JUAN LUIS JARAMILLO VALENCIA RESIDENTE UROLOGIA CES URGENCIAS PENEANAS JUAN LUIS JARAMILLO VALENCIA RESIDENTE UROLOGIA CES

ANATOMIA DEL PENE Urgencias peneanas RadioGraphics 2013;33:721–740

DEFINICION Persistente NO estimulo sexual > 4 horas Anemia células falciformes <18 años: 3.6% >18 años : 42% Urgencias peneanas EUROPEAN UROLOGY 65 (2014) 480–489

HISTORIA Priapus: Dios griego y romano relacionado con la seducción, la fecundidad y el amor sexual Callaway ( 1824) describió el primer caso de priapismo Urgencias peneanas Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 485–499

CLASIFICACION Isquémico NO isquémico Recurrente Urgencias peneanas . Int J Impot Res. 2001 dec;13 Suppl 5:S39-43

ISQUEMICO DISFUNCION ERECTIL Rigidez completa de los cavernosos 95% de casos Tiempo dependiente Síndrome compartimental DISFUNCION ERECTIL Urgencias peneanas EUROPEAN UROLOGY 65 (2014) 480–489

ISQUEMICO FISIOLOGIA Urgencias peneanas FISIOLOGIA DE LA ERECCIÓN ERECCIÓN: Se presentan estimulos sensoriales que activan vías nerviosas; hay activación del sistema nerviosos parasimpático; se activa una cascada de eventos en los cusrpos cavernosos del pene. El evento clave es la liberación de oxido nítrico el cual aumenta GMPc con relajación del musculo liso arterial y de la trabecula cavernosa; así se llenan los cuerpos cavernosos de sangre arterial con aumento de la PO2, además las venas subalbugineas del pene se comprimen evitando el drenaje venoso de la sangre y así los cuerpos eréctiles se mantienen firmes (mecanismo venoclusivo), logrando la rigidez del pene- DETUMESCENCIA: se activación el sistema nervioso simpatico, con aumento tono del músculo liso, lo cual genera disminución del flujo arterial y descompresión vénulas subalbugineas, hay drenaje de la sangre de los cuerpos eréctiles y se logra la detumescencia Urgencias peneanas Journal of Pediatric Urology (2013)xx,1e14

ISQUEMICO 12 horas 24 horas 48 horas Edema intersticial Destrucción endotelial Adherencias trombóticas 24 horas Necrosis del músculo liso 48 horas Urgencias peneanas Korean J Urol 2013;54:816-823

ISQUEMICO CAUSAS Urgencias peneanas EUROPEAN UROLOGY 65 (2014) 480–489

NO ISQUEMICO Erección persistente (no rigidez ) No doloroso 2-3 semanas después del desencadenante Fístula Urgencias peneanas

Laceración Art cavernosa NO ISQUEMICO FISIOPATOLOGIA Trauma perineal Laceración Art cavernosa Fístula Erección persistente Urgencias peneanas EUROPEAN UROLOGY 65 (2014) 480–489

RECURRENTE Anemia células falciformes Isquémico REM < 4 horas Andrógenos ??? Urgencias peneanas

RESUMEN ISQUEMICO NO ISQUEMICO Rigidez completa Usual Raro Dolor Alteración de GASA Causas hematológicas Trauma Inyecciones Ocasional Urgencias peneanas EUROPEAN UROLOGY 65 (2014) 480–489

DIAGNOSTICO Historia clínica HLG, reticulocitos…. Gases arteriales Imágenes Urgencias peneanas J Sex Med 2013;10:180–194

DIAGNOSTICO Urgencias peneanas EUROPEAN UROLOGY 65 (2014) 480–489

Journal of Pediatric Urology (2013)xx,1e14 Urgencias peneanas Korean J Urol 2013;54:816-823

TIEMPO TRATAMIENTO Evitar la fibrosis Mejoría del dolor Lograr la flacidez TIEMPO Iniciar manejo entre 4-6 horas Urgencias peneanas

TRATAMIENTO Primera línea Trate causa Aspiración Simpaticomiméticos?? Oxigeno Hidratación Aspiración Simpaticomiméticos?? Urgencias peneanas Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 485–499

TRATAMIENTO Sección transversal donde se muestra las zona de inyección y el ángulo de inserción de la aguja Efectividad hasta en el 30 % ( estudio koreano ) Zonas de inyección a lo largo de los flancos del pene Urgencias peneanas

TRATAMIENTO SIMPATICOMIMETICOS Urgencias peneanas Korean J Urol 2013;54:816-823

TRATAMIENTO Segunda línea Shunt Fístula cavernoesponjosa Éxito 80% Tiempo >36 horas analgesia Intentar al menos 1 hora antes de pasar a la siguiente línea Urgencias peneanas EUROPEAN UROLOGY 65 (2014) 480–489

TRATAMIENTO Derivaciones distales J Sex Med 2013;10:180–194 El objetivo es crear una comunicación entre el cavernoso y el glande WINTER: incersion de una ajuga trucut en el glande hasta lo cuerpos cavernosos EBBEHOJ: incersion de un hoja de bisturi 11 en ell glande hasta el cavernoso T-SHUNT: 4mm por fuera del meato uretral , hoja #10 y una vez en el cuerpo cavernoso se gira 90 ° hacia afuera Urgencias peneanas J Sex Med 2013;10:180–194

TRATAMIENTO Urgencias peneanas J Sex Med 2013;10:180–194 Cuando hay fallado los procedimientos percutaneos distales AL- GHORAB : Incision de 2cm transversal justo distal al surco balanoprepucial , se retira la túnica albugínea para comunicar ambos cuperpos cavernosos Se realiza una incision circular de 5x5mm Se remueve la tunica albuginea Tecnica modificada en a que se inserta un dilatdor de hegar #7 u8 sin remover la albiginea Urgencias peneanas J Sex Med 2013;10:180–194

TRATAMIENTO Urgencias peneanas Quackles Shunt proximal (1964) comunicación entre ell esponjoso y el cavernoso Incision vertical de 1cm en unión penoescrotal, se abre la fascia de buck, se unen ambos cavernosos y luego el cavernoso al esponjoso Sacher : es un quackles pero bilateral Complicaciones Fisula uretro-cavernosa o estenosi de uretra Urgencias peneanas Hinman, Atlas of Urology Surgery, 2nd, Edition, 2010

TRATAMIENTO Urgencias peneanas Grayhack Bypass venoso : se moviliza la safena antes de la union a la femoral y se une a los cuerpos cavernosos Complicaciones Trombosis Embolismo pulmonar Urgencias peneanas

Urgencias peneanas

Urgencias peneanas

TRATAMIENTO NO ISQUEMICO No emergencia Compresión perineal 66% resuelven solos Embolización selectiva : éxito 89% Recurrencia 30-40% Urgencias peneanas Korean J Urol 2013;54:816-823

TRATAMIENTO NO ISQUEMICO Seguimiento a las dos semanas con doppler Tratamiento quirúrgico: ligar la fistula Probabilidad de disfunción eréctil hasta 40% Urgencias peneanas Korean J Urol 2013;54:816-823

TRATAMIENTO RECURRETE Isquémico Suprimir la acción de los andrógenos Antiandrógenos Estrógenos Inh 5 alfa reductasa Ketoconazol Alfa adrenérgicos orales Digoxina Terbutalina Gabapetin Urgencias peneanas J Sex Med 2013;10:180–194

Urgencias peneanas J Sex Med 2014;11:197–204

pT3bN0M0, 9.1 ng/dl Gleason 4+3 (7) 69 años Bicalutamida : efectos adversos Sildenafil PSA elevado No adolescentes T1cN0M0, 9.1 ng/dl Gleason 3+4 (7) pT3bN0M0, 9.1 ng/dl Gleason 4+3 (7) Urgencias peneanas

AUA: No mejoría con derivaciones 7-21días Evitar fibrosis Urol Clin N Am 40 (2013) 421–425 1996 >24 horas : 90 % DE AUA: No mejoría con derivaciones 7-21días Evitar fibrosis Complicaciones Urgencias peneanas

PROTESIS DE PENE Urgencias peneanas Urol Clin N Am 40 (2013) 421–425

PARAFIMOSIS

«Imposibilidad de reducir la piel que recubre el glande « DEFINICION «Imposibilidad de reducir la piel que recubre el glande « NECROSIS Urgencias peneanas Journal of Pediatric Surgery (2008)43, E31–E33

EPIDEMIOLOGIA Extremos de la vida 0.7% no circuncidados Causas Sondas vesicales Pobre higiene Balanopostitis Actividad sexual Trauma Torniquetes Pierncing Urgencias peneanas Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 485–499

CLINICA Edema Eritema Dolor Anillo Urgencias peneanas

TRATAMIENTO Urgencias peneanas Se puede usar adson o backcooh para ayudar a la retraccion . Las cuales se colocan a las 3-9 Aplicación de hielo Aplicación de bandas en el sitio del edema Tecnica de Dundee: multiples punciones que permite la mejoria del edema 20 en todo el prepucio con ajuga 26 , se deb apretar luego de realizarla Urgencias peneanas Journal of Pediatric Urology (2013)9, 104e107

TRATAMIENTO Hialuronidasa Incisiones dorsales Circuncisión Dextrosa 50% Punciones Hialurodidasa : reduce el edema lo que facilita la reduccion Se inyecta en la zona del edema causando hidrolisis del acido hialuronico lo que aumenta la permeabilidad tisular permite difusion del edema hacia el resto del pene ( gradiente osmotico ) . Demora horas en actuar Se aplica 1 cc cCI ifeccion o Ca . Fascilita la diseminacion celular Uso de dextrosa 50%: aumenta la concentracion de solutos favoreciendo , el pas de liquidos desde el tejido edematizado ( 1-2 horas) Si la parafimosis reduce a todos hay que hacerles luego circunsicion Realiar punciones en sitios de mayor edema Int J Clin Pract, May 2005, 59, 5, 591–593 Urgencias peneanas Journal of Pediatric Urology (2013)9, 104e107

Journal of Pediatric Urology (2013)9, 104e107 Elastico ( coban) se coloca en pene durante 20-30 min, se dan 3 vueltas Urgencias peneanas Journal of Pediatric Urology (2013)9, 104e107

Bajo riesgo de infección NO punciones 30-45 min Bajo riesgo de infección Urgencias peneanas

TRATAMIENTO Urgencias peneanas Incision vertical en el ditio del edema Cierre con cutura continua 5.0 tranversalmente Luego fijar al glande Urgencias peneanas Hinman, Atlas of Urology Surgery, 2nd, Edition, 2010

FRACTURA DE PENE Ruptura albugínea 60% actividad sexual Transversa 22mm en flacidez 0.25 mm erección 60% actividad sexual Transversa 15% De falsos diagnistico En occidente a causa mas frecuente es el coaito, en orinete es la asturbacion La ruptura de la fascia albuginea generamente es transversa oer se deb ehacer una incision longitudial, adenas es unilateral FRACTURA DE PENE Consiste en la ruptura del cuerpo cavernoso del pene. Tipicamente ocurre cuando el pene está en erección, durante la actividad sexual (trauma sexual), o la masturbacio el mecanismo característico es un choque del pene fuera de la vagina con perine o pubis CLINICA: El paciente siente un “Chasquido”, con rápida detumescencia y luego hematoma – dolor y Edema. En ocasiones se puede palpar línea de fractura. Se presnta la típica deformidad en BERENJENA del pene. Hay compromiso de uretra en el 3 a 30% (sangre en meato – hematuria) El dx es cinico Aunque pueden ayudad imágenes: Uretrografia: si se sospecha trauma de uretra; Ecografia; RMN TRATAMIENTO QUIRURGICO: es una URGENCIA (idealmente 1ª 8 horas) para ↓ Complicaciones como deformidades del pene, dolor persistente o disfunción eréctil. Luego de cx 1 mes de abstinencia sexual Urgencias peneanas British Journal of Surgery 2002, 89, 555-565

FRACTURA DE PENE CLINICA «Chasquido» Dolor Detumescencia Hematoma 10-22% : esponjoso y uretra Simples - compuestas Urgencias peneanas Curr Urol Rep (2011) 12:427–431

FRACTURA DE PENE DIAGNOSTICO Clínico Cavernosografía Ecografía RNM Urgencias peneanas British Journal of Surgery 2002, 89, 555-565

TRATAMIENTO Quirúrgico Conservador Cerrar albugínea Circuncisión Incisión longitudinal Incisión inguino-escrotal Conservador Hielo Antibiótico Vendajes British Journal of Surgery 2002, 89, 555-565 Urgencias peneanas Current Sexual Health Reports 2005, 2:17–20

Resultado satisfactorio N29 19 conservador 12 quirúrgico Seguimiento 67 meses Resultado satisfactorio 92% intervención 53% conservador Urgencias peneanas

TRAUMA DE PENE Raro Politraumatizado Conservador ?? Quirúrgico Manejo conservador cuado la fascia de Buck esta intacta Quirurgico : trauma extensos ara debridar tejido necrotico La piel del pene por su elasticidad permite cubrir defectos el uso de un injerto de piel de espesor de al menos (0,4 mm) con el fin de reducir el riesgo de contracción De grosor completo injerto de piel en el cuerpo del pene da menos contractura, un aspecto estético mejor y más resistencia a un trauma durante el coito, cuando finalmente re-establecido (39 injertos de piel y una variedad de pediculados y colgajos libres están disponibles para la reconstrucción genital. El objetiv es que los injertos sean firmes , con buen resultado estetico y con preservacion de la sensibilidad E usa region posterolateral del muslo que tien pocos pelos Se hace sutura a nuivel ventra en zig-zag para prevenir contraccion enla sutura Urgencias peneanas Text Atlas Of Penile Surgery, 1 ed, 2007

TRAUMA DE PENE Urgencias peneanas OTRAS OPCIONES Flap de escroto : facil y excelente sensacion peo es una haria con pelos ( se puede hacer electrollisis 3 meses antes del procedimiento) Urgencias peneanas Text Atlas Of Penile Surgery, 1 ed, 2007

TRAUMA DE PENE Urgencias peneanas Text Atlas Of Penile Surgery, 1 ed, 2007

TRAUMA DE PENE AMPUTACION Industrial- asaltos Reanimación Reimplante?? Reconstrucción Hinman, Atlas of Urology Surgery, 2nd,Edition, 2010 Urgencias peneanas Curr Urol Rep (2011) 12:427–431

TRAUMA DE PENE Ganar longitud de piel AMPUTACION Parcial Liberación del ligamento suspensorio Retirar grasa suprapúbica Injerto de piel Ganar longitud de piel Urgencias peneanas Curr Urol Rep (2011) 12:427–431

TRAUMA DE PENE FALOPLASTIA Chang y Hwang 1982: colgajo libre de arteria radial «Un tubo dentro de un tubo" 4 Etapas Urgencias peneanas Curr Urol Rep (2011) 12:427–431

TRAUMA EN PENE ESTRANGULACION Urgencias peneanas

CONCLUSIONES Patologías poco frecuentes pero que requiere de un manejo oportuno para evitar deterioro de la calidad de vida de los pacientes Seguir un orden establecido en el tratamiento del priapismo, empezando por procedimientos menos invasivos que tiene mayor tasa de éxito El pronóstico depende del TIEMPO, este es el que nos determina el grado de disfunción eréctil del paciente Urgencias peneanas

CONCLUSIONES Para todos gases de cuerpos cavernosos que aportan no solo para el diagnostico sino también para el seguimiento de la respuesta al tratamiento La gran mayoría son causas prevenibles, la identificación de estas evita secuelas a largo plazo Urgencias peneanas