 2008. Pag. 108-117. Proteinuria, Collantes y Garcìa, Sociedad Española de Pediatrìa, 2014.