Tratamiento de la Insuficiencia cardíaca. Pauta de tto elaborada por la sociedad española de cardiología + “Tratamiento de la insuficiencia cardíaca basado en la evidencia” Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 6, Junio 2001; 715-734

Insuf Cardíaca La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación grave. generalmente progresiva e irreversible. a la que están expuestos la mayoría de los pacientes cardíacos y. en particular, los que padecen de enfermedad coronaria. hipertensión arterial. valvulopatías o miocardiopatías.

Definición Estado fisiopatológico y clínico en el cual una anormalidad cardíaca es responsable de que el corazón no pueda responder normalmente a los requerimientos de irrigación periférica o de que funcione con presiones de llenado elevadas.

objetivos del tratamiento de la IC a) Suprimir los síntomas y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida. b) Prevenir la progresión del daño miocárdico o la caída en IC. c) Prevenir las complicaciones (reducir la morbilidad), recaídas y reingresos. d) Reducir la mortalidad.

Es imprescindible para iniciar el tto tener un Dg claro, identificando causas, mecanismos y gravedad.

Plan de tto Tratamiento sintomático. Tratamiento etiológico. Tratamiento de las complicaciones.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO O PALIATIVO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA

IECA Deben considerarse el tratamiento inicial estándar de la IC y de la disfunción ventricular asintomática.

Los ensayos clínicos de prevención o tratamiento de la IC: V-Heft II, CONSENSUS, SOLVD(enalapril), SAVE (captopril) AIRE (ramipril) y TRACE (trandolapril), han confirmado que los IECA son eficaces en la reducción de la mortalidad, la prevención de la dilatación ventricular (remodelado ventricular), la prevención de las recaídas y en la reducción de la frecuencia de reingresos hospitalarios.

EVIDENCIA Los IECA reducen la mortalidad de los pctes con IC ligera a grave (nivel I) y mejoran el pronóstico de los que están en fases asintomáticas (nivel II) Los IECA reducen la mortalidad en pctes con IAM reciente y disfunción ventricular (nivel I)

EVIDENCIA Los IECA reducen el riesgo de hospitalización por IC (nivel I) y mejora los síntomas y la clase funcional en las distintas fases de la enfermedad(nivel II). La eficacia de las dosis elevadas de IECA es superior que la de las dosis bajas (nivel II)

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Su empleo está avalado por los resultados del estudio ELITE, que muestra una reducción de la mortalidad en pacientes en IC de clases II-III (62% en clase II) mayores de 65 años del 3,8 al 1,4% (46%) a los 48 meses.

Diuréticos Se recomiendan en el tratamiento inicial de los pacientes en IC, asociados a los IECA sólo cuando aparecen edemas o síntomas secundarios a la retención de líquidos (congestión pulmonar). Su objetivo es controlar la congestión central o periférica.

EVIDENCIA No se dispone de información sobre el efecto del tratamiento con diuréticos de asa sobre la mortalidad o la frecuencia de ingresos por insuficiencia cardíaca. El tratamiento con diuréticos de asa mejora los síntomas de los pacientes con insuficiencia cardíaca (nivel III)

EVIDENCIA La combinación con una tiazida o con espironolactona mejora los síntomas de pacientes refractarios al tratamiento con diuréticos de asa (nivel VIII). El tratamiento con espironolactona a dosis bajas reduce la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca de moderada a grave tratados con IECA (nivel II).

EVIDENCIA El tratamiento con espironolactona a dosis bajas reduce la frecuencia de ingresos por insuficiencia cardíaca y mejora los síntomas (nivel II). La ginecomastia es un efecto indeseado destacable del tratamiento con espironolactona a dosis bajas (nivel II).

Digoxina La digoxina debe añadirse a los diuréticos e IECA (tratamiento triple), para reforzar la eficacia del tratamiento cuando la respuesta al tratamiento de la IC sistólica es subóptima y persisten los síntomas, siempre que no existan contraindicaciones. El uso de la digital está particularmente indicado en pacientes en IC y fibrilación auricular rápida.

EVIDENCIA El tratamiento con digoxina no reduce la mortalidad total de los pacientes con insuficiencia cardíaca (nivel II). El tratamiento con digoxina reduce la frecuencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca (nivel II) y mejora la sintomatología de los pacientes con insuficiencia cardíaca (nivel II).

EVIDENCIA El tratamiento con digoxina mejora la fracción de eyección (nivel III), mientras que su efecto sobre la tolerancia al ejercicio ha sido variable (nivel III).

Betabloqueadores Deben utilizarse como tratamiento suplementario de los IECA y los diuréticos ( con o sin digoxina) en pacientes en IC de origen isquémico o miocardiopático, en situación clínica estable (mantienen una presión arterial > 90 mmHg y una frecuencia cardíaca > 70 /min y no han requerido ninguna modificación del tratamiento en el último mes), pero que continúan sintomáticos a pesar de recibir el tratamiento estándar (IECA y diuréticos) y no existen contraindicaciones

Contraindicaciones: Hipotensión Bradicardia Enfermedad del seno Bloqueo AV avanzado de grados II y III (si no es portador de marcapasos) Asma Extremarse el cuidado en pacientes diabéticos porque pueden enmascarar la hipoglucemia. IC descompensada

EVIDENCIA El tratamiento con bloqueadores b-adrenérgicos reduce la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca de moderada a grave tratados con IECA (ni-vel I). El tratamiento con bloqueadores b-adrenérgicos reduce la mortalidad de los pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (nivel I).

EVIDENCIA El tratamiento con bloqueadores b-adrenérgicos reduce el número de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca, mejora la clase funcional y la fracción de eyección (nivel I).

Antagonistas del Calcio El nifedipino, el diltiazem o el verapamilo, los inhibidores del calcio de primera generación, están contraindicados en pacientes con IC o disfunción ventricular asintomática, ya que pueden precipitar o agravar la IC.

Otros inótropos (+) En forma crónica aumentan la mortalidad (nivel II). Indicados en tto de insuf aguda, y en insuf crónica refractaria.

Anticoagulantes Indicado en: a) pacientes con historia de embolia pulmonar o sistémica b) fibrilación auricular paroxística o crónica c) evidencia ecocardiográfica de trombo mural d) con disfunción ventricular sistólica severa

EVIDENCIA No se ha establecido que el tratamiento con anticoagulantes reduzca la mortalidad o el riesgo de tromboembolia en los pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal (nivel IV).

Tto no farmacológico Dieta: Hiposódica moderada (1,5-3 g de sal/día). Reducción del sobrepeso (0,5 kg/semana). Restricción de agua si la concentración de Na es inferior a 130 mEq/l. Limitar la ingesta de grasas saturadas Suprimir el tabaco y el alcohol.

Limitación de la actividad física CF I, debe restringir la actividad deportiva. CF es II-III, debe restringir la actividad profesional. CF IV deben guardar reposo. El ejercicio aeróbico regular puede ser beneficioso si se realiza en forma moderada.

Educación y respaldo psicológico Para reducción del estrés, la ansiedad y la depresión. Creación de hábitos de autocontrol adecuados Adherencia al tratamiento

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica Mantener frecuencia cardíaca entre 60 y 90/min, con calcioantagonistas o digoxina en algunos casos. Mantener el ritmo sinusal a toda costa. La precarga puede también ser decisiva en el control de la disfunción ventricular.

Tratamiento etiológico a) cardiopatía causal b) factores precipitantes o agravantes c) las enfermedades concomitantes.

Tratamiento de las complicaciones Recaídas que requieren reingreso Tromboembolismo pulmonar (TEP) Accidente vascular cerebral (AVC). Intoxicación digitálica Alteraciones electrolíticas Arritmias Insuficiencia mitral o tricuspídea funcional secundaria a la dilatación cardíaca. Efectos secundarios farmacológicos. Reinfarto de miocardio o angina inestable (MCP isquémica) Paro cardíaco. Muerte súbita.

Fase inicial (NYHA I), pacientes asintomáticos IECA a todos los pacientes con fracción de eyección <35%. B-bloqueadores en pacientes con antecedentes recientes de infarto Si no toleran IECA se desaconsejan otros fármacos.

Insuficiencia cardíaca de ligera a moderada (NYHA II-III) IECA Bloqueadores b-adrenérgicos a todos los pacientes estables que no presenten contraindicaciones. Añadir tratamiento con diuréticos de asa, en especial en retención hidrosalina. En los pacientes en clase funcional III añadir dosis bajas de espironolactona.

Fármacos alternativos Losartán y/o la combinación hidralazina y nitratos en los pacientes que no toleren o presenten contraindicaciones al tratamiento con IECA.

Insuficiencia cardíaca avanzada (clase funcional IV de la NYHA) IECA. Diuréticos de asa. Añadir tratamiento con dosis bajas de espironolactona. Tratamiento con carvedilol en pctes seleccionados.

Fármacos alternativos Losartán y/o la combinación hidralazina y nitratos en los pacientes que no toleren o presenten contraindicaciones al tratamiento con IECA.