Evelin Castilla Residente Pediatría 1º año 2015 Caso Clínico Evelin Castilla Residente Pediatría 1º año 2015

Paciente de sexo femenino 3 años y 8 meses Ingreso: 22/09/15 MOTIVO DE CONSULTA: hematomas y púrpura La paciente presentó fiebre , púrpuras y hematomas en ambos miembros inferiores , de 4 días de evolución. Además refiere decaimiento , hiporexia y disminución de peso. Antecedente de enfermedad actual: 2 semanas previas presentó neumonía, cumplió tratamiento con amoxicilina clavulánico por 7 días Sin antecedentes de relevancia, derivada de san luis por pancitopenia y sindrome febril, con sospecha de debut leucémico, para diagnóstico y tratamiento. A cargo de su abuela paterna provisoriamente, padre privado de libertad. Madre la abandonó Fiebre 38-39 hasta 4 registro diarios Hematomas de aparició súbita Disminuyo 2 kg en últimas 2 semanas 24hs previas consulto en hospital de san luis donde se interna, realiza analítica, rx de torax y ecografía abdominal y se deriva a hospital notti

Examen físico Tº axilar: 38,7ºC FC:150 TA: 107/70 FR: 24 Palidez cutaneomucosa, decaída, hidratada Hematomas en ambos MMII y región lateral de cadera izquierda Petequias en ambos MMII, troco y espalda Adenopatías cervicales Abdomen blando, depresible, indoloro. Se palpa polo inferior de bazo. Hígado no palpable Neurológico: normal Hematomas en distintos estadíos evolutivos

Exámenes solicitados Pancitopenia Laboratorio Hto : 21, 3% Hb: 7,2 GB: 1410 RAN: 57 (4/93) Plaquetas 16.000 Pancitopenia

Diagnóstico presuntivo Pancitopenia Causa oncohematológica Debut leucémico Causa infecciosa menos probable Neutropenia febril de alto riesgo Se solicitó: HMC por 2 Urocultivo Laboratorio Meropenen 60 mg/kg/d Hiperhidratación con solucion especial, alcalinizando

Laboratorio Hto 37 Hb 7,2 GB: 1800 (10/89/1) RAN: 180 Glucemia: 1,18 Uremia: 0,25 Uricemia: 6 LDH: 287 Laboratorio de hospital Notti

Na: 134 K: 4,26 Cl: 99 Ca: 9,1 P: 2,76 Mg: 2,1 Ph: 7,4 pCO2: 26,2 HCO3: 16,11 GOT: 15 GPT:11 FAL : 143 BT:0,46 BD: 0,2 TP: 14,5 seg TTPK: 29 seg

Serología pretransfusional Hemograma por hematólogo TGR 10ml/kg Se le solicitó: Serología pretransfusional Hemograma por hematólogo TGR 10ml/kg Transfusión de plaquetas 1U/ 10kg PMO Hematología lo evalua y decide reaalizar PMO

Hemograma por hematólogo (pretransfusional) Hto 22% GB: 1000 Plaquetas: menos de 5000 Comienza TGR Se indicó transfusión de plaquetas 2 u.

Paciente REG, afebril, clínicamente estable Se solicitó: 1º día de internación Paciente REG, afebril, clínicamente estable Se solicitó: Rx de tórax Ecocardiograma Fondo de ojo

Rx sin opacidades patológicas

Evalución cardiológica: normal Ecocardiograma: FOP con shunt de I-D sin repercusión Insuficiencia mitral trivial Insuficiencia tricuspídea leve Signos de hiperdinamia FO: normal Ademas 4 cámaras balanceadas, función del VI conservada, sin derrame pericárdico

REG, afebril, clínicamente estable Hto: 22% (informe telefónico) TGR 2º día de internación REG, afebril, clínicamente estable Hto: 22% (informe telefónico) TGR Furosemida 0,5 mg/kg/ día Solicitan Laboratorio VSNF Hematoma estables Balances muy positivos con ritmo diurético bajo se le indicó furoesmida

42% blastos linfoides B común Citometría de flujo 42% blastos linfoides B común Se informa a familiares diagnóstico, pronóstico, tratamiento y complicaciones Inicia tratamiento de inducción: Meprednisona 60 mg/m2/día Hematología le llega informe de citometria de fujo. Complicaciones tóxicas e infecciosa. Con consentimiento de tutores inicia tratamiento

3º día de internación, 2º día de inducción REG, afebril, estable clínicamente Transfusión de plaquetas Se realizó punción lumbar y administración de metotrexate intratecal Continua hiperhidratando y alcalinizando

Laboratorio 24/09 26/09 28/09 Hto 36 37% 39% GB/RAN 1.100 1.800/72 1.800/108 blastos 22% plaquetas 25.000 92.000 75.000 PCR 33 Glucemia 1,29 Uremia 0,3 creatinina 0,55 Na/K/Cl 142/3,4/99 Ca/P/Mg 9,2/2,24/2 Ac-úrico 0,64 LDH 349 transaminasas N Se recibio en guardia a la tarde

Aspecto infectológico Afebril HMC x 2: negativo Urocultivo: negativo VSNF: negativo

8º día de internación, 7º día de inducción Paciente en BEG, afebril, clínicamente estable Comienza con VINCRISTINA y DAUNOBLASTINA Suspenden hiperhidratación y alcalinización en 24hs

Hemogramas por hematólogo Laboratorio Hemogramas por hematólogo 30/09 01/10 05/10 Hto 36% 31% GB/RAN 2.000/480 2000/120 2.700/324 blastos - plaquetas 39.000 51.000 220.000

11º día de internación, 10º de inducción Paciente en BEG, afebril, comienza con tos productiva. Comienza con L-asa (L- ASPARAGINASA) Tos productiva, ausculatcion pulmonar s/p

14º día de internación, 13º día de inducción Paciente en BEG, afebril, clínicamente estable Se realizó punción lumbar y administración de metotrexate intratecal. PAMO Se solicita: VSNF (negativo)

17º día de internación, 15º día de inducción Recibe L-asa Dosaje de fibrinógeno Registro febril 38,1ºC!!!! Meropenem por 14 Solicitan: HMC x2 Urocultivo Hemograma por hematólogo y PCR Indican : Piperacilina tazobactam Amikacina Vancomicina Iban a darle alta… Habia cumplido meropenem por 14 días hasta el 06/10, 3 días previos. En conjunto con infectología solicitan cultivos e indican atb, por días de internación y RAN de 90

Evelin Castilla Residente Pediatría 1º año 2015 leucemias Evelin Castilla Residente Pediatría 1º año 2015

definición Enfermedad neoplásica que resulta de la proliferación clonal de precursores linfoides o mieloides que infiltran la médula ósea, producen grado variable de pancitopenia, pueden comprometer múltiples órganos y sistemas; y causar la muerte por infecciones y/o hemorragias.

epidemiología Cáncer más frecuente en infancia 30% de enfermedades malignas en pediatría 80% LLA 17% LMA 3% LMC Menos frecuente LLC LLA: remisión completa 90%, curación en el 70%. LMA remisión completa 80%, curación hasta el 60%

epidemiología En Argentina 370 casos/año Incidencia 30 casos/ 1 millón de habitantes Distribución bimodal Menores de 20 años 60% A partir de 45 años 20%

Riesgo realtivo 15 veces mayor de presentar leucemias Otrs sms asociados anemia de fanconi, ataxia telangiectasia, kinefelter y neurofibromatosis Mayor probabilidad de curarse, mayor suceptibilidad de células blásticas a quimioterapia

eetiopatogenia

CLASIFICACIÓN Morfológica Citoquímica Fenotipo inmunológico Citogenético-molecular

Clasificación fab (franco-americano-británico) MORFOLÓGICO-CITOQUÍMICA

Morfologica: características celulares citoquímica: serie mieloide MPO+ serie linfoide PAS + ()

Clasificación por inmunofenotipo Anticuerpos monoclonales dirigidos a antígenos comunes, células precursoras, y contra antígenos específicos que permiten diferenciar linfocitos B y T, e incluso los diferentes estadíos madurativos dentro de éstas dos últimas poblaciones celulares

Clasificación citogenética-molecular Definen subtipos pronósticos y determinan conducta terapéutica Métodos: PCR cualitativa y FISH Genes: BCR-ABL1 MLL-AF4 pronóstico desfavorable C-MYC TCF3-PBX1 ETV6-RUNX1 pronóstico favorable

LMA más brusco con sindrome hemorrágico o febril más grave clínica Afección de estado general Diátesis hemorrágica Dolor óseo Sindrome anémico Infecciones Hallazgo de laboratorio fiebre, anorexia, palidez, irritabilidad, cambios en el comportamento Complicaciones infecciosas: aumento de frecuencia de infecciones o de mayor gravedad LMA más brusco con sindrome hemorrágico o febril más grave

Examen físico Estado general Piel: lesiones máculo-papulosas o nódulos, cloromas, púrpura TCS: adenomegalias Cardiovascular: taquicardia, soplo Abdomen: hepato/esplenomegalia SN: signos de hipertensión endocraneana, signos de foco neurológicos Estado general: decaimiento, fiebre, palidez Piel: lesiones por infiltración mácuo-paulosas o nodulos gomosos, salmón violáceos, diseminados, más frecuente en menores de un año con LMA M5. Púrpuras, petequias, hematomas SN: asintomática/ hipertensíon endocrenana/ afeccion de pares craneanos. Más frecuente en LMA M4 o 5 Cloromas: por infiltración de blastos producen tumores más frecuente en región periorbitaria, SNC, gingival. Asociados a M2

Otros sígnos asociados: LLA células T Hipercalcemia Osteopenia Parálisis de VII par craneal Compresión de tráquea Otros síntomas Renal meníngeo LLA de células T presentan un factor osteoclástico que puede producir hipercalcemia y osteopenia difusa La compresión de tráquea se produce por una masa mediastínica Compromiso renal: hematuria, HTA e IRA Compromiso meníngeo: cefalea, vómitos, papiedema, irritabilidad

diagnóstico Clínica Laboratorio Punción de médula ósea

laboratorio Hemograma: pancitopenia Sindrome de lisis tumoral Hipercalcemia Coagulación Serología viral PPD Hemograma: anemia, leucopenia, neutropenia, plaquetopenia Serología viral: HIV, VHC, Hbags, varicela

Radiografía de tórax Buscar masa en mediastino Descartar masas o adenopatías en mediastino

Punción aspiración de médula ósea (PMO) Morfología Citoquímica Inmunofenotipo Genética Índice de ADN Estudios moleculares Infiltración blástica de médula ósea mayor o igual al 20%

Punción lumbar Número de células Presencia de blastos

Exámenes microbiológicos Hemocultivos Urocultivos Otros según sospecha clínica

Diagnóstico diferencial Mononucleosis Artritis reumatoidea PTI Anemia aplásica Hiperparatiroidismo

TRATAMIENTO DE RECIDIVAS FASE DE INDUCCIÓN FASE DE CONSOLIDACIÓN FASE DE MANTENIMIENTO TRATAMIENTO DE RECIDIVAS Trabajo interdiciplinario, como equipo de salud. No olvidar acompañar al paciente y su familia TRATAMIENTO DEL SNC

Fase de inducción 80-95% de los pacientes entran en remisión en las primeras 5 semanas Desaparecen signos, síntomas clínicos Normalización hematológica Ausencia de blastos y celularidad normal en PMO

Fase de inducción Corticoides Vincristina Asparginasa Neurotoxicidad Mielosupresión Íleo paralítico Sme lisis tumoral EV Necrosis pancreática Hepatotóxico Hipofibringenemia Febrícula EV IM Vincristina:inhibe la polimerización de la tubulina a microtúbulos, detención de la mitosis en metafase. Puede producirse el síndrome de lisis tumoral (hiperuricemia por destrucción masiva de células tumorales) después de la administración de vincristina, por lo que se deben tomar las precauciones apropiadas (tratamiento con alopurinol e hidratación masiva) para evitar la hiperuricemia cuando se tratan tumores de gran tamaño. En estos casos, puede agravarse una gota o nefrolitiasis. La administración intratecal o intracisternal de vincristina es inexorablemente fatal, debiéndose evitar a toda costa esta vía.  En estos pacientes, se observa el día 1 cefaleas y dolor de espalda, debilidad muscular generalizada con pérdida de los reflejos de los tendones profundos (día 2) , apnea (día 5), deterioro de la actividad encefalográfica (días 7 a 9) y la muerte (día 12). El tratamiento de los pacientes después de una administración intratecal, consistente en la sustitución total del líquido cefalorraquídeo por solución láctica de Ringer, la administración de plasma diluido en el espacio subaracnoideo y la administración de ácido glutámico i.v., solo consigue ocasionalmente parar la parálisis ascendente y la muerte. Deben evitarse las vacunaciones durante la quimioterapia debido a que la respuesta inmunológica no es la óptima. La vacunación debe preceder el tratamiento quimioterápico al menos 2 semanas. Los pacientes tratados con vincristina deben evitar el contacto con individuos que hayan recibido recientemente la vacuna oral de la poliomielitis. Asparaginasa: Es una enzima que causa hidrólisis de la asparagina para formar ácido aspártico y amoníaco lo que disminuye los niveles de asparagina circulante. En virtud de que ciertos tipos de células tumorales utilizan la asparagina como nutriente esencial y la L-asparaginasa evita que se forme este aminoácido se induce la inhibición del crecimiento de los tumores por desnutrición

Fase de consolidación Mayor reducción de masa leucémica Linfoblastos resistentes a fase inicial de tratamiento Pacientes con alto riesgo de recidiva Se pueden usar los fármacos anteriores en mayor dosis o introducir otros como metotrexate

Tratamiento de snc Terapia intratecal Metotrexate Citarabina Mielosupresión Hepatotoxicidad Fibrosis pulmonar Lisis tumoral EV, IM, intratecal Mielosupresor Neurotoxicidad EV, intratecal Metrotexate: inhibe enzima dihidrofolato, inhibiendo indirectamente síntesis de ADN Citarabina:  El mecanismo de acción no está comprendido totalmente, pero parece ser que el ara-CTP actúa fundamentalmente a través de la inhibición de la síntesis de ADN. Monitorizar sistema hematopoyético, renal y hepático.

Fase mantenimiento Erradica enfermedad subclínica Previene recidivas Fármacos: Metotrexate Mercaptopurina : mielosupresión, hepatotoxicidad.

recidivas Con tratamiento el 70% libres de enfermedad a largo plazo Medular Extramedular Precoz Tardía Quimioterapia 80-90% alcanzarán remisión completa Recidiva extramedular más frecuente en SNC y testículo. Recidiva precos: antes de 6 meses de suspension de tratamiento. Recidiva tardía. Despues de 6 meses.

bibliografía Hematología y oncología pediátrica, leucemia linfoblástica aguda, leucemia aguda no linfblástica, capítulos 31 y 33. Leucemias en la infancia, Hutter, J; Pediatr rev 2010. Leucemia linfoblástica aguda, sociedad argentina de hematología, 2012. Sostén clínico de pacientes con leucemias agudas, Dra Fe¡raquelli, L. y Dra Lorusso A; hospital Garrahan, MIP, curso a distancia, 2º año.

¡MUCHAS GRACIAS!