Insuficiencia cardíaca crónica Clínica Privada Reina Fabiola Servicio de Cardiología Méd. Franco Merschón

Insuficiencia Cardíaca Crónica Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso. Eugene Braunwald

Insuficiencia Cardíaca Crónica La insuficiencia cardíaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Insuficiencia Cardíaca Crónica Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio). Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica en reposo). Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca. Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology

Insuficiencia Cardíaca Crónica Panorama en U.S.A Prevalencia: aprox. 5 millones de personas Incidencia: ~ 500 000/año Consultas médicas: 12 a 15 millones/año Días hospital: 6.5 millones/año Hospitalizaciones: ~ 900 000/año Costo anual: $ 27.9 billones ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Insuficiencia Cardíaca Crónica Epidemiología En la población europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomática está en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes). Esta prevalencia aumenta rápidamente con la edad, con una mediana de 74 años. El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology

Insuficiencia Cardíaca Crónica Prevalencia e incidencia Es una de las causas más frecuentes de internación Su incidencia aumenta al incrementarse la edad Es la causa más frecuente de hospitalización en el anciano Mortalidad del 50-70% en pacientes clase IV Cardiol Clin 1994;12:1-8

Insuficiencia Cardíaca Crónica Factores de riesgo Hipertrofia ventricular izquierda Envejecimiento Enfermedad coronaria Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Obesidad Tabaquismo

Incidencia de insuficiencia cardíaca y los factores de riesgo Riesgo ajustado por edad 35-64 años 65-94 años FR Hombres Mujeres Colesterol 1.2 0.7 0.9 0.8 HTA 4.0** 3.0** 1.9** Diabetes 4.4** 7.7** 2.0** 3.6** HVI-ECG 14.9** 12.8** 4.9** 5.4** Tabaquismo 1.5** 1.1* 1.0 1.3* * p<0.05, ** p<0.001

Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica) Dilatación ventricular (insuficiencia cardiaca sistólica) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Insuficiencia Cardíaca Crónica Etiología Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presión Pérdida de miocardio Disminución en la contractilidad Restricción al llenado

Etiologías Disfunción ventricular primaria: Cardiopatía isquémica IAM Miocardio atontado Miocardio hibernado Miocardiopatías Edad Genética o fliar Idiopática Inflamatoria Infecciosa Infiltrativa Metabólica Tóxica Sobrecarga ventricular Presión HTA Estenosis aórtica o subaórtica Estenosis pulmonar Coartación de aorta Volumen Insuficiencia valvular AV Fístula arterio-venosa Presión y volumen Insuficiencia aórtica y pulmonar

Etiologías Patologías Restrictivas Pericárdicas Pericarditis constrictiva Derrame pericárdico Miocárdicas Miocardiopatía restrictiva Disminución de la distensibilidad miocárdica Endomiocardiofibrosis Fibroelastosis subendocárdica Anormalidades del ritmo cardíaco Bradicardia Bloqueos AV Taquicardias TV TSV

Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo Expansión del infarto (horas a días) Infarto inicial Remodelado global (días a meses) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Insuficiencia cardíaca Clasificación Derecha Retrógrada Izquierda Anterógrada Aguda Crónica Alto gasto Bajo gasto Congestiva Diastólica Sistólica

Estadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardíaca Descripción Ejemplos A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca Hipertensión, Obesidad Enfermedad aterosclerótica Diabetes, Síndrome Metabólico HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca IM previo Remodelado VI: HVI y FE ↓ Valvulopatía asintomática C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca Disnea y fatiga Tolerancia reducida al ejercicio D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo Hospitalizaciones frecuentes EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS NORMAL Disfunción VI asintomática ICC No síntomas Ejercicio normal Fx VI normal Disfunción VI asintomática No síntomas Ejercicio normal Fx VI alterada ICC compensada Important Concepts. Clinical stages in the evolution of heart failure Heart failure is a continuous spectrum of changes, from the subtle loss of normal function to the presence of symptoms refractory to medial therapy. The patient with cardiomyopathy may maintain overall normal ventricular function; the progression of dysfunction may be sudden or gradual. Asymptomatic ventricular dysfunction is characterized by the absence of symptoms or decline in functional capacity, even in the absence of treatment. It may be associated with different changes in cardiac physiology, including ventricular dilatation, regional wall motion abnormalities, and decreases in the LV ejection fraction and of other parameters of ventricular function. The absence of symptoms may be explained by the heart’s functional reserve capacity and by the activation of compensatory mechanisms opposing the deterioration of cardiac function. In compensated heart failure the symptoms are controlled by medical therapy. In decompensated heart failure, symptoms persist despite usual therapy and are refractory to adjustments in drugs and dosages. No síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC descompensada Síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC refractaria Síntomas no controlados con tratamiento

Efectos hemodinámicos Normal Volumen latido ICC Presión de llenado ventricular

P x r T = W Ley de Laplace T = tensión P = presión r = radio W= grosor de pared

Fisiopatología Respuesta neurohormonal Aldosterona Angiotensina II Norepinefrina Respuesta similar a hipovolemia

Mecanismos de compensación Efecto beneficioso Consecuencia deletérea Inmediato Retención sodio/agua volumen intravascular con ­ GC y PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica Vasoconstriccíón periférica ­ retorno venoso, ­ PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar ­ frecuencia cardiaca ­ GC ­ MVO2 ­ contractilidad Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Mecanismos de compensación Efecto beneficioso Consecuencia deletérea Largo plazo Hipertrofia miocárdica generación de fuerza causado por un ­ número de unidades contráctiles (sárcomeros) Normalización del estrés parietal Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito Desbalance aporte/demanda energía ­ fibrosis Dilatación de cámaras ­ volumen latido ­ estrés parietal, insuficiencia valvular 2a Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.

Síntomas y signos Disnea Disnea de esfuerzo Ortopnea Disnea paroxística nocturna Ritmo de galope Crépitos pulmonares o sibilancias Edema

Síntomas y signos Insuficiencia cardiaca congestiva Disnea (de reposo o esfuerzo) Disnea paroxística nocturna Malestar abdominal o epigástrico Náuseas o anorexia Edema podálico Trastornos del sueño (ansiedad) Ortopnea Tos Ascitis Aumento de peso

Insuficiencia cardiaca derecha

Síntomas y signos Insuficiencia cardiaca de bajo gasto Fatiga fácil Náuseas o anorexia Pérdida de peso inexplicada Trastornos de la concentración o la memoria Alteraciones del sueño Desnutrición Tolerancia disminuida al ejercicio Pérdida de masa muscular o debilidad Oliguria durante el día con nicturia

Insuficiencia cardiaca izquierda

Clasificación funcional New York Heart Association Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor). Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas. Clase IV. Síntomas en reposo.

Estudio Framingham Mortalidad 62 % en hombres a los 5 años 42% en mujeres a los 5 años 75% después de 9 años del inicio clínico Muerte súbita 25% en hombres, 13% en mujeres

Pronóstico Mortalidad anual (%) Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Diagnóstico diferencial Disnea con o sin edema Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o intersticial Enfermedad pulmonar tromboembólica Cor pulmonale Hipertensión pulmonar primaria y secundaria Asma inducida por el ejercicio Anemia severa Estenosis mitral Enfermedad neuromuscular Pericarditis constrictiva Causas metabólicas (acidosis)

Diagnóstico diferencial Edema con o sin disnea Síndrome nefrótico Cirrosis Insuficiencia venosa Insuficiencia vascular combinada Linfedema

Laboratorio Hemograma completo Orina Sodio, potasio, calcio, magnesio Nitrógeno ureico, creatinina Glicemia Función hepática TSH

Exámenes complementarios ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax. Ecocardiograma bidimensional y doppler. Arteriografía coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocárdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imágenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusión miocárdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.

Otros exámenes Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueño o VIH. Pruebas diagnósticas para enfermedades reumatológicas, amiloidosis o feocromocitoma. Medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluación de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnóstico es incierto.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresión de ICC Síntomas Treatment of Heart Failure. Objectives The objectives of treatment of the patient with heart failure are many, but they may be summarized in two principles: decrease symptoms and prolong life. In daily practice, the first priority is symptom control and the best plan is to adjust to the individual patient’s particular circumstances over the course of therapy. Nevertheless, the rest of the listed objectives should not be forgotten, as medical therapy now has the potential for decreasing morbidity (hospital admissions, embolism, etc.), increasing exercise capacity (all of the usually prescribed drugs), improve the quality of life, control neurohormonal changes (ACE-I, beta blockers), retard progression (ACEI) and prolong life.

Tratamiento no farmacológico Restricción moderada de sodio Medición diaria del peso (uso de dosis más bajas y seguras de diuréticos) Inmunización con vacunas contra influenza y neumococo Actividad física (excepto en períodos de descompensación o en miocarditis)

Corrección de factores agravantes TRATAMIENTO Corrección de factores agravantes Embarazo Arritmias (FA) Infecciones Hipertiroidismo Tromboembolismo Endocarditis Obesidad Hipertensión Actividad física Excesos en dieta Treatment of Heart Failure. Correction of aggravating factors Often a lack of response to conventional therapy for heart failure is due to the presence of uncorrected aggravating or precipitating factors. It is important to always consider the possibility of such factors, particularly in cases of refractory failure. AF: atrial fibrillation. MEDICACIONES

TERAPIA FARMACOLOGICA TRATAMIENTO TERAPIA FARMACOLOGICA DIURETICOS INOTROPICOS VASODILATORES ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes, antiarrítmicos) Treatment of Heart Failure. Drugs This is a simple and pragmatic classification of the vast numbers and types of medications in the pharmacopoeia for the treatment of heart failure.

TRATAMIENTO DEVICES

Muchas Gracias