Asistencia al Enfermo Terminal en la Atención Primaria de Salud Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Asistencia al Enfermo Terminal en la Atención Primaria de Salud Dra. Aymara Aspron Fernández (Especialista 2do Grado en Medicina General Integral ) Dra. Farah Mª .Kindelán Merceròn (Especialista 1er Grado en Medicina General Integral ) .Dra.Olga Líen León Quidemil ( Especialista 1er Grado en Medicina General Integral .) FEBRERO 2007 DrD

Asistencia al Enfermo Terminal en la Atención Primaria de Salud ¿De qué hablamos? De la atención sanitaria a domicilio que brinda un equipo multidisciplinario encabezado por el Equipo Básico de Salud a: Personas con enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Personas con enfermedades multisintomáticas (síntomas intensos, múltiples y cambiantes), sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Personas con un pronóstico de vida inferior a los 6 meses con Enfermedades Neurológicas, Renales, Cardíacas, Hepáticas, en el paciente Oncológico, SIDA y pacientes Geriátricos. Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo asistencial relacionado con la presencia explícita o no de la muerte.

Enfermo Terminal. Enfermedad Terminal. Enfermo que padece un proceso agudo y crónico que le sumerge en una situación crítica y lo conduce a la muerte en un plazo de 3 a 6 meses. Enfermedad Terminal. Enfermedad avanzada progresiva e incurable que puede transcurrir con: Numerosos sintomas intensos, multifactoriales y cambiantes. Pronostico de vida no mayor de 6 meses. Falta de respuesta al tratamiento especifico.

Cuidados Paliativos. Los Cuidados Paliativos son una modalidad de la medicina en la que el ejercicio profesional se centra en la atención integral, activa y continuada del paciente y sus familiares, realizada por un equipo multidisciplinario cuando la expectativa no es la curación. Debera cubrir aspectos fisicos, psicologicos, sociales y espirituales.

Etapas en la evolución del enfermo terminal. Etapa inicial de estabilidad. Etapa sintomática o de estado. Etapa de declive. Etapa final o de agonía.

Objetivos de la atención a domicilio. Mejorar el confort y la calidad de vida del paciente. Facilitar el proceso de la terminalidad en el propio entorno, apoyando a los familiares durante la enfermedad. Atención a la Familia. La Familia constituye la unidad de tratamiento junto con el paciente en fase terminal, es por ello que durante su estancia en la casa, la familia, y dentro de esta el cuidador principal, tiene un papel importante. Sin el apoyo de esta sería imposible una correcta atención domiciliaria.

Pautas para la atención: El enfrentamiento al paciente terminal es uno de los problemas éticos más importantes y difíciles de la práctica médica actual. El enfermo y su familia son la unidad a tratar y deben ser cubiertas las necesidades de ambos por un equipo multidisciplinario integrado por: Equipo Básico de Salud. Psicólogo. Trabajador Social. Familia (Cuidador Primario). Tener en cuenta que a la persona que va a morir se le presentan conflictos que contribuyen a empeorar el malestar y la angustia.

Pautas para la atención (cont.) La promoción de autonomia y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y dinámica.

Instrumentos básicos. Control de síntomas. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, la familia y equipo terapéutico, estableciendo una relación franca y honesta. Estrategias terapéuticas flexibles. Trabajo con un equipo multidisciplinario. Reestructuración de la organización médica. Difusión de los conocimientos.

Ventajas de la atención en el domicilio. Para el paciente: Permanecer en su entorno, con familiares, costumbres, recuerdos, siempre resulta agradable y aumenta el bienestar. Aporta elementos de confort, favoreciendo el autocuidado, la autonomía y la intimidad. Favorece el trato personalizado e individualizado. Facilita que el paciente pueda seguir marcando su propio ritmo de vida y tomando decisiones cotidianas. Se potencia la socialización y el mantenimiento de la capacidad funcional. Elimina los riesgos del hospital como son las infecciones intrahospitalarias, la desconexión del medio familiar y social.

Para los familiares: Oportunidad de cuidar al ser querido en un momento muy importante de su vida. Mayor facilidad para comunicarse. Más momentos de intimidad familiar. Formación práctica y asesoramiento sobre los cuidados necesarios al estar apoyado por profesionales en su casa y de forma continuada durante el cuidado. Una apropiada y precisa valoración del entorno y situación social aporta muchos datos que ayudan al tratamiento adecuado del paciente.

Para el sistema de salud: Mejor utilización de los recursos de Salud. Mejora la satisfacción de los pacientes y sus familiares. Se potencia el trabajo en equipo y multidiciplinario donde se integran aspectos biopsicosociales de la atención. Racionaliza los costos.

Componentes para una atención integral a domicilio de calidad Cumplimiento de los criterios de admisión. Equipo multidisciplinario. Formación de cuidadores. Coordinación interna. Asesoramiento informado. Infraestructura. Estrategias necesarias. La valoración biopsicosocial del paciente y su entorno. Control de los síntomas físicos y psíquicos del paciente.

Proceso asistencial. El medico de familia y la enfermera serán responsables del paciente y en la primera visita que realizan se elabora la historia clinica, recogiendo: Antecedentes personales y familiares. Medicación actual. Criterios de ingreso. Exploración clínica. Valoración social. Valoración mental ( minimental ). Plan provisional de cuidados. Nivel de control de síntomas. Diagnóstico.

En las visitas posteriores tendrán en cuenta: Valoración funcional . Valoración de riesgo de úlceras. Valoración de úlceras si las hubiera. Valoración nutricional. Valoración de riesgos del paciente y el entorno. Otros aspectos importantes: La prevención de complicaciones y hospitalizaciones innecesarias. La promoción y educación para la salud, cuidar y apoyar tanto a los pacientes como a los cuidadores. El médico de familia debe tener actualizado el plan de cuidados al paciente.

SINTOMAS MÁS FRECUENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS. Anorexia Boca seca y/o dolorosa Compresión Medular Sudoración Profusa Diarrea Disfagia Disnea. Dolor Espasmo Vesical Estertores Premortem Estreñimiento Fiebre Tumoral Calambres Musculares Hipo Náuseas y Vómitos Prurito Síndrome de Aplastamiento Gástrico Síndrome Confusional Agudo Tenesmo Urinario Tos. Hemoptisis Hipertensión Endocraneana

Principios generales del Tratamiento Farmacológico. Eficacia terapéutica comprobada: Utilizar fármacos con objetivos concretos. Individualización de los fármacos y sus dosis. Vía de administración de elección: Vía Oral (habitualmente es posible hasta las últimas 24 horas de vida del paciente) Vías alternativas: Sublingual, Rectal, Subcutánea, Transdérmica, evitar las dolorosas o complejas (Intramuscular, Intravenosa, Intratecal) Administración regular ante síntomas persistentes (dolor) Simplicidad en el esquema de tratamiento y el número de fármacos. Prevención de efectos adversos. Evaluar el cumplimiento de las indicaciones Revisar las acciones.

Manejo del Dolor: Principios básicos: Se basa en la utilización de una “Escalera Analgésica” de tres peldaños correspondientes a igual número de categorías de Analgésicos. Opioides Potentes (Indicados en el dolor grave o intenso) Morfina. Petidina. Metadiona. Coadyuvantes. Opioides débiles (Indicados en el dolor moderado) Codeína. Dihidrocodeína. Tramadol. Coadyuvantes. Analgésicos Periféricos o no Opioides (Indicados en el dolor leve) Aspirina. Salicilatos. Paracetamol. Metamizol. Resto de los AINE. Coadyuvantes

Principios generales del Tratamiento Farmacológico. (continuación) Administrar de forma regular (horario fijo) El dolor continuo requiere terapia regular preventiva. La potencia del analgésico a utilizar la determinará la intensidad del dolor y nunca la supervivencia prevista. La dosis siguiente debe darse antes de que termine el efecto de la anterior. Si no se logra alivio, hay que progresar al escalón superior y no usar fármacos alternativos del mismo tipo o grupo. Utilizar medicamentos o fármacos puros. Utilizar coadyuvantes (son medicamentos que se utilizan en el tratamiento del dolor con la finalidad de suprimirlo, ayudar a su control o a mejorarlo) Antidepresivos: Amitriptllina, Trifluoperazina, otros Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Difenilhidantoína. Esteroides: Hidrocortisona, Prendieran. Antiheméticos: Gravinol, Metoclopramida. Laxantes: Bisacodilo, Laxagar, otros. Antihistamínicos: Difenhidramina, Meclizine.

(continuación) Utilizar adecuadamente los Opioides potentes en especial la Morfina para el dolor crónico severo. El tratamiento con Morfina no se abandona aún estando el paciente en situación agónica. Identificar y tratar adecuadamente sus efectos secundarios, incluso de forma preventiva: Constipación (Laxantes y Enemas), Náuseas y Vómitos (Antiheméticos), Sudoración (Esteroides), Sequedad Bucal (Higiene Oral e Hidratación) Tener presente que la tolerancia y la adicción son poco frecuentes cuando los Opioides se utilizan en el momento adecuado durante la atención del paciente terminal, incluso, cuando su uso repetido exija dosis mayores hasta lograr alivio del dolor. Informar adecuadamente a la familia para atenuar los temores o mitos sobre su uso, recordar que no se acelera el proceso de morir, la depresión respiratoria por su uso está demostrado que es poco frecuente.

Manejo de la alimentación. Informar al paciente y la familia que la anorexia es uno de los síntomas a atenuar que no se podrá eliminar. Flexibilizar los horarios de alimentación aprovechando cuando el paciente la pida. Ofrecer alimentos en pequeñas cantidades y presentación agradable. Acompañar al paciente siempre que sea posible para estimular a comer y siempre que sea posible lo haga por sí solo. Ofrecer alimentos a temperatura adecuada siempre que sea posible templada o fría. Aliviar el dolor u otro síntoma previo a la alimentación. Cuidar la higiene personal y de la boca curando las posibles lesiones. Evitar transmitir ansiedad por lo poco que se alimenta, recordar que en estos momentos sus necesidades se cubren en pequeñas cantidades. Ofrecer vegetales, frutas y legumbres.

El duelo: Estado de dolor, aflicción, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la pérdida de una persona amada asociándose a síntomas físicos y emocionales.

Fases del proceso de duelo: Experimentar pena y dolor. Sentir miedo, ira y resentimiento. Experimentar apatía , tristeza y desinterés. Reaparición de la esperanza y reconducción de la vida.

Manifestaciones Sentimientos: tristeza, soledad, añoranza, ira, culpabilidad, autorreproche. Sensaciones físicas: estómago vacío, tirantez en tórax o garganta, hipersensibilidad a los ruidos, boca seca, sensación de ahogo, sentido de despersonalización. Pensamientos: incredulidad, confusión, preocupación, presencia del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas. Conductas: sueños con el fallecido, trastornos con el apetito, por defecto o por exceso. Conducta temeraria, retirada social, suspiros, llanto, hipereactividad y frecuentar los mismos lugares que el fallecido.

Tareas: Aceptar la realidad de la pérdida. Sufrir pena y dolor emocional. Ajuste al medio sin la persona desaparecida. Quitar la energía emocional por el fallecido reconduciéndolas hacia otras relaciones.

Objetivos de orientación al duelo. Aumentar la realidad de la perdida. Ayudar al doliente a expresar su afectividad. Ayudar a vencer los impedimentos que evitan el reajuste después de la perdida. Estimular para decir adiós al fallecido y sentirse confortable en la nueva situación.

Claudicación Familiar. Incapacidad de sus miembros para ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples demandas y necesidades del paciente y de mantener una comunicación positiva con el paciente, entre los miembros sanos y con el equipo de cuidados. No todos los miembros del grupo familiar claudican a la vez, pueden responder con un nivel deficiente y ser compensados por otro que se mantiene fuerte y orientado. Cuando todos en su conjunto son incapaces de dar una respuesta adecuada, estamos ante una Crisis de Claudicación Familiar. Esta puede reducirse a un episodio momentáneo, temporal o definitivo manifestado por el abandono de paciente.

Prevención de la Crisis de Claudicación Familiar. En relación con el paciente: Escucha atenta de sus preocupaciones y prioridades. Relación de ayuda eficaz. Seguridad y continuidad de cuidados. Implementación y mantenimiento del rol familiar y social. Ritmo tolerable del deterioro psico - físico y orgánico. Adaptación paulatina a las limitaciones producidas por la enfermedad. Apoyo psico emocional. Participación en la planificación y evaluación de los cuidados. Información pausada y dosificada sobre la evolución y el pronóstico. Espacio y tiempo para la expresión de emociones y sentimientos del duelo anticipado. Seguridad y protección física. Buen control de todos los síntomas objetivos y subjetivos.

En relación con los miembros del grupo familiar: Escucha atenta de sus demandas y sugerencias dando tiempo a que asuman la situación. Información puntual, adecuada, honesta, comprensible y contínua sobre la evolución. Entrenamiento y participación en las tareas de cuidado. Implicación de mayor número de miembros posibles. Facilitar el descanso en caso de agotamiento del cuidador principal único, ingresando al paciente por corto tiempo. Entrenamiento para las técnicas y el control de síntomas. Información sobre los recursos disponibles en la comunidad.

(continuación) Vivir y cuidar día a día. Reducir los efectos negativos de la conspiración del silencio, estimulando la comunicación entre los miembros. Soporte y apoyo psicoemocional y grupal. Facilitar la aclaración y resolución de conflictos en el seno familiar. Detectar patologías en otros miembros de la familia y recomendar las intervenciones de otros profesionales si fuera necesario. Ayudar a la familia a utilizar sus propios recursos en la solución de sus problemas.