HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Miren Arocena R3 de MFyC 23-09-2015 PIELONEFRITIS AGUDA HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Miren Arocena R3 de MFyC 23-09-2015

ÍNDICE ¿Qué es la pielonefritis aguda? Clasificación Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento y criterios de ingreso PNA no complicada PNA complicada sin riesgo MOR PNA complicada con riesgo MOR

1) ¿Qué es la PNA? Infección del tracto urinario que progresa desde el tracto inferior al superior (pelvis y parénquima renal). 3% de las consultas urológicas en los servicios de Urgencias. Causa más frecuente de bacteriemia y shock séptico en el anciano. Triada clásica: Fiebre >37,8ºC con escalofríos Dolor en fosa lumbar Síndrome miccional (presente o no)

2) Clasificación PNA no complicadas PNA complicadas Tracto urinario normal, sin alteraciones anatómicas ni funcionales. Mujeres jóvenes, no gestantes y sin enfermedades de base. Tracto urinario con alteraciones anatómicas o funcionales, alteraciones metabólicas, inmunosupresión o participación de patógenos inusuales o resistentes. Varón Gestantes

3) Etiología FR para sufrir infección por gérmenes multirresistentes: FR de invasión bacteriana del parénquima renal en el adulto: FR para sufrir infección por gérmenes multirresistentes: Varón Embarazo Haber presentado ITU en el último mes Síntomas >1 semana de evolución Enfermedad de base o tto concominante que origine inmunosupresión (IRC, DM, corticoterapia, trasplantados) Anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario Instrumentación urológica o cirugía Relaciones sexuales/uso de diafragma Tto antibiótico previo Manipulación urológica reciente Portador de una sonda vesical Adquisición de la infección en el hospital.hospital

Microorganismos más frecuentes en PNA

4) Clínica Triada clínica: Fiebre >37,8ºC con escalofríos Dolor en fosa lumbar Síndrome miccional (puede estar presente o no) Bacteriemia: 20-30% de los casos (en ancianos hasta un 60%) La persistencia de fiebre a las 72h de tto, o el empeoramiento clínico en cualquier momento de la evolución puede deberse a: Infección por MOR Nefritis focal aguda (más frecuente en DM) Colección supurada Necrosis papilar PN enfisematosa

Pruebas complementarias 5) Diagnóstico Clínica Pruebas complementarias Análisis sangre Sedimento orina Microbiología UC HC Pruebas de imagen RX simple abdomen ECO y/o TAC abdominal

Pruebas complementarias: -Analítica de sangre: SIEMPRE (BQ + hemograma) -Sedimento de orina: SIEMPRE -Microbiología: -Urocultivo: SIEMPRE -Hemocultivo: en los picos febriles en los siguientes casos: -criterios de ingreso hospitalario -ancianos -DM -obstrucción de flujo urinario -IR -clínica >5días de evolución -Pruebas de imagen: -RX simple abdomen -si sospecha de urolitiasis -DM: para descartar PN enfisematosa -ECO y/o TAC: se realizará urgente si: -shock séptico -IRA -monorreno -cólico renal concurrente -hematuria franca -masa renal -fiebre al 3er días de tto ATB activo frente microorganismo aislado -candidato a ser ingresado en planta o a cargo de HaD

6) Tratamiento y criterios de ingreso -MEDIDAS GENERALES -Control de constantes habituales y diuresis -Hidratación oral o parenteral -Antitérmicos si fiebre -Analgésicos con espasmolíticos y/o AINEs -Antieméticos si náuseas -TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO -INTERCONSULTA URGENTE A UROLOGÍA SI: -Obstrucción ureteral con pionefrosis (habitualmente por urolitiasis) -PN enfisematosa -CLASIFICAICÓN DE LAS PNA: PNA no complicada PNA complicada sin riesgo de infección por germen multiresistente PNA complicada con riesgo de infección por germen multiresistente

1) PNA no complicada Tracto urinario normal, sin alteraciones anatómicas ni funcionales. Mujeres jóvenes, no gestantes y sin enfermedades de base. -PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (siempre): hemograma, BQ, sedimento de orina y UC. -MONODOSIS DE ANTIBIÓTICO IV en el Servicio de Urgencias -Ceftriaxona 1 gr IV, ó -Gentamicina o Tobramicina 5-7mg/kg IV, en dosis única (alérgicos a betalactámicos) -Si a las 2 horas buen estado general: ALTA HOSPITALARIA con tto durante 2 semanas: -Cefuroxima-axetilo 500mg/12h -Cefixima 400mg/12h -Ciprofloxacino 500-750mg/12h ó Levofloxacino 500mg/24h (alérgicos a betalactámicos) -Si fiebre alta o postración: OBSERVACIÓN EN URGENCIAS con tto ATB IV para valorar el día siguiente alta o ingreso en Hospitalización a Domicilio.

2) PNA complicada sin riesgo MOR -PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (siempre): -BQ, hemograma, sedimento de orina y UC -Hemocultivos (2 tomas durante el pico febril o tiritona) -ECO abdominal -1ª DOSIS DE ANTIBIÓTICO IV -Ceftriaxona 1gr/24h IV, ó -Gentamicina ó Tobramicina IV 5-7mg/kg/peso* en dosis única diaria (alérgicos a betalactámicos) *Si >65 años o riesgo de nefrotoxicidad, ajustar dosis según el aclaramiento de Cr -OBSERVACIÓN HOSPITALARIA DURANTE 12-24H, y si buena respuesta (mejoría clínica y estabilidad hemodinámica): INTERCONSULTA A HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

Pacientes candidatos al ingreso en el servicio de HaD Mujeres sanas que tras recibir 1ª dosis de ATB IV y tras 12h de estancia en observación de Urgencias no mejoran. Mujeres embarazadas Varones sanos Paciente con patología de base (ancianos, DM, hepatopatía crónica, nefropatía crónica, neoplasia, trasplantados) Pacientes candidatos al ingreso en el servicio de HaD

Criterios de exclusión de ingreso en el servicio de HaD Sepsis grave o shock séptico Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal. IRA), que requiera drenaje urológico urgente por uropatía obstructiva. Intolerancia oral que requiera sueroterapia Sospecha de incumplimiento terapéutico Falta de apoyo familiar Criterios de exclusión de ingreso en el servicio de HaD

tratamiento durante el ingreso en el servicio de HaD Ceftriaxona 1gr/24h IV Gentamicina ó Tobramicina IV 5-7mg/kg/peso (alérgicos a betalactámicos) *Si tras 3-5 días de ATB IV hay falta de respuesta al tto, estará indicado el cambio a: -Piperacilina-Tazobactam 4,5gr/8h IV mediante bomba de infusión continua (1ª opción en ancianos) (mayor prevalencia de infección por Enterococcus o Pseudomonas) -Ertapenem 1gr/24h IV (sin actividad frente Enterococcus o Pseudomonas) *Si buena respuesta, se continuará con ATB oral durante 2-3 semanas, según el resultado del UC.

3) PNA complicada con riesgo MOR -PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (siempre): -BQ, hemograma, sedimento de orina y UC -Hemocultivos (2 tomas, durante pico febril o tiritona) -ECO abdominal -TRATAMIENTO ATB EMPÍRICO: -Meropenem 500-1000mg/8h IV -Piperacilina-Tazobactam 4,5gr/8h IV (1ª opción sin infección previa a Pseudomonas) -Amikacina 500mg/8h IV + Tigeciclina 100mg dosis inicial y 50mg/12h IV (alérgicos a betalactámicos) -INGRESO HOSPITALARIO: -En Urología: servicio de elección si anomalía de vía urológica, dilatación de vía excretora, portador de catéter intrarenal, masa renal, hematuria franca. -En UEI: cuando no cumpla criterios de ingreso en Urología, clínica de embolismo séptico o endocarditis, sin criterios de ingreso en UCI. -En UCI: shock séptico (una vez descartada la necesidad de intervención urológica urgente)

7) Bibliografía “Guía de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas”, Comité de Política Antibiótica, HUD, Osakidetza. “Pielonefritis aguda”, Protocolos de actuación de Urgencias HUD, Osakidetza. Fisterra “Pielonefritis aguda atendida en hospitalización a domicilio. Diez años de experiencia”, J. regalado, H. Mendoza, F. Aizpuru, E. Altuna, M. Gómez, J.M. Cía. Unidad de HaD de Vitoria Gasteiz. Hospital Txagorritxu y Hospital Santiago Apóstol. Unidad de Investigación de Osakidetza en Álava.

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