FEOCROMOCITOMA Tumores de las células cromafines productores de catecolaminas 0,1% de casos de HTA >ría son localizados glándulas adrenales pero pueden existir fuera de ella: paragangliomas 3era – 5ta década de la vida Regla del 10%

Asociado a otras patologías 5-10% recurren luego de resección Compromiso extraglandular: bifurcación aorta Tumores glandulares son: sólidos, altamente vascularizados, de 3 a 5 cm y 100 gr de peso en promedio

La mayoría de los feocromocitomas secretan norepinefrina sola o combinada con pequeñas cantidades de epinefrina en una proporción de 85:15 En promedio un feocromocitoma contiene 100 a 800 mg de NE

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones cardiacas Dependiendo de la hormona secretada: Hipertensión sistólica y diastólica Bradicardia refleja Norepinefrina Hipertensión sistólica Hipotensión diastólica taquicardia epinefrina

Manifestaciones cardiacas Clínica: – Dolor torácico y Palpitaciones Electrocardiograma – Alteraciones de la repolarización – QT – Aplanamiento o inversión de onda T – P picudas – Eje izquierdo – Arritmias Estimulación crónica puede dejar a down regulation de receptores

DIAGNOSTICO

Resultado equivoco en 5 a 10% – Test de supresión con clonidina – Test de provocación con histamina y tiramina – Test de estimulación con glucagón.

diagnostico TAC/RMN:s % e: 70% MIBG:s 77-90% e: % – Extraadrenal, metastasis, confirmar funcionalidad de feocromocitoma

Terapia preoperatoria Restauración de volumen circulante Control de taquicardia refleja Control de presión arterial objetivos

Bloqueadores alfa adrenérgicos Phenoxybenzamina bloqueador α1 y α2 de larga acción, no competitivo iniciado 7 días antes de Cx metas:mantenimiento de normo tensión en reposo PA<160/90 por 24 H PAS >90 de pie eliminar cambios en EKG dosis: 10 mg BID, ajustar c/2 a 3 días

Doxazosin y prazosin bloqueadores selectivos α 1 disminución de PA sin taquicardia refleja dosis: 2-16 mg día efectos 2darios: hipotensión ortostatica

Urapidil inhibidor competitivo α 1de corta acción con acción central sobre 5 HT infusión: mg h por 3 días

betabloqueadores propanolol – Bbloqueador no selectivo Atenolol Esmolol Tumores productores de epinefrina en ptes con enf coronaria labetalol

Calcioantagonistas Nicardipina – Oral e intravenoso Nifedipino, diltiazem y verapamilo

metyrosina Inhibidor competitivo de la tyrosina hidroxilasa Dosis: 1-2 gr/ dia Efectos secundarios: sedación, depresión y ansiedad (atraviesa BHE)

Manejo perioperatorio Cirugía electiva Institución de alta complejidad Equipo multidisciplinario con experiencia Continuar terapia antihipertensiva durante transoperatorio

Objetivo transoperatorio Evitar drogas o maniobras que puedan desencadenar liberación de CCM. Mantener estabilidad cardiovascular

Manejo anestésico PremedicaciónMonitoreoInducciónmantenimientoEpidural???

Problemas intraoperatorios

Hipertensión Inducción Incisión Insuflación Manipulación del tumor – y ACV infarto de miocardio falla cardiaca ACV edema pulmonar

Antihipertensivos Nitropusiato de sodio – Vaso y venodilatador – Rápido inicio de accion y duración de accion corta – Efectos secundarios: taquicardia, toxicidad por tiocianatos Pentolamina – α1 y α2 antagonistas – Rápido inicio de accion y duración de accion alrededor de 1 hora – Produce taquifilaxia y taquicardia

Sulfato de magnesio – Accion en canales tipo L de calcio situados en el retículo sarcoplasmico, inhibiendo liberación de CCM de la medula. – Efecto vasodilatador y antiarrítmico

Medicamentos PRECAUCION Morfina y atracurio Atropina, pancuronio y succinilcolina Droperidol, clorpromazina, metoclopramida Ketamina SEGURAS Tiopental. Etomidato BZD Fentanyl Sulfentanyl Alfentanyl Vecuronio Rocuronio Enfluorane

Hipotensión Seguida de ligación de venas del tumor Vasodilatación por bloqueo residual de medicamentos Perdidas sanguíneas Incremento en la profundidad anestésica Tratamiento Expansión de volumen 2da línea vasopresores e inotrópicos

Cuidados posoperatorios La mayoría se vuelven normotensos luego de la reducción de tumor CCM plasmáticas retornan a nivel normal 7 a 10 días después de Cx 25-30% permanecen HTA indefinidamente reemplazo hormonal si Cx bilateral o sospecha de hipoadrenalismo Soluciones dextrosadas en POP