Dolor torácico en urgencias Dr. José Antonio Arias Godínez 22 de marzo de 2007

¿ Cual es el riesgo ? “ Sí el dolor torácico fuera fácil de diagnosticar, entonces no necesitariamos médicos de urgencias ”.“ Sí el dolor torácico fuera fácil de diagnosticar, entonces no necesitariamos médicos de urgencias ”. Reto diagnóstico para el médico.Reto diagnóstico para el médico. Mayor número de pacientes admitidos a las UCC.Mayor número de pacientes admitidos a las UCC. Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo en pacientes con AMI mal diagnosticados, dados de alta a domicilio.Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo en pacientes con AMI mal diagnosticados, dados de alta a domicilio. Costos legales elevados.Costos legales elevados.

¿ Mejores métodos de evaluación ? Marcadores séricos de daño miocárdico.Marcadores séricos de daño miocárdico. Estratificación de pacientes de acuerdo al riesgo de complicaciones.Estratificación de pacientes de acuerdo al riesgo de complicaciones. Realización de pruebas de función miocardica de forma temprana para evaluación de pacientes de bajo riesgo.Realización de pruebas de función miocardica de forma temprana para evaluación de pacientes de bajo riesgo. Unidades de dolor torácico.Unidades de dolor torácico.

¿ Con que contamos ? La historia clínica guía el 99% de las decisiones clínicas y los métodos de estudio ha emplear.La historia clínica guía el 99% de las decisiones clínicas y los métodos de estudio ha emplear. La exploración física permite documentar y descartar diagnósticos diferenciales.La exploración física permite documentar y descartar diagnósticos diferenciales.

Dolor torácico Manifestación cardinal de las enfermedades del corazón.Manifestación cardinal de las enfermedades del corazón. Existen fuentes no cardiacas de dolor torácico.Existen fuentes no cardiacas de dolor torácico. La semiología del dolor es importante para establecer un adecuado diagnóstico diferencial.La semiología del dolor es importante para establecer un adecuado diagnóstico diferencial.

Semiología Tipo de dolor.Tipo de dolor. Localización.Localización. Factores que lo desencadenan.Factores que lo desencadenan. Duración.Duración. Factores que lo alivian.Factores que lo alivian. Síntomas asociados.Síntomas asociados. Equivalentes de angina.Equivalentes de angina.

Evaluación inicial Determinar:Determinar: Estabilidad clínica del enfermo.Estabilidad clínica del enfermo. Pronóstico inmediatoPronóstico inmediato Realizar un adecuado triage:Realizar un adecuado triage:  pacientes de bajo riesgo  consulta externa.  pacientes de bajo riesgo  consulta externa.  Estancia en urgencias para vigilancia o realización de otros estudios.  Estancia en urgencias para vigilancia o realización de otros estudios.

Los cinco grandes Síndromes coronarios agudos.Síndromes coronarios agudos. Disección aórtica.Disección aórtica. Embolismo pulmonar.Embolismo pulmonar. Neumotórax a tensión.Neumotórax a tensión. Ruptura esofágica.Ruptura esofágica.

Isquemia miocárdica Representa el 20% de las causas de dolor torácico en pacientes que acuden a urgencias.Representa el 20% de las causas de dolor torácico en pacientes que acuden a urgencias. En el INC:En el INC: Se otorgan 14,000 consultas anuales en el servicio de urgencias.Se otorgan 14,000 consultas anuales en el servicio de urgencias. Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800 pacientes con SICA.Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800 pacientes con SICA. En México: 15,000 a 20,000 pacientes anuales en hospitales oficiales.En México: 15,000 a 20,000 pacientes anuales en hospitales oficiales.

Historia clínica y examen físico Antecedentes  DM, HAS, tabaquismo, dislipidemia, obesidad, sedentarismo.Antecedentes  DM, HAS, tabaquismo, dislipidemia, obesidad, sedentarismo. Pacientes jovenes  uso de cocaína.Pacientes jovenes  uso de cocaína. Semiología del dolor.Semiología del dolor. Examen físico  signos vitales y estado cardiovascular inicial.Examen físico  signos vitales y estado cardiovascular inicial.

Historia clínica y examen físico Muchos signos pueden ser transitorios.Muchos signos pueden ser transitorios. Signo de Levine.Signo de Levine. Diaforesis  más frecuente en infartos inferiores.Diaforesis  más frecuente en infartos inferiores. Bradicardia/hipotensión  más frecuentes en infartos inferiores.Bradicardia/hipotensión  más frecuentes en infartos inferiores. Palpación del precordio: pulsación sistólica anormal  zona discinética del VI.Palpación del precordio: pulsación sistólica anormal  zona discinética del VI. Impulso presistólico del ápex palpable  corresponde a un cuarto ruido audible.Impulso presistólico del ápex palpable  corresponde a un cuarto ruido audible. Primer ruido disminuido de intensidad  disfunción ventricular izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer grado.Primer ruido disminuido de intensidad  disfunción ventricular izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer grado. Cuarto ruido audible  disminuición de la distensibilidad del VI por la isquemia.Cuarto ruido audible  disminuición de la distensibilidad del VI por la isquemia. Tercer ruido audible  disfunción sistólica del VI.Tercer ruido audible  disfunción sistólica del VI. Presencia de soplos.Presencia de soplos.

Electrocardiograma Fuente importante de datos.Fuente importante de datos. Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo del paciente al servicio de urgencias.Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo del paciente al servicio de urgencias. Permite identificar pacientes que se benefician de un tratamiento de reperfusión de manera inmediata ( farmacologica o mecánica ).Permite identificar pacientes que se benefician de un tratamiento de reperfusión de manera inmediata ( farmacologica o mecánica ). Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datos clínicos sugestivos de SICA.Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datos clínicos sugestivos de SICA.

Electrocardiograma Prevalencia de infarto en pacientes con elevación del segmento ST  80%.Prevalencia de infarto en pacientes con elevación del segmento ST  80%. Se presenta en un 20% en pacientes con infradesnivel del segmento ST o inversión de onda T.Se presenta en un 20% en pacientes con infradesnivel del segmento ST o inversión de onda T. Importante:Importante: SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA.SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA. INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.

Electrocradiograma Sensibilidad de la elevación del segmento ST para la detección del infarto agudo es de 35 a 50%.Sensibilidad de la elevación del segmento ST para la detección del infarto agudo es de 35 a 50%.

Marcadores de daño miocardico Indicados en pacientes con probabilidad moderada o alta de SICA.Indicados en pacientes con probabilidad moderada o alta de SICA. Resultados anormales  alta probabilidad de SICA presente.Resultados anormales  alta probabilidad de SICA presente. Reto en la interpretación:Reto en la interpretación: Falsos positivos.Falsos positivos. Implicaciones pronósticas.Implicaciones pronósticas. Interpretación de un valor único.Interpretación de un valor único.

Marcadores de daño miocárdico CPK-MB:CPK-MB: Se elevan a las 6 hrs.Se elevan a las 6 hrs. Pico máximo en las primeras 24 hrs.Pico máximo en las primeras 24 hrs. CPK-MB masa:CPK-MB masa:  sensibilidad: 90% a las 6 hrs.  sensibilidad: 90% a las 6 hrs. Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs tienen mayor especificidad.Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs tienen mayor especificidad.

Marcadores de daño miocárdico Elevada en pacientes con:Elevada en pacientes con: Enfermedad muscular esquelética.Enfermedad muscular esquelética. Esfuerzo agudo.Esfuerzo agudo. Insuficiencia renal crónica.Insuficiencia renal crónica. Uso de cocaína.Uso de cocaína. Abuso de alcohol.Abuso de alcohol. Trauma reciente.Trauma reciente.

Marcadores de daño miocárdico Troponinas:Troponinas: Más especificas de daño miocárdico en comparación con otros marcadores.Más especificas de daño miocárdico en comparación con otros marcadores. Se elevan a las 6 hrs después de un IM agudo.Se elevan a las 6 hrs después de un IM agudo. Pico máximo a las 12 a 24 hrs.Pico máximo a las 12 a 24 hrs. Permanecen elevadas por 7 a 10 días.Permanecen elevadas por 7 a 10 días.

Marcadores de daño miocárdico Propiedades predictivas de los marcadores cardiacos para el diagnóstico de IAM Marcador No. de estudios No. de sujetos Sensibilidad (IC 95%) Especificidad Odds ratio Diagnostico (IC 95%) Al tiempo de la presentación CPKCPK-MBMioglobina Troponina I CPK-MB y mioglobina (31-44)42(36-48)49(53-55)39(10-78)83(51-96)87(80-91)97(95-98)91(87-94)93(88-97)82(68-90)3.9( )25(18-36)11(8-15)11(3.4-34)17(7.640) Toma seriada CPKCPK-MBMioglobina Troponina I CPK-MB y mioglobina , (71-86)89(80-94) (95-97)87(80-92) (65-310)84(44-160)

Ecocardiograma Evalúa el movimiento de la pared ventricular.Evalúa el movimiento de la pared ventricular. Sensibilidad para la detección de IM del 93%.Sensibilidad para la detección de IM del 93%. Especificidad del 53 al 57%.Especificidad del 53 al 57%. No distingue infartos recientes de antiguos.No distingue infartos recientes de antiguos. Mayor ayuda en pacientes sin historia de enfermedad arterial coronaria.Mayor ayuda en pacientes sin historia de enfermedad arterial coronaria. Grandes áreas de infartoGrandes áreas de infarto FEVI disminuidaFEVI disminuida Predictores negativos

Imagen de medicina nuclear Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo.Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo. Estratificación de riesgo en el servicio de urgencias.Estratificación de riesgo en el servicio de urgencias. Alto valor predictivo negativo  pacientes de bajo riesgo  alta a domicilio.Alto valor predictivo negativo  pacientes de bajo riesgo  alta a domicilio. Pacientes con estudios de alto riesgo  mayor riesgo de complicaciones cardiacas mayores.Pacientes con estudios de alto riesgo  mayor riesgo de complicaciones cardiacas mayores.