Abdomen Agudo Quirúrgico Unidad de Emergencias HC. Año - 2011

Abdomen Agudo Quirúrgico Se puede considerar como un conjunto de signos y síntomas de carácter grave y evolución rapida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que exige usualmente la intervención Quirurgica Urgente! para evitar complicaciones o la muerte.

Abdomen Agudo Quirurgico Diagnostico Diferencial con el Abdomen Agudo Medico o no Quirurgico. Cetoacidosis diabetica Pancreatitis Aguda Vasculitis Endometriosis Infarto del Miocardio Peritonitis Primaria Porfiria Saturnismo

Abdomen Agudo Quirúrgico Clasificación Síndrome Peritonitico Perforativo (UGD, Diverticulos, Apendice) Inflamatorio (Colecistitis, Apendicitis, Diverticulitis) Síndrome Hemorrágico (Ectopico, aneurisma aorta, traumaticos) Síndrome Oclusivo (Obst intest alta, baja) Síndrome Mixto

Abdomen Agudo Quirúrgico Como llegamos al Diagnostico? Estrategia Diagnostica y una Táctica Clínica Etapas Diagnosticas: 1- Diagnostico de orientación (Síndrome abdominal agudo qx) 2- Diagnostico de Presunción (Sind abdominal agudo oclusivo, ect) 3- Diagnostico etiológico (Peritonitis por perforación...) Regla General: Dolores abdominales intensos en pacientes previamente sanos, que duran mas de 6 horas, no responden a los analgésicos comunes...generalmente son quirúrgicos. Regla de oro: No administrar analgésicos sin tener una orientación diagnostica.

DIAGNÓSTICO Táctica Clínica Anamnesis detallada orientada LABORATORIO Y RADIOLOGÍA PA, FC, FR, T°, PULSO, EH, EN. Anamnesis detallada orientada EXAMEN FÍSICO HISTORIA CLÍNICA DIAGNÓSTICO

Abdomen Agudo Quirúrgico Periodo Inicial Caracterizado por un síndrome dado por Dolor Abdominal Anorexia, epigastralgia, nauseas, vómitos alimentarios, detención de gases y heces. Periodo de Estado Caracterizado por presentar los signos y síntomas característicos dados por la afección en cuestión. Periodo final Estado de shock..toxico infeccioso.

Anamnesis – Historia Clínica Comienzo y duración del dolor Características del dolor Localización del dolor Factores agravantes y de alivio Síntomas asociados Historia menstrual (mujeres) Síntoma Predominante es el Dolor Dolor de Inicio súbito, intolerable, generalizado y con fracaso de la medicación analgésica. Dolor de inicio insidioso, continuo, que aumenta progresivamente hasta hacerse intolerable. Dolor intermitente, tipo cólico, que luego se puede transformar en continuo. Dolor irradiado o referido.

Dolor de inicio brusco, insoportable                                                                                                                                                        Pancreatitis aguda

Dolor de inicio insidioso                                                                                                                                                       

con intervalos sin dolor Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor                                                                                                                                                       

Patologías según la localización del dolor Hipocondrio Derecho - Patología Biliar - Cólico renal, pielonefritis. - Pat. Pancreática - Ulcera duodenal perforada - Neumonía con reacción pleural Epigastrio - Ulcera péptica - Pancreatitis Ag. - IAM pared inferior Hipocondrio Izquierdo - Pat. pancreática - Cólico renal - Rotura de bazo - Perforación de colon

Patologías según la localización del dolor Flanco Derecho Cólico renal, Pielonefritis Periumbilical - Obstrucción intestinal - Pancreatitis - Trombosis mesentérica - Hernia umbilical - Aneurisma aórtico complicado - Uremia Flanco izquierdo - Cólico renal, pielonefritis

Patologías según la localización del dolor Fosa Iliaca Derecha Apendicitis aguda Pat. Anexial (Salpingitis, embarazo tubario, torsión ovárica) Adenitis mesentérica Hernia inguinal Estrangulada Hipogastrio Pat. anexial Retención urinaria Fosa Iliaca Izquierda Diverticulitis estrangulada

Dolor referido

  GENERALES Anorexia, náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Constipación y detención de heces y gases Sangrado Ictericia -Taquicardia

Cirugía abdominal previa + dolor abdominal por crisis Obstruccion Intestinal secundaria a adherencias Diabéticos Pensar que el dolor estará ausente o disminuido. Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal Isquemia mesentérica Historia de cáncer Obs. Int. por recidiva de cáncer

AINES  Aspirina e Ibuprofeno  ↑ riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica. Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación  Exploración abdominal es menos fiable ATB  Esconden diagnóstico: Peritonitis  menos dolor Diarrea y dolor abdominal  Colitis seudomembrona

EXAMEN FISICO ABDOMINAL INSPECCIÓN Posición del paciente. Quieto y con respiración superficial, inquieto, acurrucado. Presencia de cicatrices operatorias. Distensión generalizada; Obstrucción Intestinal mecánica o funcional, ascitis. Signos de reptación. Obstrucción Intestinal mecánica. Distensión de la mitad inferior del abdomen: globo vesical, embarazo, masa ovárica. Deformidad: Tumor, hernia, eventraciones. Vientre en tabla: Peritonitis.

PALPACIÓN – PERCUSIÓN Presencia de dolor abdominal. Presencia de defensa y contractura muscular. Presencia de dolor a la descompresión. Masas abdominales. Orificios herniarios. Matidez y timpanismo.

AUSCULTACIÓN Ruidos Aumentados: Sincrónicos con el dolor. Gastroenteritis. Ruidos aumentados con timbre metálico o de lucha: Obstrucción intestinal. Ausencia de RHA : No perístalsis, Peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico. No olvidar que los mas importante de los RHA es su evolución

SIGNOS ESPECIALES Murphy. Rovsing. Courvasier Terrier. Mc Burney. Tos Positiva. Signo de Cullen. Signo de Grey Turner. Crepitaciones subcutáneas. Blumberg o rebote positivo. Delbet.

EXAMEN RECTAL Búsqueda de dolor, temperatura. Abombamiento del Douglas. Presencia de sangre, pus, gleras. Tumor, Fecaloma, lesiones periorificiales. Si se palpa una masa: Absceso pélvico, neoplasia, enfermedad ginecológica, próstata.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las condiciones del paciente. LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA PUNCION ABDOMINAL LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA

MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA LABORATORIO Hemograma: Hgb, lecucitosis, neutrofilia. Hematocrito: Hemoconcentrado, hemodiluido. Amilasa, PCR Glucosa, urea, creatinina Examen de orina Plaquetas: la trombocitopenia  sepsis grave Electrolitos Prueba de embarazo beta-HCG MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Y DE TORAX Hemos de evaluar la presencia de diversas anormalidades: Aire intraluminal Íleo mecánico Íleo paralítico Alteraciones del Patrón aéreo Aire extraluminal Abscesos Perforación Masas Radioopacas Calcificaciones

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Niveles hidroaéreos. FRONTAL DE PIE Niveles hidroaereos en ptes que no se ponen de pie FRONTAL EN DECÚBITO DORSAL Neumoperitoneo. Neuropatía basal. Manifestación pulmonar de patología subdiafragmática.

RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA PATRÓN AÉREO INTESTINAL: Asas centinela Edema de pared Niveles hidroaereos ABD SIMPLE DECUBITO ABDOMEN SIMPLE DE PIE RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA 28

RADIOGRAFÍA SIMPLE La radiografía de abdomen simple de pie muestra niveles hidroaéreos.

asas de intestino dilatadas. cálculo biliar. La aerobilia por comunicación espontánea o quirúrgica de la vía biliar con el tubo digestivo, signo característico de íleo biliar. asas de intestino dilatadas. cálculo biliar.

RX TORAX SIMPLE Neumoperitoneo y Neumonia Basal derecha

RADIOGRAFÍA SIMPLE

OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA POR TRICOBEZOAR

ECOGRAFIA De elección en: Colecistitis aguda Liquido libre en cavidad Patologias urológicas Aneurisma de aorta Trauma abdominal Patologías ginecológicas

Liquido Libre

Vesícula normal - aguda

Absceso Hepatico

Apendicitis Aguda

Tomografía Prueba diagnóstica (Se: 78-100% - Es: 98%) No realizar indiscriminadamente. Incrementa capacidad diagnóstica con uso de contrastes radiológicos orales. Indicaciones  Trauma abdominal, páncreas, estudio de retroperitoneo, dudas dx.

Signos Tomográficos Pancreatitis: -    Aumento de volumen del páncreas. -    Zonas de hipodensidad (postcontrastre) -    Captación del contraste pancreático en su totalidad. -    Engrosamiento de fascias. -    Derrame pleural. -    Zonas de hiperdensidad hemorrágicas Abscesos: Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.

Signos Tomográficos Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared y presencia de divertículos. Traumatismo Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica. Lesiones traumática del bazo.- - Hematoma  subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 día hipodenso. -    Desgarro esplénico.

Signos Tomográficos Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis. Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.

Signos Tomograficos

Signos Tomográficos Colecistitis Aguda Litiásica.- - Distensión de la vesícula biliar mayor de 5 cm. En el diámetro anteroposterior y transversal. - Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar. - Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico. - Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado. - Anillo delgado de líquido pericolecístico. - Aumento de la densidad de la bilis.

Paracentesis Sus principales aplicaciones consisten en: 1. Determinación exacta de la etiología, con especial valoración de la existencia o no de infección o presencia de sangre 2. Evacuación de grandes volúmenes ascíticos. Sitio de punción: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto abdominal, infraumbilical en la línea medio clavicular.

Lavado Peritoneal Diagnóstico La principal indicación de un lavado peritoneal es la evaluación del traumatismo abdominal asociado a hipotensión o inconsciencia. Debe ser siempre realizado en la evaluación de un politraumatizado. Evaluación del trauma abdominal penetrante por arma blanca. En el arma de fuego, no es necesario, pues lo indicado en este caso es la laparotomía exploradora inmediata. Evaluación de una posible peritonitis o perforación de víscera hueca en pacientes con alteración del nivel de conciencia.

LAPAROTOMÍA DX Un aspecto destacable es que en ocasiones existen dudas sobre la naturaleza quirúrgica o no del proceso, en estos casos una laparotomía exploradora puede aclarar el diagnóstico y se encuentra totalmente indicada. LAPARATOMIA DX

Mediante la observacion prudente, repetida y cuidadosa se pueden hallar cambios sutiles en el paciente que nos oriente a un diagnostico correcto. “El medico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce”

Síndrome Peritonitico Es el conjunto de síntomas y signos que se producen por la inflamación aguda de la serosa peritoneal, debida generalmente a invasión bacteriana, irritación química o necrosis.

Síndrome Peritonitico Inflamatorios: Apendicitis aguda. Colecistitis aguda Diverticulitis. Anexitis aguda. Colitis necrotizante. Enfermedad de Crohn. Perforativo: Úlcera gástrica o duodenal. Cáncer gástrico. Úlcera yeyunal. Estómago o intestino (por cuerpo extraño). Neoplasia de colon. Diverticulitis del colon o del intestino delgado. Tuberculosis intestinal.

Síndrome Peritonitico Prioridad 1 Paso 1 Historia Clinica Dolor Abdominal de instalación gradual o brusca. Dolor de hombro e hipo…. Sensación Febril, Nauseas y Vómitos, decaimiento Gral. Antecedente de Cólico, dolor en epigastrio, flujo vaginal. Diarrea, tenesmo rectal, disuria y polaqiuria. No expulsión de gases.

Síndrome Peritonitico Prioridad 1 Paso 1 SIGNOS FISICOS - Dolor a la palpación, dolor a la decomprensión - Contractura muscular - Distensión abdominal . Enpastamiento - Disminución de los ruidos peristálticos . Sonoridad abdominal normal o aumentada . Matidez hepática..? - Tactos rectal y vaginal dolorosos, Douglas abombados - Fiebre – Taquicardia - Polipnea

Síndrome Peritonitico Estamos ante una Peritonitis de………… Origen Apendicular Origen Genital Ulcera Gástrica Perforada Enfermedad Pélvica Inflamatoria Perforación Intestinal Diverticulitis

Síndrome Peritonitico Prioridad 1 Paso 2 Confirmación Diagnostica Laboratorio; Hemograma, Hepatograma, Amilasemia, Orina. Rx simple de abdomen de pie; Asas dilatadas, niveles Hidroaereos Rx de Torax; Neumoperitoneo. Ecografia; Liquido libre, masas inflamatorias. TAC; Liquido libre, colecciones, masas inflamatorias.

Síndrome Peritonitico Prioridad 1 Paso 2 Confirmación Diagnostica Punción abdominal diagnostica Lavado Peritoneal Laparotomía diagnostica

Síndrome Peritonitico Prioridad 2 Paso 1 Reanimacion Inicial . Administración parenteral de líquidos y electrolitos . Sonda nasogastrica y Sonda vesical . Antibióticos . Evaluacion prequirúrgica; Glicemia, urea, creatinina . ECG. Paso 2 . Intervención Quirurgica

Sx Oclusivo Síndrome caracterizado por la obstruccion parcial o total del transito intestinal Clasificacion Mecanica Funcional

Mecanica: Simple Estrangulada Funcional: Transito no progresa por un ileo paralitico o adinamico

Clinica Dolor Mecanica: Tipo colico, moderado a intenso Funcional: Tipo colico, leve Vomitos Abundantes y precoz si la obstruccion es alta, en la obstruccion baja los vomitos son tardios Alimentarios, bilioso, intestinal, fecaloideo. Detención de heces y gases: Distension abdominal:

Clinica Examen Fisico Inspeccion: Distension, cicatrices abdominales, tumoraciones herniarias, peristaltismos, chapa de zinc. Palpacion: poco dolorosa, descartar masas abdominales, ver fosas herniarias. Percusion: Timpanismo, sonoridad aumentada Auscultacion: Peristaltismo aumentado, lucha, silencio absoluto.

Rx Simple de Abdomen de Pie Medios de Diagnostico Rx Simple de Abdomen de Pie 1. 2. 3. Laboratorio

Clasificacion Por el lugar de afeccion…intraluminales, extraluminales, parietales Por la presencia de compromiso vascular: simples complejas o estranguladas Por la presencia o no de transito: Parciales, completas

Muchas gracias