SEPSIS INTRABDOMINAL Amalia Rodríguez French FACP Universidad de Panamá Facultad de Medicina

Sepsis Intrabdominal Agenda Objetivos Definiciones Tipos de Sepsis intrabdominal Peritonitis Primaria ,secundaria y terciaria

Sepsis Intrabdominal Objetivos Reflexionar acerca del cuadro clínico del paciente con sepsis intrabdominal Analizar el diagnostico diferencial del paciente con sepsis intrabdominal

Sepsis Intrabdominal Definición: Comprende procesos inflamatorios desde el peritoneo hasta los órganos intraabdominales Cuadro clínico desde peritonitis hasta abscesos intraabdominales Cambios en la estructura del intestino permiten el pasaje de microorganismos aerobios y anaerobios en la cavidad abdominal .

Sepsis Intrabdominal Tipos de Peritonitis Peritonitis Primaria Peritonitis Secundaria Peritonitis Terciaria

Sepsis Intraabdominal Peritonitis PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

Sepsis Intraabdominal Peritonitis Peritonitis Bacteriana espontánea . Definición: Peritonitis que surge sin explicación obvia . Esenciales para el diagnóstico : Presencia de ascitis Fiebre en 80 % de los casos No síntomas ni signos en 30 % de los paciente a la presentación Terneza abdominal solo en 50 % Fluido ascítico con > de 250 PMN/mm3

Sepsis Intraabdominal Peritonitis Bacteriana Espontánea Epidemiología: Peritonitis Primaria o Espontánea Surge exclusivamente en pacientes con ascitis Secundaria a disfunción hepática Síndrome nefrótico LES y nefritis lúpica Mecanismos (opsonización disminuida en Liquido ascìtico) Bacteriemia Translocación

Peritonitis Bacteriana Espontánea Microbiología Escherichia coli 50 % S pneumoniae y otros estreptococos 15-20% Klebsiella 10% Anaerobios 5% Bacteriemia documentada en 50% de los casos producidos por un solo microorganismo Anaerobios presente: es poli microbiana

Peritonitis Bacteriana Espontánea Manifestaciones Clínicas Dolor abdominal: ausente, mínimo o intenso , no específico Fiebre ( ausente en 20% ) Libre de síntomas 33% Terneza abdominal al examen 50%

Peritonitis Bacteriana Espontánea Laboratorio Alto índice de sospecha en paciente con ascitis con deterioro de función renal o hepática Paracentesis Gram y Cultivo de líquido ascítico Un solo tipo de organismo sugiere PBE. Mas un microorganismo: peritonitis secundaria PMN > de 250 sugiere PBE PMN > de 500 : antimicrobianos

Peritonitis Bacteriana Espontánea El diagnóstico diferencial es de exclusión e inclusión en paciente con ascitis La tasa de mortalidad puede ser entre 57 a 70% , asociada a padecimiento del paciente

Peritonitis Bacteriana Espontánea Tratamiento Cefotaxima , ceftriaxona , ampicilina sulbactam , ertapenem por 5 días . Cuando la PBE se desarrolla durante la hospitalización hay que incluir posibilidad de Pseudomonas Recurrente > 50% , Prevención: profilaxis antibiótica

PERITONITIS SECUNDARIA Esenciales para diagnóstico

Peritonitis Secundaria Esenciales para diagnóstico Historia de contaminación del espacio peritoneal con microorganismos gastrointestinales o genitourinarios Dolor abdominal severo, nausea vómito , fiebre, rigores, flexión de rodillas sobre la cadera para evitar movimientos Terneza abdominal, rebote, taquicardia hipotensión , shock Leucocitosis

Peritonitis Secundaria Epidemiología Ocurre cuando hay contaminación del espacio peritoneal por contenido gastrointestinal o genitourinario. Ocurre en presencia de :Apendicitis , diverticulitis , colecistitis, ulcera péptica perforada , anastomosis posquirúrgicas dehiscentes. Abscesos en el sitio de la perforación , sub diafragmáticos o sub hepáticos .

Peritonitis Secundaria Microbiología Poli microbianas Microorganismos presentes reflejan el segmento intestinal o víscera hueca que se perfora Estomago: baja densidad de microorganismos Intestino delgado: densidad más alta de microorganismos ; S alfa hemolítico y lacto bacilos , alguna Enterobactareacea y anaerobios Intestino grueso : Predomina B fragilis, Otros Bacteroides, Peptostreptococo y Clostridium .Aerobicos : E. coli , Proteus, Klebsiella, Streptococos Enterococos ,

Peritonitis Secundaria Patogénesis Contaminación de peritoneo Escherichia coli es responsable por la sepsis y por la mortalidad temprana de la sepsis Bacteroides fragilis en conjunto con E. coli son responsables de los abscesos Las manifestaciones sistémicas y abdominales son mediadas por citokinas

Peritonitis Secundaria Manifestaciones Clínicas Dolor abdominal en línea media o pobremente localizado , nausea, vómitos, hábitos intestinales alterados fiebre con rigores Peritonitis difusa: Shock Abscesos y localizada: alteraciones vitales mínimas , dolor no bien localizado Espasmo involuntario evocado por palpación

Peritonitis Secundaria Laboratorio e Imaginología Hemograma completo, Urinálisis, hemocultivos, N de U y creatinina, Electrolitos, AST, ALT, BT, FA Radiografía de pie o en decúbito lateral muestra aire libre subdiafragmatico : perforación gástrica o duodenal USG, TAC abdominales : Para diagnostico y para drenaje

Peritonitis Secundaria Diagnóstico diferencial Paciente con signos y síntomas de peritonitis : Neumonía Crisis falciforme Herpes Zoster Cetoacidosis diabética Porfiria Intoxicación por plomo Uremia Lupus eritematoso sistémico

Peritonitis Secundaria Manejo Pronostico depende de : Edad, comorbilidades, duracion de la contaminación, proceso IA primario, Bacteria involucrada. Tratamiento: Intervención quirúrgica Drenaje percutaneo de abscesos Antimicrobianos

PERITONITIS TERCIARIA

Peritonitis Terciaria Peritonitis nosocomial ocurre después del Tratamiento de Peritonitis Secundaria Candida Enterococo Staphylococco epidermidis Pseudomonas aeruginosa

Peritonitis: complicación de Diálisis peritoneal Fuente: A través del catéter : contaminación o infeccion del sitio Siembra del peritoneo procedente de dializado o bacteriemia Agentes : S coagulasa negativa S aureus Streptococos spp Enterobacteriacea Candida, Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Micobacterium spp

ABSCESO INTRAPERITONEAL Fuente: A través del catéter : contaminación o infeccion del sitio Siembra del peritoneo procedente de dializado o bacteriemia Agentes : S coagulasa negativa S aureus Streptococos spp Enterobacteriacea Candida, Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Mycobacterium spp

ABDOMEN AGUDO Causas más frecuentes de Abdomen agudo: Apendicitis aguda; patología biliar aguda; úlcera gastroduodenal perforada, enfermedad diverticular complicada, obstrucción intestinal complicada; hernias estranguladas, cáncer digestivo perforado; vólvulos; accidentes vasculares abdominales; divertículo de Meckel; hernia diafragmática estrangulada; embarazo ectópico roto.

TRAUMATISMO ABDOMINAL. Abdomen es el órgano más afectado por el trauma. Abiertos o penetrantes, cerrados o contusos. Arma de fuego o blanca. Hígado, ID., estómago, IG., hdas. vasculares mayores, mesenterio y epiplón, bazo, diafragma, riñón, páncreas y duodeno. Los cerrados: estallido de víscera hueca o maciza, desgarros viscerales y pedículos vasculares. Asociación con fracturas de columna, tórax, pelvis: hígado, bazo,riñón, intestino, páncreas, diafragma, vejiga, uretra, vascular mayor.

TRAUMA ABDOMINAL. Mecanismo del accidente, velocidad, distancia del disparo, entradas y salida, tiempo, ingesta previa, evolución conciencia y hemodinamia, movilidad. Examen físico: heridas, evisceraciones, fracturas, hemorragias arterial o venosa, liquido intestinal.

Trauma Abdominal Conducta: evaluación primaria, resucitación, evaluación secundaria y tratamiento definitivo. Permeabilizar vía aérea, taponar hda. toráxica, O2, cohibir hemorragias, aportar volumen, alinear focos de fractura, reconocer daño SNC, SNG, sonda vesical, examinar abdomen y su evolución, dolor, rigidez de pared, peritonitis o uroperitoneo, Palpación meticulosa, examinar genitales externos, periné, tacto rectal y ginecológico.Percusión abdominal, puño percusión. Auscultación: silencio abdominal, borborigmos, soplos.Compromiso hemodinámico.

Trauma Abdominal Laboratorio: hemograma, glicemia,creatininemia,electrolitos,gases, CPK, orina, alcohol y drogas. Estudios diagnósticos.punción abdominal, lavado peritoneal diagnóstico, RX simple, contrastada, Ecotomografía, TAC, RNM, laparoscopía, isótopos.

Trauma Abdominal Los errores diagnósticos están dados por: Historia y examen físico incompletos o por falta de examen. Falta de observación adecuada de la evolución de un AA. Análisis apresurado de los síntomas y signos. Uso de exámenes innecesarios y la demora de los mismos.

Trauma Abdominal Abusos de interconsultas (ex.ginecológico por cirujano). Interconsultas tardías. Apresuramiento en la toma de decisiones. Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica adecuada con lo que se evita que el cuadro de AA inicial de fácil solución se complique de una peritonitis localizada o difusa,sepsis, shock séptico y DOM, cuya mortalidad oscila entre el 50 y 100%.

Bibliografía 1.Treatment Guidelines for Intra Abdominal infections CID 2003, 37-997 2.Mandell Infectious Diseases 2005 3. Anti-infective agents for intra-abdominal infections 4. American Family Physician, May 1, 2004