Tuberculosis Genitourinaria Aspectos diagnósticos Dr. Fernando Osorio

Importancia 1er causa de muerte por infección en el mundo Mata mas gente por año que el SIDA, la diarrea, la malaria, y la lepra juntas La ONU la declaro emergencia global 10% de resistencia a 1 droga Multiresistencia 0,2% ( 4,4% en pte. ya tratado) Diagnóstico tardío BMJ Junio,1998;316:1962-1964

TBC GENITOURINARIA EN URUGUAY División epidemiología - Comisión Honoraria para la lucha antituberculosa y enfermedades prevalentes

Prueba Diagnóstica Ideal Barata Alta especificidad y sensibilidad Rápida obtención de resultados (disminuye el Nº de contagios) Sencilla (disminuye el riesgo de mala interpretación de los resultados) BMJ Junio,1998;316:1962-1964

Clínica 75% de los pacientes tienen menos de 50 años Sexo masculino 2 :1 Período latente va de 10 a 40 años.(20% asintomáticos al diagnóstico) Forma habitual de presentación: “cistitis crónica de entrada” o “cistitis crónica primitiva”(Surraco): cistitis de evolución solapada, insidiosa, a predominio poliaquiúrico, con orina piúrica y urocultivo estéril (20% sobreinf. A E. Coli) “Cuando la tuberculosis urinaria es de origen renal, las manifestaciones clínicas en general son vesicales” Prof. Dr. H. Schenone

Clínica Otras manifestaciones clínicas son: Hematuria total, intermitente (10%) Microhematuria (50%) Cólico nefrítico (frag. Calcificado, coágulo, litiasis) Hemospermia HTA (5-10% y 25% en monorrenos) Astenia, anorexia y adelgazamiento Pionefrosis febril y tóxica (raro) La magnitud de los síntomas no refleja la gravedad de la enfermedad

Clínica El examen físico da pocos elementos orientadores: Nódulo epididimario (caudal, frío, indoloro y en general único) Masa lumbar palpable  tuberculoma (raro) Fístula cutánea lumbar (excepcional) Vesículas seminales aumentadas de tamaño y de consistencia al tacto rectal (mas tardío bolsa de cebo) Uroscopía: piuria de aspecto de vidrio esmerilado Ojo con la IUB a E. Coli que no responde al tratamiento ATB habitual (20% de concomitancia)

Clínica EN SUMA: El diagnóstico de tuberculosis urinaria se debe plantear siempre en presencia de una cistitis crónica, una piuria ácida persistente, una hematuria o hematopiuria y una epididimitis caudal fría, sobretodo en una persona joven y en especial con AP de tuberculosis previa. Se encuentra lo que se busca, y se busca lo que se sabe

Paraclínica EXAMEN DE ORINA Es anormal en el 90% de los pacientes Ex. Orina normal pte. Con lesión cavitada obstruida El hallazgo mas frecuente es una piuria ácida estéril, frecuentemente acompañada de hematuria y proteinuria La perdida de la capacidad de concentración es un síntoma temprano de la pielonefritis tuberculosa

Paracliníca EXAMEN DE ORINA El examen mas importante es el cultivo de orina y el examen directo Dado que la descarga de M. Tuberculosis en la orina puede ser intermitente, se deben tomar 3 tomas matinales en días diferentes Cultivos son positivos en 40-90% Cultivo: alta sensibilidad pero demora mucho Ex. Directo: alta especificidad, rápido y detecta pacientes contagiantes, pero tiene baja sensibilidad Ya existen sistemas de detección automática

Paraclínica Pruebas serológicas Se desarrollaron en el afán de encontrar un método rápido, simple y especifico para detectar el Bacilo y resist. ATB Técnicas moleculares de amplificación: PCR (polymerase chain reaction) LCR (ligase chain reaction) RFLP (restriction-fragment-length polymorphism) Enzimático Detección de mutaciones genéticas para investigar resistencia, posible dado que recientemente se mapeo completamente el genoma de M. Tuberculosis (x.ej.: hay mutación del rpoB gen en el 100% de resist. a la rifampicina)

ALGORITMO DE ESTUDIO

Paraclínica UIV Aun hoy es un examen irremplazable 1998 AUA Meeting Presented by Dr. Dr. Lenk (Berlin,Alemania) Rays. 1998 Jan-Mar; 23(1): 126-43 Ann-Urol-Paris. 1997; 31(6-7): 339-43 J Urol (Paris) 1995;101(4):187-90 Nos da elementos morfológicos y funcionales del A. Urinario, insustituible para el diagnóstico de las secuelas postrtamiento o segunda enfermedad Aprox. 95% tendrán alguna alteración UIV Adult and Pediatric Urology,Third Edition, by Gillenwater et al.

Paraclínica UIV Hallazgos mas frecuentes: Anulación funcional de un riñón  47% Disminución de la capacidad vesical  27,5% Calcificaciones (finas, mas densas en la periferia o litiasis )  ¿%? Ann-Urol-Paris. 1997; 31(6-7): 339-43 Pueden coexistir varias lesiones en diferente etapa evolutiva

Paraclínica UIV Clasificación: ) TBC inicial unilateral 2) TBC unilateral extendida con cistitis tuberculosa 3) TBC renoureteral unilateral destructiva (pionefrosis tuberculosa o riñón Mastic AAcon afectación vesical marcada) 4) TBC bilateral inicial 5) TBC bilateral grave con vejiga retráctil trigonal y ureteritis 6) TBC bilateral grave de un lado e inicial del otro 7) TBC con lesiones obstructivas altas o bajas por estenosis 8) TBC urinaria con lesiones obstructivas graves por vejiga retráctil 9) TBC del riñón adelfo, inicial, grave o complicada, con lesiones obstructivas bajas o altas 10) TBC productiva, seudotumoral. Tuberculoma

UIV A. Afectación inicial con compromiso de un cáliz B. Estenosis infundibular

UIV Enfermedad avanzada. Se observa una gran cavidad en comunicación con el cáliz y todo el sist. Colector irregular y retráctil

UIV A. En la Rx. Simple se observan finas calcificaciones B. Amputación del cáliz sup. C. Enfoque tardío, en donde se comienza a rellenar de contraste la masa, evidenciando su comunicación con las cavidades

UIV Enf. Avanzada, en la cual se ve un compromiso extenso del uréter (UPR)

Paraclínica UPR: solo para evaluar el sector distal a una estenosis ureteral o para cateterización ureteral (x ej. para cultivo por separado) UPA: útil para evaluar la vía excretora proximal en un riñón no funcionante y para aspirar el contenido de una cavidad (cultivo, dosificar ATB, etc.) Centellograma: para medir la función renal por separado Ecografía: poco valor inicial, puede ser útil en el control evolutivo Citoscopía: inicialmente mucosa eritematosa, pudiendose encontrar sectores ulcerados. Vejiga de poca capacidad. Meatos en hoyo de golf (retrac. uréter). Biopsia SOLO para descartar un neoplasma TAC: valor limitado. Es el mejor método (junto con la RNM) para evaluar la pared del ureter y la pelvis, y objetivar compromiso de las vesículas seminales Ureteroscopia

Citoscopía 1. Granulaciones ampollosas tuberculosas 2. Ulcera tuberculosa aguda 3. Meato en hoyo de golf 4. Meato en hoyo de golf (r. severa) 5. Lesión tuberculosa curada 6. Cistitis tuberculosa aguda

Paraclínica Ecografía de bolsas en la cual se ve lesión hiper. a nivel de la cola del epidídimo. (lo habitual es una imagen hipoecogénica) J-Clin-Ultrasound. 1997 Sep.; 25(7): 390-4 Imagen de RMN en la cual se ven las vesículas seminales (Corte sagital)