Tema 10. Trastornos del espectro autista

Introducción Leo Kanner en 1943 propuso la existencia de síndrome infantil “autismo infantil precoz” Alteraciones de la interacción social: es la incapacidad para relacionarse adecuadamente con las personas y situaciones Alteración la comunicación y lenguaje: describe un conjunto deficiencias y alteraciones en la comunicación y el lenguaje, en niños que no habían adquirido el lenguaje y en niños que teniéndolo adquirido no lo utilizaban de manera eficaz, en este sentido se había encontrado, ecolalia, inversión, comprender de forma literal y, la falta de atención al lenguaje , además de las alteraciones en los rasgos prosódicos del propio lenguaje Alteraciones del comportamiento: se trata de la conducta guiada por el deseo ansioso de mantener su entorno de forma igual, sin variaciones

Recorrido histórico por las distintas concepciones del autismo Trastorno emocional severo: las observaciones de Kanner consideraban al autismo como un trastorno emocional severo en niños que eran potencialmente normales, lo cual provocó una serie de ideas falsas: a) existencia del potencial cognitivos lingüísticos intacto en dichos niños, b) situar la causa de trastorno en la madre o padres c) considerarlo como un trastorno exclusivamente de tipo emocional. Trastorno cognitivo: Se considera que las alteraciones cognitivas son las que tienen una importancia decisiva y primaria en el trastorno y por tanto, explicarían las dificultades de relación, comunicación y comportamiento. no se encontró una alteración cognitiva específica, que por sí sola, permitiera explicar todas las características esenciales Trastorno del neurodesarrollo que se manifiestan en amplio espectro de trastornos caracterizados por perfiles evolutivos muy disarmónicos en los que coexisten capacidades alteradas y preservadas, para cuya comprensión es necesario adoptar una perspectiva evolutiva

Los trastornos generalizados del desarrollo en el DSM-IV El trastorno autista. El DSM-IV-TR recoge los aspectos fundamentales de la descripción del síndrome que hizo Kanner en 1943. Puede asociarse con otros tipos de discapacidades, las más frecuentes, la discapacidad intelectual en el 75% de los casos, también numerosas enfermedades genéticas, síndrome X frágil y al síndrome de Prader-Willi, sin olvidar que ciertas circunstancias ambientales pueden elevar el riesgo de manifestar el trastorno autista como por ejemplo la rubéola intrauterina y otras infecciones. Se acepta por tanto que no hay una causa única. Cabe indicar que existe una mayor incidencia en varones aunque las niñas los cuadros clínicos son más graves

Los trastornos generalizados del desarrollo en el DSM-IV El trastorno de Asperger Fue incluido en el DSM-IV ampliando así los límites de las manifestaciones autistas a nivel de expresión menos graves, menos alterados. A pesar de los importantes coincidencias de Kanner y Asperger, existen notables diferencias por su lado, Kanner destacaba las alteraciones de la comunicación y del lenguaje de todos los niños, para Asperger sin embargo, los rasgos distintivos eran el buen funcionamiento a nivel lógico abstracto, el buen desarrollo del lenguaje a nivel estructural y un mejor pronóstico que los niños con síndrome de Kanner. Las personas con Asperger no presentan deficiencias importantes en el componente estructuradal o formal del lenguaje, pero si alteraciones practicas y prosódicas muy importantes. Presentan capacidades intelectuales normales. Las distinciones desaparecen o se minimizan ante personas con trastorno autista con un nivel alto o normal de funcionamiento cognitivo. Para la autora Uta Firth el término síndrome de Asperger tiende a reservarse a los pocos autistas casi normales que poseen buenas capacidades intelectuales y un desarrollo del lenguaje.

Los trastornos generalizados del desarrollo en el DSM-IV El trastorno de Rett se trata de una alteración grave del neurodesarrollo que afecta casi exclusivamente mujeres, provocado por la mutación del gen MeCP2 del cromosoma X y que se presenta casi exclusivamente en las niñas. La característica fundamental es la aparición de múltiples déficit específicos después de un breve periodo de desarrollo normal, está asociado a una deficiencia mental grave o profunda y se manifiesta por ausencia o pérdida de la actividad intencional de las manos y por el desarrollo de los movimientos estereotipados característicos denominados “lavado de manos”.

Los trastornos generalizados del desarrollo en el DSM-IV Trastorno desintegrativo infantil Perdida de funciones que el niño adquirido previamente, tras un periodo no inferior a los 2 años y no superior a 10 de desarrollo aparentemente normal en distintas áreas. Se produce una marcada regresión al menos dos de ellas como por ejemplo comunicación y lenguaje, relaciones sociales, motricidad, juego, anotación social etcétera. Al igual que en el trastorno autista, estos niños presentan alteraciones cualitativas de la integración social, la comunicación con otros, patrones estereotipados de conducta e inflexibilidad y rigidez mental. Además suelen caracterizarse por un patrón más cíclico y de mayor inestabilidad emocional que en caso de los autistas.

Concepto de trastornos del espectro autista Wing propuso el concepto que se deriva de los resultados del estudio epidemiológico realizado en el sur de Londres por la propia autora. Todos los niños con deficiencias sociales severas mostraban anomalías en las pautas de comunicación y actividad simbólica, observándose una fuerte tendencia a que los problemas de socialización, comunicación e imaginación se dieron de manera conjunta “Triada de Wing”. Todos tendrían rasgos autistas, sin embargo no todos tendrían autismo, se observó una relación negativa entre la proporción de niños en los que se daba el autismo, esta disminuía cuanto mayor era el CI. Riviére ha desarrollado la propuesta de Wing diferenciando 12 dimensiones psicológicas que se encuentran cualitativamente alteradas. Ver cuadro 4.2 pag 165-167

Patrón evolutivo según Riviére Durante el primer año de vida Los síntomas son poco claros, hay casos en los que el niño muestra pasividad e inestabilidad el entorno de personas y objetos, en otros casos se muestran inquietos y excitados con continuos logros sin motivos. En los padres produce cierta inquietud porque sospechan que algo no va bien, el niño no responde al hablarle y cuando se le llama por su nombre, no mira y no sonríe. No utiliza con 9 o 10 meses gestos para señalar y hace movimientos extraños con las manos, los dedos o todo el cuerpo de forma repetitiva, además se queda fascinado ante ciertos estímulos Hacia los 18 meses Los primeros síntomas se muestra más claros y en algunos casos se manifiestan las alteraciones, que suponen una pérdida habilidades de relación y comunicación 5 años-adolescencia Los niños con autismo entran una etapa estable, coincidiendo con la intervención Psicoeducativa que suelen estar recibiendo. Los más levemente afectados llegarán adquirir habilidades y destrezas complejas permitiéndole una escolarización ordinaria con adaptaciones específicas, sin embargo los más graves van a aprender habilidades y destrezas mucho más básicas Adolescencia la evolución es muy desigual, así los más graves pueden presentar agravamiento de síntomas incluso aparecer nuevas dificultades como las crisis epilépticas La edad adulta Muchos alcanzan un compromiso aceptable con un mundo restringido en el que viven con cierto bienestar, sin embargo la mayor parte de las personas con trastorno autista, el 75%, van a seguir necesitando ayuda el resto de la vida

Déficit específico en teoría de la mente. Alan Leslie Teoría de la mente (TM) es la capacidad que nos permite atribuir a las personas estados mentales (creencias, deseos, pensamientos, …) predecir y entender la conducta propia y ajena, darse cuenta de que lo que los demás y nosotros hacemos depende de nuestros conocimientos, sentimientos y deseos Dificultades en TM produce problemas en: a) Comprensión de la propia mente y la ajena b) Comprensión de las reglas que regulan la interacción social c) El uso comunicativo del lenguaje d) El juego simbólico La teoría no puede explicar: los intereses restringidos, repetitivos y estereotipados

Débil coherencia central. Uta Firth Coherencia central (CC) tendencia del sistema cognitivo para procesar la información en unidades de alto nivel de significado, perdiendo detalles. Ej. Cuando oímos una historia recogemos las ideas principales; la gestalt de un dibujo que es captar la forma global Conlleva a) mayor habilidad para tareas de procesamiento analítico, por elementos (Ej. buenos resultados en la tarea de Cubos del test de inteligencia Weschler ) b) menor habilidad en el procesamiento global de los estímulos (bajos resultados en tareas de procesamiento verbal) Débil CC explica: a) dificultades para diferenciar información relevante de la irrelevante b) problemas para procesar la información de forma contextualizada.

Teoría de la función ejecutiva. Ozonoff, Penington y Rogers Función ejecutiva, dificultades en la anticipación, planificación, autorregulación Déficits en función ejecutiva explican: a) Dificultades para entender los cambios b) Problemas para definir metas y planificar acciones c) Dificultades para anticipar y prever el futuro d) Presencia de conductas repetitivas, estereotipadas e intereses restringidos

Anomalías socio-comunicativas tempranas Se basan en aspectos socio-afectivos. NO niegan una alteración cognitiva pero consideran como déficit primario alteraciones en las capacidades de interpretación o percepción de las relaciones socio-afectivas que adquieren los bebés en sus primeros años de vida Estas dificultades explican: a) falta de la comprensión del papel de la mirada en los intercambios sociales b) problemas para comprender y expresar las emociones c) dificultades para implicarse en conductas que requieren atención conjunta d) ausencia o alteración de imitación

Retraso o anormalidades en el desarrollo de la comunicación y del lenguaje. Signos tempranos Dificultad para dirigir su mirada en la misma dirección en que mira otra persona Ausencia de atención conjunta (no altera la mirada entre un objeto y el adulto) Ausencia de balbuceo social/comunicativo como si conversara con el adulto Regresión en el uso de palabras/frases y en la implicación social No mira hacia donde señalan Ausencia de gestos comunicativos (apenas señala al pedir, no señala para mostrar interés por algo, no dice adiós con la mano) Ausencia de juego funcional o simbólico Ausencia de palabras o frases simples

Alteraciones tempranas en el desarrollo de la interacción social, la respuesta emocional y el juego Falta de sonrisa social Falta de interés en juegos de interacción social Escaso interés en otros niños No responde cuando se le llama por su nombre Falta de interés por juguetes o formas repetitivas de juego con objetos (alinearlos, abrir/cerrar,... Escasez de expresiones emocionales acompañadas de contacto ocular asociadas a situaciones específicas Ausencia de imitación espontánea

Intereses restringidos y movimientos repetitivos. Signos tempranos Ausencia o escasa exploración visual activa del entorno Tendencia a fijarse visualmente a ciertos estímulos (luces) Tendencia a sub- o sobre- reaccionar a sonidos u otras formas de estimulación ambiental. Movimientos repetitivos o posturas del cuerpo, brazos, manos o dedos. Tono muscular, postura y patrones de movimiento anormales.

Evaluación psicoeducativa. Requisitos Para valorar al niño hay que interactuar con él. Cualidad de relación Evaluación de los contextos de desarrollo. Es necesario obtener información acerca de las interrelaciones que se producen en los distintos contextos de desarrollo (familia, escuela,..) Diferenciar competencias funcionales. proporcionar una visión ajustada de las fortalezas y debilidades del sujeto Evaluación cuantitativa y cualitativa.

Objetivos generales de la intervención 1. desarrollo de competencias comunicativas, interactivas y cognitivas que les permitan comprender mejor a los otros dando sentido a sus relaciones y a sus acciones. Es preciso conocer cómo es el desarrollo típico y una sólida formación en psicología del Desarrollo; y además conocer cuáles son las características psicológicas de las personas con autismo. 2. Disminución de comportamientos que pueden interferir o dificultar la estabilidad emocional y la independencia de la persona con TEA.

Recomendaciones de buena práctica en el tratamiento Tiene que estar dirigido por profesionales expertos Los programas de enseñanza deben estar personalizados y fundamentados en un marco evolutivo Iniciar intervención lo antes posible e intensificarla los primeros años Contextos de intervención muy estructurados y predecibles. Ambiente simple, sin estímulos distractores, adaptar los estímulos a las demandas de las tareas y al nivel de competencia Intensivo y extensivo a todos los contextos Participación de los padres es factor fundamental Procedimientos más eficaces de enseñanza son los de aprendizaje sin errores Han de basarse en el interés personal y las motivaciones

La intervención en comunicación y el lenguaje

La intervención en las alteraciones del comportamiento No considerar las conductas de forma aislada sino en interacción con el contexto Centrar intervención en la motivación de una conducta “pivote”, caracterizadas por afectar a otros comportamientos, de manera que si logramos modificar algunas conductas se espere la modificación en sus asociadas El entorno debe adaptarse para favorecer el ajuste del niño. Ellos viven en un entorno impredecible que no entienden y que no les permite planificar sus propias acciones. Se ha de minimizar, proporcionando información por adelantado de lo que va a ocurrir mediante claves estimulares visuales tales como objetos, fotos, dibujos, pictogramas Enseñándole a la persona con autismo habilidades específicas Comunicación Anticipación y planificación Flexibilidad