Tumores Sólidos Pediátricos Parte 1 de 3 Nora Donahue RN, BS International Outreach Carlos, Rodriguez-Galindo MD www.cure4kids.org

Cáncer en Niños Incidencia: 1/333 < 20 y. Edad mediana: 6 y. 1945-1990: 165,000 muertes en los Estados UNidos

Tasa De la Supervivencia

Sobrevivientes del Cáncer de la Niñez 1990: 1/1000 personas 2000: 1/900 personas 2010: 1/250 personas

Cancer Distribution in Adults Neoplasma Incidencia (%) Próstata 16.5 (32) Mama 15 (32) Pulmón 14.2 Recto/colon 12.4 Vejiga 4.2 Linfoma 4.2 Utero 3.5 (8) Melanoma 2.6 Oral 2.4 Leucemia 2.3 Riñón 2.2 Ovario 2 (4) Otros 18.5

El Cáncer en Niños Los Niños son Niños

El Cáncer en Niños Incidencia por edad (%)

El Cáncer en Niños Tumor Abdominal Tumores de tejido fino Tumor de hueso Tumor de los ojos

NEUROBLASTOMA Origen Neuroblastomas simpáticos Pos-gangliónicos (primitivo, pluripotencial) Células Cromaffin Para-espinal sympatetica Adrenal ganglia

Localización anatómica esquemática del sistema nervioso simpátetico

Neuroblastoma Localización por Edad

Neuroblastoma Estadío al diagnosis

Large Mass

Neuroblastoma Presentación Clinica

Neuroblastoma Metastásico Muestras y síntomas clásicos Propotosis y equimosis periorbital Retrobulbar e infiltración orbital Síndrome de Hutchinson: cojear, dolor, irritabilidad Metástasis del hueso y de la médula Estadío IV-S / Síndrome Pepper

Manifestaciones Clinicas: Metástasis del hueso Orbita esqueleto

Células De Neuroblastoma

Neuroblastoma IV-S Infantes con los tumores primarios pequeños (etapa I o II) Metástasis distantes: Hígado Piel (blueberry muffin) Médula Osea Ausencia de las metástasis del hueso Pronóstico excelente con mínimo o ninguna terapia

Neuroblastoma Biología

Caso No. 1 Un infante de 7 meses Durante un examen rutinario seen Abril 1988 se le palpo una masa abdopminal Se remueve sirurgicamente el tumor adrenal pero los nodos linfaticos son positivos para tumor Diagnosis de estadío C neuroblastoma características del riesgo: DNA index 1.8 N-myc no amplificado Tratamiento: quimioterapia con cyclofosfamida y adriamicina completada en Setiembre 1988 Seguimiento: curado en el 3rd grado de la escuela Prognosis: excelente

Caso No.2 5 años de edad, fiebre, dolor de hueso, una masa en el lado derecho del abdomen Enfermedad metastatica de los huesos, medula odea, y nodos linfaticos Diagnosis: Estadío D neuroblatoma Caracteristicas de riesgo: amplificación N-myc index DNA 1.0 Tratamiento: quimioterapia con CAPE y terapia de radiación Seguimiento: Relapso 9/91 TMO autologo Relapso 3/92 quimioterapia (fase I) TAXOL Relapso 4./92 (fase I) quimioterapia Topotecan Relapso 12/92 (GYGEN) vaccina para tumor Death 11/93 enfermedad progresiva

Neuroblastoma Diagnosis Sospecha clínica Estudios de imagen: CT, MRI, Bone Scan Catecolaminas urinaria Aspiración de la Médula osea/Biopsia Biopsia

Factores pronósticos en Neuroblastoma Edad Estadía Características Biológicas: N-MYC amplificación DNA index (ploidy) 1p-, 17q+ Expresión del receptor: TRK-A,B,C Características Histologicas

Tratamiento De Neuroblastoma

Liver Tumor Left Kidney Right Kidney

Cáncer en Niños Tumor abdominal Tumor de tejido finos Tumor del hueso Tumores del ojo

Tumores Renales de la Niñez

Primitivo Metanefro Blastema Wilms Tumor Primitivo Metanefro Blastema Trifasic histología Blastemal Stromal Epitelial

Tumor de wilms Presentación Clinica Edad mediana: 3 años Presentación: Asintomática, Hinchazón abdominal > 50% Dolor abdominal 40-50% Hematuria 10-25% Examen Físico: Suave, firme, masa ballotable, raramente cruza la sección media HTN (30-50%) Anormalidades congénitas !!

Hemihipertrofia

Tumor de Wilms y Defectos Congénitos Incidencia por 1000

Cáncer y Defectos Congénitos Ocurrencia simultánea del mongolismo y de la leucemia. Krivit W. Am J Dis Child 1957 Asociación del tumor de Wilms con aniridia, hemihipertrofia y otras malformaciones congénitas.. Miller RW. N Engl J Med 1964

Cáncer y Defectos Congénitos “Cuando enfermedades se encuentran con más frecuencia de la que se puede atribuir a coincidencia, cada una puede ser estudiada teniendo en cuenta lo que se conoce de la otra para obtener ideas sobre la etiología “ Miller RW: Relation between cancer and congenital defects in man (New England Journal of Medicine 1966)

Cáncer y Defectos Congénitos 11p15 (WT2): Sindrome de Beckwith-Wiedemann Tumor de Wilms, hepatoblastoma (Risk = 5-10%) + Hemihipertrofia (Risk = 40%) 11p13 (WT1): Aniridi Sindrome WAGR (WT, Aniridia, GU abn, Mental .30retardación) Sindrome Denis-Drash Riesgo = 30-40%

Final de la Parte 1 de 3 Rodriguez-Galindo,Carlos MD carlos.rodriguez@stjude.org Nora Donahue RN, BS nora.donahue@stjude.org International Outreach Más materiales de educación médica están disponibles en: www.cure4kids.org

Tumores Sólidos Pediátricos Parte 2 de 3 Nora Donahue RN, BS International Outreach Carlos, Rodriguez-Galindo MD

Sindrome de Beckwith-Weidemann

Tumor de Wilms Patrón de Diseminación Linfatico (loco-regional) Hematogenous: Renal vein trombosis /vena cava inferior Metástasis del pulmón

large lung metastases

large clot

Tumor de Wilms Diagnosis y Estadío Sospecha clínica Proyección de imagen de diagnóstico CT scan del abdomen CT scan del pecho US/Doppler Vena renal Nefrectomia/Biopsi Lung Metastases Renal Vein Thrombosis

tumor

Tumores Renales de la Niñez Distribución de Histologias en NWTS-3

Tumor Rhabdoid Maligno del Riñón

Tumor de Wilms

Tumor de Wilms Tratamiento

liver large mass (Wilm’s tumor) kidney

Neuroblastoma

Sarcoma del Tejido Blando

Cáncer en Niños Tumor abdominal Tumor de tejido finos Tumor del hueso Tumores del ojo

Sarcoma de Tejido Blandos Sarcoma: Tumor maligno de origen de la célula mesenchymal Rhabdomiosarcoma: Surge de las células mesenchymal no maduras que están cometidas al linaje del músculo esquelético (55-60%) No-RMS STS: Histología a parte de RMS (40-45%)

Rhabdomiosarcoma Histología Embrional 55-60% Botryoidal 6% Alveolar 15-20% Undiff. 20% Sitio Genitourinaria 20-25% Cabeza-Cuello 10% Parameningeal 15% Orbita 9% Extremidad 15-20% 35%

IRS-III

Rhabdomiosarcoma Presentación Clinica

Rhabdomiosarcoma Diagnosis y Estadío Sospecha clinica Proyección de imagen de diagnóstico CT/MRI de primario CT Pecho Scan del hueso Medula osea asp/bx Biopsi Metástasis Del Pulmón Metástasis del hueso Metástasis de la medula osea

Rhabdomiosarcoma Tratamiento Riesgo de estratificación: Edad Histología Sitio Estadía Tratamiento: Terapia de Quimioterapia, Cirugia ± Radiación Riesgo-bajo Riesgo-intermedio Riesgo-alto

RMS vs NRMS

Sarcoma de Tejido Blando Non-RMS Histología Adultos 1. Liposarcoma 29% 2. MFH 25% 3. Sarc. Sinovial. 12% 4. Fibrosarcoma 10% 5. Leiomiosarcoma 8% 6. MPNST 5% Niños 1. Sarc. Synovial. 24% 2. MPNST 15% 3. MFH 11% 4. Fibrosarcoma 8% 5. Alveolar SPS 7% 6. HPC 5%

Sarcoma de Tejido Blando en Infantes

El Cáncer en Niños Tumor Abdominal Tumores de tejido fino Tumor de hueso Tumor de los ojos

Final de Parte 2 de 3 Más material de educaión medica disponible en: Rodriguez-Galindo,Carlos MD carlos.rodriguez@stjude.org Nora Donahue RN, BS nora.donahue@stjude.org Más material de educaión medica disponible en: www.cure4kids.org

Tumores Sólidos Pediátricos Parte 3 de 3 Nora Donahue RN, BS International Outreach Carlos, Rodriguez-Galindo MD

Tumores Pediátricos Del Hueso Tumor de célula gigante Dolor De la Extremidad Lesión del hueso en XR Un Simple quiste del Hueso Osteosarcoma Fibroma Ansiedad Fiberous Displasia Sarcoma de Ewing’s Tumor de célula gigante Eosinophilic Granuloma Ostcoid Ostcoma Ancurysmal quiste del hueso

Tumores del Hueso en Niños

tumor

tumor

Tumores del Hueso en Niños

Tratamiento De los Tumores Del Hueso OSTEOSARCOMA Quimioterapia Sistemica : Adriamicina Cisplatin/Carboplatin Methotrexate Ifosfamida Control local: Cirugia Sarcoma de EWING Quimioterapia Sistemica: Adriamycina Ifosfamida, cyclophos. Etoposide Vincristina Control local: Cirugia Terapia de radiación

tumor

Sarcoma de Ewing Familia de Tumores Sarcoma de Ewing del hueso Sarcoma Ewing Extraosseous Tumor Askins Neuroepitelioma Periferal Tumor Neuroectodermal Primitivo

Sarcoma de Ewing Biologia Karyotype Fusion t(11;22)(q24;q12) EWS/FL11 t(21;22)(q22;q12) EWS/ERG t(7;22)(p22;q12) EWS/ETV1 t(2;21;22)(q33;q22;q12) EWS/FEV t(17;22)(q12;q12) EWS/EIAF

tumor

Tumores de célula pequeña azul redonda Riesgo en Diagnosis Tumores de célula pequeña azul redonda Rhabdomiosarcoma Sarcoma de Ewing Neuroblastoma Linfoma

Activation of Oncogenes with Transcritional Control in Sarcomas Sarcoma Chromosomal Abnormality Activated Genes Rhabdomyosarc t(2;13)(q35;q14) PAX3+FKHR (Alveolar) PAX7+FKHR Ewing’s Sarcoma t(11;22)(q22;q12) EWS+FL11 t(21;22)(q22;q12) EWS+ERG Desmoplastic Small t(11;22)(p13;q12) EWS+WTT Round Cell Sarc Synovial Sarcoma t(x;18)(p11 2; q 11 2) STT+SSX

El Cáncer en Niños Tumor Abdominal Tumores de tejido fino Tumor de hueso Tumor de los ojos

Mutación y cáncer: Estudio estadístico de Retinoblastoma AG Mutación y cáncer: Estudio estadístico de Retinoblastoma AG. Knudson, 1971 “… y la incidencia de casos hereditarios es así µg = s.ƒh.i / 2(1 - e-m) ... … y la probabilidad de un segundo acontecimiento es µs = ƒh.i /2m ... … la incidencia de mutaciones germinales puede ser calculada µg = ƒh.i.s / 2(1 - e-m)= (0.4) (5 x 10- 5) (0.5)/(2)(0.95) = 5 x 10-6 for each generation …”

Two-hit Hypothesis

Rb1 y ciclo célular E2F M rb G1 G2 Rb inactivación: Fosforilación rb

Retinoblastoma Dos Formas Clínicas Hereditario, bilateral, multifocal (40%) Mutación Germline de RB1 25% casos: heredado de un padre portador 75% casos: “de novo” mutación temprana en embriogenesis Tiempo mediano de diagnosis: 14-16 meses No-heredado, unilateral o unifocal (60%) Mutación de ambas alleles en una célula somatic Tiempo mediano a diagnosis: 29-30 meses

Tumores Sólidos en Niños Diverso espectro de enfermedades Comportamiento biológico Incorporación de características biológicas en decisiones del manejo Curable con terapia multimodal Meta importante: estrategias del tratamiento que reducen al mínimo toxicidad del tratamiento

Preguntas y Respuestas ? Preguntas y Respuestas La pregunta fue hecha sin un micrófono cerca, pero la respuesta se presenta aquí.

Final de Parte 3 de 3 Más material de educación medica disponible en: Rodriguez-Galindo,Carlos MD carlos.rodriguez@stjude.org Nora Donahue RN, BS nora.donahue@stjude.org Más material de educación medica disponible en: www.cure4kids.org