EL ESPECTRO DE LA PROSTATITIS Matilde Henao V. Residente de Urología Universidad CES

INTRODUCCIÓN Las condiciones inflamatorias e infecciosas de la próstata son muy frecuentes Representan procesos patológicos diferentes Abordaje terapéutico adecuado Importante diferenciarlas

ANATOMÍA Normalmente 20g 70% tejido glandular 30% estroma fibromuscular Atravesada por uretra prostática Rodeada de capsula de colágeno, elastina y musculo liso. Posterior al y el espacio de retzius pubis Base en contacto con la vejiga Apex esfínter externo Anterior al recto y la fascia de Denonvilliers

FISIOLOGÍA PROSTÁTICA Capacidad al eyaculado de contrarrestar la acidez vaginal Coágulo seminal 15% Dirección anterógrada Secretorias o columnares: 70% secretan el antígeno prostático, fosfatasa ácida. Células basales: 30% en medio de ellas se encuentran las células madre que son menos del 1% FibroblastoS 15% Del eyaculado Liquido alcalino

CLASIFICACIÓN NIH 1. Prostatitis bacteriana aguda 2. Prostatitis bacteriana crónica 3. Prostatitis crónica/dolor pélvico crónico A. Inflamatoria B. No inflamatoria 4. Prostatitis inflamatoria asintomática Tipo 3 la más frecuente Tipo 4 asintomática diagnóstico por biopsia

EPIDEMIOLOGÍA 8% de consultas urológicas 2-12% de hombres han presentado un episodio de prostatitis 8% de consultas urológicas 2 millones de consultas anuales en EEEUU Ocurre en hombres de todas las edades pero más frecuente en adultos jóvenes

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA Infección aguda de la prostata que ocasiona aumento de las células inflamatorias y sintomatología clásica

FISIOPATOLOGÍA Diseminación hematógena Reflujo de orina Diseminación linfática desde el recto Instrumentación

FACTORES DE RIESGO Alteraciones anatómicas Estenosis de uretra, fimosis, HPB Instrumentación de la vía urinaria, biopsia de próstata Sonda vesical Coito anal

ETIOLOGÍA Similares a los gérmenes que causan ITU Enterobacterias (E. Coli 58-88%, Proteus 3-6%) Pseudomonas (3-7%) S. Aureus – bacteremia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lucen enfermos Fiebre Síntomas constitucionales Mialgias Síntomas urinarios irritativos y cambios en el aspecto de la orina (93%) Dolor perineal, Retención urinaria

EXÁMEN FÍSICO Y LABORATORIO Aumento de la temperatura, firme, edematosa y muy dolorosa. Elevación de RFA, piuria y bacteriuria PSA elevado

DIAGNÓSTICO Síntomas Examen físico Urocultivo, PSA Hemocultivos positivos 5% Imágenes cuando se sospecha complicación HEMOCULTIVOS UTILES EN PACIENTES SÉPTICOS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ITU HPB Uretritis HOSPITALIZACIÓN Bacteremia Sepsis severa No tolerancia a la vía oral SEGUIMIENTO Urocultivo 12% desarrollan prostatitis crónica o dolor pélvico crónico PSA: Elevado repetirlo a los 2 meses

437 pacientes con prostatitis aguda 52 pacientes secuelas 11.8% Prostatitis crónica 1.3% Síndrome de dolor pélvico crónico 10.5%

TRATAMIENTO Quinolonas, TMP-SMX ambulatorio Buena penetrancia a la próstata Sépticos o post biopsia amplio espectro 4-6 semanas Alfa bloqueadores QUINOLONAS INHIBEN DNA GIRASA, BAJA UNION A PROTEINAS, LIPOFILICAS TRIMETOPRIM INHIBE LA DIHIDROFOLATO REDUCTASA para garantizar la erradicación para síntomas urinarios

BIOPSIA PROSTÁTICA Causa importante de prostatitis y bacteremia Fiebre, síntomas urinarios

3000 pacientes 7 días de profilaxis con fluoroquinolonas Incidencia de prostatitis a 1 mes 0.65% (20 ptes) E. Coli 100% 95% de resistencia a fluoroquinolonas

10 desarrollaron prostatis aguda 9.3% 107 pacientes 10 desarrollaron prostatis aguda 9.3% 7 habían recibido fluoroquinolonas Se aislaron E. Coli, Klebsiella 85% gram negativos resistentes a fluoroquinolonas

5355 pacientes estudio retrospectivo Profilaxis dirigida a hisopado rectal 34% Sepsis 0.44% Profilaxis empírica 66%  Sepsis 0.52% E. Coli resistente a fluoroquinolonas 25%

ABSCESO PROSTÁTICO Baja incidencia 0.2% DM2, VIH Próstata fluctuante al examen físico Prostatitis que no mejora Etiología inicialmente N. Gonorrheae, actualmente E. Coli, S. Aureus

Prostatic abscess: Objective assessment of the treatment approach in the absence of guidelines, Arab J Urol. 2014 Dec; 12(4): 262–268.

TRATAMIENTO? Antibióticos Drenaje Transrectal RTU Abierto

52 pacientes 22 DM 7 Trauma raquimedular 11 manejo conservador ATB 23 RTU 18 Drenaje transrectal guiado por ecografía

ABSCESO PROSTÁTICO Prostatic abscess: Objective assessment of the treatment approach in the absence of guidelines, Arab J Urol. 2014 Dec; 12(4): 262–268.

PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA Infección crónica o recurrente de la próstata Similar fisiopatología a la prostatitis aguda

PRESENTACIÓN CLÍNICA Sútil, 3 o más meses ITU recurrente por el mismo gérmen Dolor perineal o con la eyaculación, orquialgia Examen físico es con frecuencia normal es con frecuencia normal o dolor leve

No cultivos convencionales Factores de riesgo: Instrumentación del tracto urinario Cálculos Etiología: Enterobacterias Mycobacterias Hongos No cultivos convencionales Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis E. Coli con factores de virulencia como la que produce pielonefritis Amplificación de acidos nucleicos

DIAGNÓSTICO Aislamiento de bacterias en fluido prostático Antes y después del masaje prostático Raramente se hace 91% de sensibilidad PSA elevado solo en 25% "F-l" o "Frasco-1" (primera orina). - "F-2" o "Frasco-2" (micción media pre-semen). - "F-3" o "Frasco-3" (semen). - "F-4" o "Frasco-4" (orina post-semen). PSA ELEVADO IGUAL DEBE INVESTIGARSE Y NO PASARSE POR ALTO

Fluido prostático >10 Leucocitos CAP DIAGNÓSTICO Fluido prostático >10 Leucocitos CAP Cultivo positivo

TRATAMIENTO 6 semanas con fluoroquinolonas o TMP-SMX Respuesta de 60%-70% La recurrencia es frecuente y se repite el ciclo de ATB

MASAJE PROSTÁTICO 2 a 3 veces por semana durante 6 semanas con terapia antibiótica Abandonado Desobstrucción de conductos prostáticos, mejora circulación y la penetrancia antibiótica Evidencia es controversial

SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Dolor pélvico crónico de al menos 3 meses de duración de los ultimos 6 meses Se puede reproducir al palpar la prostata 90%

ETIOLOGÍA Desconocida No se sabe hasta que punto la próstata es el origen de este síndrome Autoinmunidad, trauma, dolor neuropático? Cd4 en tejido prostático Espasticidad y vejiga hiperactiva en videourodinama

SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Diagnóstico de exclusión 2-10% de los hombres Asociación con síntomas urinarios Alteraciones emocionales Al menos 3 meses de los últimos 6 meses

CALIDAD DE VIDA DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Evento desencadenante Infección – trauma - cirugía Mecanismos de dolor crónico en el tejido y en el SNC Puntos gatillo Implicaciones emocionales, sexuales y cognitivas CALIDAD DE VIDA DOLOR PÉLVICO CRÓNICO SENSIBILIZACIÓN DEL TEJIDO

Ansiedad y miedo a enfermedades graves ASOCIACIONES Estrés crónico Ansiedad y miedo a enfermedades graves Fibromialgia Colon irritable Fatiga crónica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor perineal, hipogastrio, orquialgia, pene, con la eyaculación Síntomas urinarios Hematospermia

NIH ÍNDICE DE SÍNTOMAS EN PROSTATITIS CRÓNICA 9 preguntas Dolor (localización, severidad y frecuencia) Síntomas urinarios (obstructivos o irritativos) Impacto en la calidad de vida Leve =0-9 Moderado=10-18 Severo= >19. Seguimiento a la respuesta al Tto

HOLISTICO SIGNIFICA CONSIDERAR A LA PERSONA COMO UN TODO, FISICA, PSICOLÓGICA, SOCIAL Y ESPIRITUAL

MEJOR EVIDENCIA Alfa bloqueadores (mejor evidencia) Antibióticos 1 ciclo en combinación con alfa bloqueadores Pentosan polisulfato Anothaisintawee T, et al. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA 2011 305(1): p. 78-86. 23 estudios ATB + alfa-bloqueadores superiores a placebo 100 pacientes aleatorizados a recibir placebo vs pentosan polisulfato Nickel JC, et al. Pentosan polysulfate sodium therapy for men with chronic pelvic pain syndrome: a multicenter, randomized, placebo controlled study. J Urol 2005 173(4): p. 1252-5.

TRATAMIENTO AINES (la duración del tto, Efectos adversos a largo plazo) Opiáceos (mal tolerados, adicción, uso solo por médicos especializados en dolor) Inhibidores de la 5 alfa reductasa (poca evidencia)

NEUROMODULACIÓN Kabay S, et al. Efficiency of posterior tibial nerve stimulation in category IIIB chronic prostatitis/chronic pelvic pain: a Sham-Controlled Comparative Study. Urol Int 2009 83(1): p. 33-8 89 Pacientes Aleatorizado con placebo Mejoría objetiva en el 40% de pacientes NERVIO TIBIAL POSTERIOR TIENE SU ORIGEN EN LAS RAICES S2 A S4 DONDE NACEN LOS NERVIOS INHIBICIÓN DE LA ACTIVIDAD POR ESTIMULACIÓN DE LAS FIBRAS AFERENTES ESCALA ANALOGA DEL DOLOR Y CALIDAD DE VIDA >50%

NO EVIDENCIA Manejo quirúrgico Pregabalina Alopurinol Aboumarzouk OM, et al. Pregabalin for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev 2012 8: p. CD009063. -week course of pregabalin (n = 218) compared to placebo (n = 106) did not result in a significant reduction of NIH-CPSI total score by at least 6 points [81]. Analogo GABA McNaughton CO, et al. Allopurinol for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev 2002(4): p. CD001041.

FENOTIPOS Intentar esclarecer los síntomas principales del pacientes para dirigir la terapia

Específicos de la próstata Alfa bloqueadores Urinarios Psicoterapia Antidepresivos, ansiolíticos Psicosocial Masaje prostático, alfa bloqueadores Específicos de la próstata Antibióticos Infección Neuromodulación Neurológicos Fisioterapia, AINES, relajantes musculares, opiáceos Dolor

LITIASIS PROSTÁTICA Hallazgo incidental y asintomáticos Precipitación y calcificación de secreciones prostáticas Prostatitis por obstrucción de los conductos prostáticos y colonización 7% en especímenes de patología

CONCLUSIONES Alta prevalencia Representan entidades diferentes Enfocar adecudamente Manejo multidisciplinario Reto

EL ESPECTRO DE LA PROSTATITIS Matilde Henao V. Residente de Urología Universidad CES