© 2015 J Caro. All Rights Reserved. El Uso del Análisis Multicriterio de Decisiones en la Evaluación de Tecnologías en Salud J. Jaime Caro MDCM FRCPC FACP Profesor de Medicina Profesor de Epidemiología y Bioestadística McGill University, Montreal, Canadá Jefe Científico, Evidera, Boston, USA Webinar Boston, MA 29 de enero, 2015

Análisis de eficiencia en el mundo © J. Caro PBAC 1992 NICE 1999 CCOHTA 1989 Cuando me gradué Siguientes años: SBU 1987 CETS ’s: Ahora: PCORI VBP AMNOG © J. Caro

Por qué análisis de eficiencia? © J. Caro DescubrimientoEnsayos clínicos Agencia reguladora Asegurador ETS Sirve? Eficaz y segura? Beneficio excede riesgo? Beneficio excede costo? X X XX

Pagador Industria Beneficios Gasto “Costo” ? > Sobrevida Dolor, otros síntomas Disfunción Reducción de riesgo Prevención Conveniencia … Análisis de eficiencia

Pagador Industria Beneficios Gasto Costo de oportunidad QALY B $ “Umbral” >

Análisis de eficiencia Pagador Industria Beneficios Gasto “Costo” ? Sobrevida Dolor, otros síntomas Disfunción Reducción de riesgo Prevención Conveniencia … Criterios

Tabla de criterios RxSobrevidaDolorDisfunción↓ riesgoPrevenciónConveniencia… pesoρSρS ρDρD ρ Di ρRρR ρPρP ρCρC ρ ASASA DADA …………… BSBSB ……………… CSCSC ……………… …S…S… ……………… 7 El desempeño de cada intervención con respecto a cada criterio

Otras formas de AMCD 8 Marsh et al. (2014)

Pasos a seguir 1.Establecer los criterios (depende del contexto, la decisión a tomar, etc.) 2.Pesar cada criterio 3.Calificar cada intervención de acuerdo a cada criterio (identificar las alternativas) 4.Analizar el valor de cada intervención 5.Incorporar incertidumbre 6.Interpretar los resultados. 9

RequisitoPregunta 1. Utilizables Es posible medir cada intervención utilizando este criterio? 2. Cubertura completa Cubren todos los efectos (positivos o negativos) relevantes? 3. Sin redundancia Cada criterio cobija una dimensión distinta (y en la cual hay diferencias entre intervenciones)? 4. Desempeños independientes El desempeño en un criterio no depende del desempeño en otro criterio? 5. Número manejableLa cantidad de criterios es factible de evaluar? 1. Establecer los criterios  Identificar las posible consecuencias de las intervenciones  Verificar que llenan los requisitos

Agrupar criterios CriteriosEficaciaSupervivenciaSíntomasSeguridadReacción fatal Reacciones sintomáticas ConvenienciaDosisRutaMonitoreo 11

Desafíos  Quien identifica los criterios?  Como se identifican?  Son –generales y aplicables a todas las intervenciones? –o son específicos a una área terapéutica?  Se mantienen constantes de una evaluación a otra o se pueden actualizar? 12

2. Pesar los criterios  Que tan importante es cada criterio? 13 CriteriosEficaciaSupervivenciaSíntomasSeguridadReacción fatal Reacciones sintomáticas ConvenienciaDosisRutaMonitoreo ?10? 1? Ranking? Puntos?

2. Pesar los criterios  Que tan importante es cada criterio?  Pero, que quiere decir “importante”? –Representa el valor relativo de la diferencia máxima en cada escala de desempeño o Los números que se utilizan para indicar el peso no importan mientras o No obedecen a ningún otro requerimiento (ej. no tienen que sumar 100) –Si las intervenciones difieren poco en un criterio, sigue siendo importante? Ej. si todas son altamente eficaces (“no inferiores”), sigue siendo eficacia lo mas importante?  Aspecto fundamental de la metodología. 14

Métodos para establecer pesos 15 Marsh et al (2014)

Desafíos  Quien establece los pesos? –Como se resuelven los conflictos?  Como se hace?  Son –generales y aplicables a todas las evaluaciones? –o son específicos a una área terapéutica?  Se mantienen constantes de una evaluación a otra o se deben actualizar? 16

3. Calificar cada intervención  Escoger (o crear) escalas numéricas –Asegurarse que la dirección de las escalas significan lo mismo (ej. calificaciones altas son buenas) o Invertir la tasa de efectos secundarios (de menos frecuente es bueno a mas tiempo sin reacciones es mejor) –Usar la misma calificación numérica (ej. de 0% a 100%) –Determinar los extremos o 0% = a lo peor posible (o lo peor observado) o 100% = a lo mejor posible (o lo mejor observado)  Asociar la escala a los resultados naturales (“apreciar”) –Relación lineal (ej. disminución en la presión arterial, de 0mm Hg a 10mm Hg) –Relación curvilínea (ej. alivio del dolor) –Relación dada por un ‘experto’  Determinar el desempeño de cada intervención –Ensayos clínicos –Meta-análisis –Estudios observacionales –Expertos  Procesos analíticos (“AHP”). 17

Pasos a seguir 1.Establecer los criterios (depende del contexto, la decisión a tomar, etc.) 2.Pesar cada criterio 3.Calificar cada intervención de acuerdo a cada criterio (identificar las alternativas) 4.Analizar el valor de cada intervención Suma ponderada de la calificación de cada intervención 5.Incorporar incertidumbre Utilizar métodos ya bien establecidos: determinísticos (uni, multivariados), probabilísticos 18

Incertidumbre  En la estructuración del problema –Criterios –Intervenciones –Metodología o Calificación o Pesos  En los valores de los diferentes componentes –Desempeño –Calificación –Pesos. 19

Pasos a seguir 1.Establecer los criterios (depende del contexto, la decisión a tomar, etc.) 2.Pesar cada criterio 3.Calificar cada intervención de acuerdo a cada criterio (identificar las alternativas) 4.Analizar el valor de cada intervención Suma ponderada de la calificación de cada intervención 5.Incorporar incertidumbre Utilizar métodos ya bien establecidos: determinísticos (uni, multivariados), probabilísticos 6.Interpretar los resultados –Se usa el AMCD para o Escoger una intervención entre varias (el objetivo teórico) o O para decidir si se cubre una intervención o no? o O para establecer el valor relativo? 20

6. Interpretar los resultados 05,00010,00015,00020,00025,000 Costo Valor ponderado Intervenciones A B C D E F G Si, si alcanzable Frontera de eficiencia

Ventajas y desventajas Descompone el problema y facilita el análisis Obliga a pensar! Habilita la comunicación Mejora el entendimiento Permite los criterios deseados Sistemático, transparente (y consistente) Incorpora opiniones variadas Requiere pesos cuantitativos Dificultad de interpretación Impone una carga cognitiva Source: Marsh et al. (2014)

Criterios incluidos en AMCD en el campo salud 23 Marsh et al. (2014)

AMCD esta generando interés entre Agencias Evaluadoras 24 EMA IOM IQWiG CVZ UK CADTH Thailand

Uso del AMCD en ETS va en aumento Diaby et al.,

Lecturas 26

Lecturas 27