Dra. Carmen Elena Navas Minero Endocrinóloga Morelia, 17 octubre 2015 CÁNCER DE TIROIDES Dra. Carmen Elena Navas Minero Endocrinóloga Morelia, 17 octubre 2015

Agenda Epidemiologia Síntomas Causas Clasificación Cáncer diferenciado (Papilar, folicular) Cáncer Medular Cáncer Indiferenciado Conclusiones

1. Epidemiología Es el cáncer endocrinológico más frecuente Raro en comparación a otros Incidencia 7.1 a 8.8 casos por 100,000 habitantes (EUA) 1% de todas las neoplasias malignas Entre los primeros 10 cánceres en el sexo femenino

Epidemiología En México (RNNM 2001) Prevalencia 1.9 por 100,000 habitantes 1.89% de todos los tipos de cáncer. En Michoacán: Revisión HRM ISSSTE 2013: total 49 casos 63.26% sexo femenino

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL CÁNCER DE TIROIDES EN HOSPITAL GENERAL VASCO DE QUIROGA ISSSTE MORELIA Navas C, Hernández C, Gallegos J, Padilla J., Marín D, Hernández L, Padilla I. INTRODUCCIÓN El cáncer de tiroides es la neoplasia endócrina más frecuente, y se ha observado un incremento en su incidencia en los últimos años. En nuestro hospital usamos las guías de la Asociación Americana de Tiroides para el manejo de nuestros pacientes. OBJETIVO Describir las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides atendidos en este Hospital. MATERIALES Y MÉTODOS: Se revisaron los expedientes de 55 pacientes, atendidos en el Hospital desde el año 1999 hasta Junio de 2013. Se encontraron datos completos de 48 pacientes, los cuales se reportan en este estudio retrospectivo. Se registraron datos estadísticos, geográficos, asi como las características iniciales de cada caso. RESULTADOS De un total de 49 pacientes, el 63.26% (n=31) fueron mujeres. La edad promedio de diagnóstico fue de 39.75 años. Un 53.06% (26 pacientes) fueron foráneos y 46.94% (23 pacientes) fueron de Morelia. El municipio de Uruapan presentó 6 casos (12.24%), Apatzingán 5 (10.20%), Zitácuaro 4 (8.16%), Zamora Y Zacapu 3 cada uno (6.12% cada uno); La Piedad Y Pátzcuaro 2 casos cada uno (4.08% cada uno) y un caso de Puruándiro (2.04%). Se reportó Cáncer Papilar en 39 de los 49 pacientes, 3 foliculares, 4 anaplásicos y un medular. De los cuatro casos de Cáncer anaplásico tuvieron edad promedio de diagnóstico de 61.25 años (de 45 a 74 años), siendo casos de Morelia, Uruapan, Apatzingán y Pátzcuaro A 20 pacientes se les encontró metástasis al momento del diagnóstico de reporte histopatológico. Microcarcinomas papilares se encontraron siete, de los cuales sólo uno recibió Yodo. La dosis promedio de 131 I fue de 137 mCi. Complicaciones postquirúrgicas reportadas fueron: un caso de hipocalcemia permanente, uno de hipocalcemia transitoria, 2 de Disfonía transitoria, una de disfonía permanente y 2 hematomas locales. CONCLUSIONES La mayoría de casos de Cáncer de Tiroides fue encontrada fuera de Morelia (53.1% n=26); y, coincidiendo con la literatura, la variedad papilar fue la más frecuente. Hubo una elevada cantidad de metástasis al momento del diagnóstico, probablemente por un diagnóstico tardío de la enfermedad. BIBLIOGRAFÍA 1. Flores A et al. Cáncer de tiroides: revisión de casos del Centro Médico Nacional 20 de Noviembe. Rev Mex Endoc y Nut vol 18 No 1 2010; 11-17 2. ATA guidelines 2009 Thyroid 2009;19:1167-1214 Variedad histológica Total de pacientes Porcentaje (%) Cáncer Papilar 39 79.59 Cáncer Fplicular 5 10.20 Cáncer Anaplásico 4 8.16 Cáncer medular 1 2.04

Municipio Casos n (%) 1. Morelia 23 (46.94%) 2. Uruapan 6 (12.24%) 3. Apatzingán 5 (10.2%) 4. Zitácuaro 4 (8.16%) 5. Zamora/Zacapu 3 (6.12%) 6. La Piedad/Pátzcuaro 2 (4.08%) 7. Puruándiro 1 (2.04%) TOTAL 49

2. Síntomas Síntomas frecuentes: Nódulo Ganglios metastásicos Asintomáticos (estudios por otra causa) Raro: dolor en cuello, mandíbula y oído; disfagia, disfonía.

3. Causas Radioterapia en cuello Exposición a radiación por desastres en plantas nucleares Mutaciones Factores Historia familiar de cáncer de tiroides Mayores de 40 años Bocio crónico

4. Clasificación 1. Diferenciado: A. Papilar B. Folicular 2. Medular 3. Indiferenciado 4. Misceláneo

5. Cáncer diferenciado Proviene de las células foliculares epiteliales Es el más frecuente 85% Papilar 12% Folicular 3% Células Hürtle Edad: 3ª-4ª década

Tres veces más frecuente mujeres Buen pronóstico Sobrevida a 10 años: 98% papilar 92% folicular

Carcinoma papilar

Papilas en cáncer papilar tiroideo compuesto de células cuboidales Tinción H E

Cambios nucleares del cáncer papilar Con muescas o ranuras nucleares, traslape de Núcleos,

Ganglios linfáticos Presentes 20 a 50% al momento del diagnóstico Características US de mets: Mayor a 7.5 mm Contenido quístico Microcalcificaciones Forma redonda (relación menor de 2 entre el eje longitudinal y el transversal Compresión de estructuras vasculares Aumento de la vascularidad periférica (Doppler)

Variantes de peor pronóstico Cáncer papilar de células altas Cáncer papilar de células columnares Cáncer papilar esclerosante difuso Cáncer papilar con patrón insular difuso

Estratificación y grupos de riesgo TNM (tamaño, ganglios, mets) SMNE: (Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología) Muy bajo riesgo: cualquier edad, tumor menor de un cm unifocal, intratiroideo sin extensión vascular o capsular, sin mets, estirpe no agresiva, sin historia familiar de cáncer tiroideo papilar ni de radiación Bajo riesgo: tumor 1-4 cms, resto igual que muy bajo riesgo Alto riesgo: cualquier edad con una o más de las siguientes características: tumor mayor de 4 cms, invasión extratiroidea o vascular, estirpe histologica agresia , mets ganglionares o a distancia, resección quirúrgica incompleta

ATA OCTUBRE 2015 Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo alto No mets locales o a distancia Tumor extirpado totalmente No invasion locorregional o estructuras No histología agresiva No evidencia de restos en lecho tiroideo con el rastreo No invasión vascular Clñinicamente N0 o menos de 5 N1 micromets (menos 0.2 cm en su mayor dimensión Variante folicular encapsulada, intratiroideo Riesgo Intermedio Captación lecho tiroideo Ca papilar de histología agresiva, invasión vascular Estadio clínico N1 o mayor de 5 nódulos patológicos menores de 3 cm diámetro mayor Tumor de 1-4 cm mutación V600E BRAF conocida Microcarcinoma multifocal extensión extratiroidea y mutación V600EBRAF (si se conoce) Riesgo alto Invasión macroscópica a tejidos locales Resección incompleta del tumor Mets a distancia Postop Tg sugestiva de mets N1 mayor a 3 cms Ca folicular con invasión vascular intensa (más de 4 foci)

Factores de pronóstico

Tratamiento Quirúrgico: TT o casi total. En tumores mayores a un cm se ha demostrado que mejora la sobrevida a largo plazo y disminuye la recurrencia. Mets ganglionares presentes hasta 90%, disminuyen la sobrevida: se recomienda la disección profiláctica del compartimiento central (VI)

Radioyodo Objetivo: ablación de tejido tiroideo remanente Facilita la detección de recurrencias tempranas Disminuye el riesgo de recurrencias y mortalidad asociada a cáncer tiroideo en pacientes con alto riesgo. Disminuye 60% recurrencias locorregionales y 50% las mets

Radioyodo Requiere estimulación con TSH: Endógena: Suspensión de levotiroxina Exógena: Administración de Tirotropina alfa (TSH recombinante) No debe haber exposición: medios de contraste yodados, amiodarona, yodohidroxiquinoleína, lugol, interfiere con absorción

Radioyodo Dosis Radioyodo (yodo radiactivo): 70-100 mCi Hasta 200 mCi Dieta baja en yodo Posteriormente: rastreo (5 a 8 días después)

Tratamiento supresivo Disminuye 50% MORTALIDAD Disminuye 25% Recurrencias (alto riesgo) Meta inicial: Lograr una TSH menor a 0.1 mU/L (riesgo bajo-alto) TSH 0.1 y 0.5 mU/L (riesgo muy bajo)

Seguimiento a largo plazo 85% curan 10-15% tendrán recurrencia: 75% cuello 5% mets desde el inicio y sólo una parte la superará. Detección temprana de recurrencias ofrece un tratamiento efectivo

Pronóstico en Ca tiroides Papilar Células Altas Pobremente difrenciado Anaplásico Mortalidad

Seguimiento a largo plazo 1. Tiroglobulina sérica: producida por células foliculares tiroideas, por lo que es un marcador muy específico Medir acps a tg porque interfieren Medirla a los 6 meses bajo tx con levotiroxina y al año bajo estímulo de TSH: Anormal: mayor a 2 ng/mL (TSH exógena) Mayor a 10 ng/mL (TSH endógena) Tg ultrasensible: no disponible en México

Seguimiento a largo plazo 2. Ultrasonido de cuello: Sensibilidad 70-100% Permite punción de ganglios sospechoso (histología y medición de Tg: mayor a 10 mg/dL sensibilidad y especificidad de 90% en el diagnóstico de mets) Realizarlo cada 6 a 12 meses de acuerdo al grupo de riesgo y nivel de Tg

Sólo casos especiales: TAC tórax 18 FDG PET

Tratamiento supresivo a largo plazo Enfermedad persistente: TSH menor a 0.1 mU/L Riesgo bajo y alto libre de enfermedad TSH 0.1-0.5 mU/L por 5 a 10 años Riesgo bajo y libre de enfermedad: TSH 0.5 a 2 mU/L

6. Carcinoma Medular Tumor neuroendocrino de las céls parafoliculares o céls C de la tiroides. Produce calcitonina 4% del total de Cáncer de tiroides - Esporádico: 80% de casos Edad: quinta y sexta décadas Un poco más frecuente en mujeres - Hereditario: 20%, incluye Ca medular familiar (CMTF) y Ca medular como parte de NEM 2A y 2B. Edad: tercera década de la vida Ambos géneros por igual Causado por mutación protooncogen RET

Tx Qx: resección completa TT con resección ganglionar de mets y disección del compartimiento central en todos los casos Seguimiento con calcitonina sérica y antígeno carcinoembrionario Pobre respuesta a Radio y QT No responden a Yodo

7. Cáncer Anaplásico Tumor indiferenciado de las células foliculares epiteliales tiroideas Muy agresivo Mortalidad 100% Sobrevida 4 a 5 meses 2 a 5% de todos los ca tiroideos Edad 65 años 70% mujeres

90% con mets cuello o a distancia al momento del dx Tratamiento para tumores resecables: quirúrgico Generalmente es paliativo

A quién referir Pueden manejarse en primer nivel: Nódulos que no han cambiado con el tiempo Asintomáticos, menor de un cm y sin carácterísticas de malignidad Referencias no urgentes: Alteraciones en las PFTs Aparecimiento súbito de dolor en un nódulo Presentación nueva/crecimiento lento en meses

Referencia URGENTE: Ronquera inexplicable/cambios de voz en px con bocio Nódulo en un niño Crecimiento rápido e indoloro (semanas) (tipico de anaplásico y linfomas) Estridor

8. Conclusiones Cáncer papilar es el más frecuente 1% de todos los cánceres Buen pronóstico Hay estirpes o variedades de mal pronóstico Tratamiento es quirúrgico Completar con radioyodo y supresión TSH Seguimiento a largo plazo

GRACIAS POR SU ATENCIÓN