Enfermedad carotídea Evaluación clínica inicial, diagnóstico y toma de decisiones Juan Jairala Médico neurólogo Tutor docente Carrera de Postgrado en Neurología UNR Docente Cátedra de Fisiología Humana UNR

Enfermedad carotídea Epidemiología Estenosis carotídea Mayor al 50-60% Aterosclerosis causa más frecuente Afecta entre el 7 y el 12,5% de los varones y el 5 al 7% de las mujeres mayores de 65 años Prevalencia de estenosis mayor al 70%: 0,5 al 3,1% Responsable del 12 al 20% de los ictus de circulación anterior Epidemiología Estenosis 60% en el 7% de todos los acv

¿Cognitivo? Estenosis carotídea Sintomática Asintomática Screening Indicaciones: Soplo? Arteriopatía periférica? Más de 2 FR? Contralateral a sintomática Patología no causada por isquémica focal Sincope ¿Cognitivo? ECOdVC en sincope no recomendado en guias de sincope Las lesiones cerebrales silentes no se consideran sintomáticas Screening en población general no recomendado, se requiere una prevalencia de al menos 20% para costo-beneficio, pacientes con FR tienen una prevalencia mayor a 20%?. Por su tasa de falsos positivos causaría más daño por arterio confirmatoria que beneficios. Pacientes con FR además ya tienen indicación para tto médico de aterosclerosis independientemente de estenosis carotidea Ninguna de las indicaciones que puse están validadas por un estudio, además son pacientes que ya recibirian tto médico agresivo por su comorbilidad Soplo carotídeo: Sensibilidad de 89% en estenosis mayores a 70%-específico, pero audible en 5% de mayores de 45 años

Estenosis sintomática Síntomas retinianos Amaurosis fugaz Síntomas hemisféricos Más frecuente ACM Proximal o ramas distales Hasta 50% de los ictus asociados a enfermedad carotídea son precedidos por AIT Clínica-Embolia

Estenosis sintomática Movimientos involuntarios repetitivos breves de un miembro («limb shaking») Pulsos faciales marcados Claudicación retiniana Síndrome de isquemia ocular crónica Deterioro cognitivo Se asocia a infartos en territorios de perfusión limítrofe Clínica-hipoperfusión Síntomas desencadenados por situaciones que descienden PA

Estenosis sintomática Mecanismos 1-territorial 2-subcortical (por colaterales)3-territorial fragmentado 4-múltiples diseminadas 5-territorio limite 2 a 4 más frec embolia, 5 mas frechipoperfusion Embolia afecta más territorio central de irrigacion, hipoperf territ limite Mecanismos Trombosis /Embolia distal: Trombo plaquetario-Cristales de colesterol /Hipoperfusión Sinergia embolia-hipoperfusión (menor lavado de émbolos) De: Szabo K y otros. Stroke 2001; 32: 1323-1329

¿Estenosis sintomática? Correlación arteria-territorio Amaurosis Afasia Debilidad Hipoestesia Heminegligencia Hemianopsia Desviación conjugada de la mirada Para ser sintomática la estenosis carotídea tiene que dar los smas en su terriotio de irrigación Para ver si es sintomatica: Que? Subtipo Donde? territorio

¿Estenosis sintomática? Mecanismo

¿Estenosis sintomática? 45% de los ictus homolaterales a estenosis carotídea tienen otro mecanismo Lacunar Menor beneficio con endarterectomia en NASCET Más frecuentes en pacientes con estenosis moderadas Cardioembolia Excluidos de NASCET AIT previo en 1 territorio: mas frec aterotrombotico Cardioembolia Infartos en más de un territorio

¿Estenosis sintomática? Diagnóstico sólo de probabilidad Depende de profundidad de estudios De: Amarenco P y otros. Cerebrovasc Dis 2009; 27: 502-508. De. Amarenco P y otros. Cerebrovasc Dis 2011; 27: 493-501 1causa potencial 2enfermedad presente causalidad incierta 3enfermedad presente causalidad improbable 0 enfermedad ausente 9 evaluación incompleta Investigar en profundidad los pacientes candidatos a Cx

¿Estenosis sintomática?

¿Cognitivo? Estenosis carotídea Sintomática Asintomática Screening Indicaciones: Soplo? Arteriopatía periférica? Más de 2 FR? Contralateral a sintomática Patología no causada por isquémica focal Sincope ¿Cognitivo? ECOdVC en sincope no recomendado en guias de sincope Las lesiones cerebrales silentes no se consideran sintomáticas Screening en población general no recomendado, se requiere una prevalencia de al menos 20% para costo-beneficio, pacientes con FR tienen una prevalencia mayor a 20%?. Por su tasa de falsos positivos causaría más daño por arterio confirmatoria que beneficios. Pacientes con FR además ya tienen indicación para tto médico de aterosclerosis independientemente de estenosis carotidea Ninguna de las indicaciones que puse están validadas por un estudio, además son pacientes que ya recibirian tto médico agresivo por su comorbilidad

Estenosis sintomática Riesgo perioperatorio (ACV/muerte) menor al 6% Near occlusion: sin ventajas a 5 años Tratamiento invasivo Dependiente del grado de estenosis De: Goldstein L. Stroke 2003; 34: 2767-2773. Nascet-ecst: riesgo acv perioperatorio 6,2%, ACV con secuela (disabling) 2,1%, riesgo acv con arterio:0,7%

Estenosis sintomática Tratamiento invasivo Dependiente del grado de estenosis De:Rothwell. CMAJ 2002; 166:1169-79. No beneficio en near occlusion-50-69%: mujeres y amaurosis con pocos FR sin beneficio

Estenosis sintomática Tratamiento invasivo Análisis de subgrupos Aclarar en el paciente real estos factores (el análisis de subgrupos es univariado) pueden interactuar. Hay modelos predictivos de riesgo bajo tto médico (diapo 14) Mujeres: FR: edad más 70-dbt-ACV-smas hemisféricos-antec iam-HTA 180/100

Estenosis sintomática Predicción de riesgo con tratamiento médico Más de 20% justifica tto invasivo

Estenosis sintomática ¿Cuándo intervenir? Indicaciones de urgencia ACV en evolución-AIT a repetición Más riesgo quirúrgico y de ACV posendarterectomía ACV estable no discapacitante No hay diferencias en el riesgo quirúrgico en cirugía temprana vs tardia NASCET 4,9% de ACV a 30 días en tratamiento médico Intervenir en las primeras 2 semanas posteriores al ictus Evaluar riesgo quirúrgico

Estenosis sintomática ¿Cuándo intervenir? De: Naylor R. Stroke 2011; 42: 2080-2084

¿Cognitivo? Estenosis carotídea Sintomática Asintomática Screening Indicaciones: Soplo? Arteriopatía periférica? Más de 2 FR? Contralateral a sintomática Patología no causada por isquémica focal Sincope ¿Cognitivo? ECOdVC en sincope no recomendado en guias de sincope Las lesiones cerebrales silentes no se consideran sintomáticas Screening en población general no recomendado, se requiere una prevalencia de al menos 20% para costo-beneficio, pacientes con FR tienen una prevalencia mayor a 20%?. Por su tasa de falsos positivos causaría más daño por arterio confirmatoria que beneficios. Pacientes con FR además ya tienen indicación para tto médico de aterosclerosis independientemente de estenosis carotidea Ninguna de las indicaciones que puse están validadas por un estudio, además son pacientes que ya recibirian tto médico agresivo por su comorbilidad

Estenosis asintomática Menor riesgo de ACV Sólo 8 a 10% de los ictus ocurren sobre estenosis carotídeas previas Sólo un tercio de los ictus homolaterales a la arteria enferma Riesgo ACV a 5 años en estenosis mayores a 70%: 5%, actualmente reducido por tto médico

Estenosis asintomática Beneficio modesto de tratamiento invasivo Menores de 75 años Menos efectivo en mujeres Reduce el riesgo anual de ACV en 1% Efectivo sólo si el riesgo perioperatorio es bajo Costoso Basado en estudios que comparan con tratamiento médico inferior al actual Tratamiento invasivo NNT 40 para ACV discapacitante

Estenosis asintomática Tratamiento médico intensivo Reducción significativa de: Riesgo de ACV Detección de microembolias Progresión de placa De: Abbot A. Stroke 2009; 40: e573-583

Estenosis asintomática Detección de pacientes con alto riesgo de ACV Clínica HTA-tabaquismo-antecedente ACV en otro territorio Placa ¿No relacionado con grado de estenosis? Progresión de la estenosis Hemorragia-alto contenido lipídico-ulceración Infartos silentes Embolias detectadas por DTC Reserva cerebrovascular Menor riesgo con oclusión contralateral Tratamiento invasivo Infartos silentes en territorio correspondiente R 4,6 veces mayor Acas-acst más riesgo en los de 60-80% estenosis

Tratamiento médico Estatinas Antiagregantes Modificación FR Sintomático o DBT: LDL 70 mg% Antiagregantes AAS Clopidogrel AAS+dipiridamol Modificación FR Sedentarismo-dieta-tabaquismo-DBT Evaluación de riesgo coronario Estatinas: menor riesgo acv en pacientes con aterosclerosis y menor progresión de placa. No hay estudio especificos en estenosis carotídea, se extrapolan los resultados de estudios de ACV en gral, subgrupo de sparcl mayor beneficio en pacientes con enf carotidea No habria beneficios en acv de control glicémico estricto No hay evidencia de beneficio de AAS en asintomáticos (nivel C)

Tratamiento médico Manejo PA El riesgo de ACV presenta una relación lineal con los niveles de PA en pacientes con enfermedad carotídea En pacientes con estenosis bilateral mayor al 70% esta relación se invierte Manejo PA De: Rothwell y otros. Stroke 2003; 34: 2583-2590

Tratamiento médico Manejo PA De: Rothwell y otros. Stroke 2003; 34: 2583-2590

Tratamiento médico Manejo PA

Muchas gracias