Clasificación de Nefritis Lúpica Claudia Aguirre Ramón

Términos: Proliferativo Membranoso Mesangial Difuso Focal Segmentario Engrosamiento de pared capilar: por deposito subepitelia, intramembranoso o subendotelial de complejos + tumefaccion de celulas epiteliales o edoteliales danadas o proyecciones de celulas mesangiales entre endotelio y membrana basal, estimulo de produccion de material de membrana basal. Deposito subepitelial: proteinuria por daño epitelial, mas no inflamcion porque la activacion del complemento se da en un lugar no en contacto con celulas inlfamatorias circulantes Depositos en subedontelio y mensangio acceso a circulacion y los componentes del complemeto pueden atraer neutrofilos, monocitos y macrofagos inflamacion Términos: Proliferativo Membranoso Mesangial Difuso Focal Segmentario Global

Lesiones activas o crónicas Hipercelularidad: + numero celulas glomerulares, retencion y emigracion de PMN, y monocitos en respuesta al deposito de complejos inmunitarios, activacion de complemento y lesion endotelial Semilunas: escape de firbina hacia espacio de bowman estimula division de celulas epiteliales de revestimiento + fagcitosmasa de celulas en forma de medialuna que comprime e penacho glomerular Guillermo Ruiz-Irastorza et al.. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35

Clase I: Nefritis Lúpica Mesangial Mínima Glomérulos normales con microscopia óptica, pero mínimos depósitos mesangiales en inmunofluorescencia Sociedad internacional de nefrlogia y la sociedad de patología renal 2004 3 comopnentes: mc, inmf, me

Clase II: Nefritis Lúpica Proliferativa Mesangial Hipercelularidad y expansión mesangial leve, en la microscopia óptica, con depósitos mesangiales en la inmunofluorescencia; puede haber depósitos subepiteliales o subendoteliales en inmunofluorescencia o en microscopia electrónica

Clase III: Nefritis Lúpica Focal Proliferac endocapilar Necrosis fibrinoide Lesiones en <50% de los glomérulos con lesiones de tipo endocapilar o extracapilar, con depósitos subendoteliales, con o sin afectación del mesangio. Pueden existir lesiones activas (A) o crónicas (C), por lo que se subdividen en: - Clase III (A): lesiones activas (nefritis lúpica proliferativa focal) - Clase III (A/C): lesiones activas y crónicas (nefritis lúpica proliferativa focal y esclerosante) - Clase III (C): lesiones crónicas inactivas con cicatrices (nefritis lúpica esclerosante focal) segmentos con proliferación endocapilar (uno de ellos marcado con la flecha verde) y dos pequeños segmentos con necrosis fibrinoide en los que se identifica material fuschinofílico (flechas rojas). Las lesiones necrotizantes se asocian con un curso clínico de afectación renal severa y con mayor probabilidad de lesiones glomerulares crónicas. (Tricrómico de Masson, X400).

Clase III: Nefritis Lúpica Focal Segmento de esclerosis y adherencia del penacho a capsula de bowman podemos ver un segmento de esclerosis y adherencia del penacho a la cápsula de Bowman (flechas). Estas alteraciones deben contarse como lesiones crónicas e indican una nefritis lúpica clase III ó IV (C ó A/C), de acuerdo al número de glomérulos comprometidos. (Tricrómico de Masson, X400).

Clase III: Nefritis Lúpica Focal Semiluna fibrosa En este caso también evidenciamos una lesión crónica segmentaria (flecha verde) que indica secuelas de lesiones activas previas. También podemos ver una zona de fibrosis laminar que surge de la cápsula de Bowman (flechas rojas) y que nos sugiere una semiluna fibrosa; este hallazgo también debemos clasificarlo como lesión crónica, indicando que se trata de NL clase III o IV (de acuerdo al porcentaje de glomérulos comprometidos) esclerosis

Clase IV: Nefritis Lúpica Difusa Lesiones en >50% de los glomérulos, con depósitos difusos subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales. Pueden tener lesiones A o C. Además, las lesiones pueden ser segmentarias o globales. En esta clase se incluyen los depósitos «en asas de alambre». Se subdivide en: - Clase IV-S (A): lesiones segmentarias activas (nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa) - Clase IV-G (A): lesiones globales activas (nefritis lúpica proliferativa global difusa) - Clase IV-S (A/C): lesiones segmentarias activas y crónicas (nefritis lúpica esclerosante y proliferativa segmentaria difusa) - Clase IV-G (A/C): lesiones globales activas y crónicas (nefritis lúpica esclerosante y proliferativa global difusa) - Clase IV-S (C): lesiones segmentarias crónicas (nefritis lúpica esclerosante segmentaria difusa) - Clase IV-G (C): lesiones globales crónicas (nefritis lúpica esclerosante global difusa)

Clase IV: Nefritis Lúpica Difusa Depósitos engrosan paredes de capilares Depósitos subendoteliales asas alambre Trombos hialinos En este caso podemos ver evidentes depósitos inmunes subendoteliales. Izquierda: depósitos engrosando paredes capilares y trombos hialinos (flechas azules) que corresponden a agregados inmunes en luces capilares; ellos tienen, aunque muchas veces no evidenciable, conexión con depósitos subendoteliales y no son verdaderos trombos. Derecha. Extensos depósitos inmunes subendoteliales, fuschinofílicos (rojos) en casi todas las paredes capilares de este glomérulo (flechas verdes). Estos depósitos, evidenciados por microscopía de luz convencional, nos obligan a clasificar la NL como clase IV. Muchos de estos depósitos se ven como imágenes en "asa de alambre" con la H&E. (Izquierda: H&E, X400; derecha, Tricrómico de Masson, X400)

Clase IV: Nefritis Lúpica Difusa  Los depósitos subendoteliales prominentes y extensos le dan un aspecto rígido y notorio a las paredes capilares. Este hallazgo es denominado "asas de alambre" (del inglés "wire-loop") (flechas). Estos hallazgos indican una nefritis lúpica clase IV.

Clase IV: Nefritis Lúpica Difusa En las NL clase III y IV hay depósitos subendoteliales prominentes, usualmente segmentarios en la III y globales y difusos en la IV. En muchos casos se acompañan de depósitos inmunes en mesangio. La presencia de depósitos inmunes subendoteliales globales y difusos, aun en ausencia de lesiones activas por microscopía de luz convencional, hace que la debamos clasificar como clase IV (proliferativa difusa). (Inmunofluorescencia directa para IgG con anticuerpos anti-IgG humana marcados con fluoresceina, X400).

Clase V: Nefritis Lúpica Membranosa engrosamiento de paredes capilares Engrosamiento de la membrana basal glomerular con depósitos inmunes de forma global o segmentaria en la vertiente subepitelial de la membrana basal; se puede asociar con expansión mesangial. Puede aparecer en combinación con las clases III o IV. También puede tener un avanzado grado de esclerosis. La NL clase V puede verse exactamente igual que una GN membranosa idiopática, sin embargo, con mayor frecuencia se acompañan de otras alteraciones proliferativas del glomérulo y/o de depósitos de fracciones del complemento implicadas en la vía clásica (C1q y C4). Observe el notorio engrosamiento de paredes capilares y su irregularidad debida a los "spikes" en su parte externa. (Plata-metenamina, X400). irregularidad debida a los "spikes" (Plata-metenamina, X400).

Clase VI: Nefritis Lúpica Esclerosada Afectación de más del 90% de los glomérulos, sin actividad residual

Correlaciones Clínico-Patológicas Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E533/P1-E533-S3422-A11298.pdf

American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 35% de adultos con lupus eritematoso sistémico (LES) tienen nefritis lúpica al momento del diagnóstico.  50 a 60% de pacientes desarrollarán nefritis durante los próximos 10 años.  La prevalencia es mayor en Afro americanos e Hispanos y en hombres que en mujeres.  La supervivencia, en pacientes con LES, disminuye cuando son afectados por nefritis lúpica. LUIS ALONSO GONZÁLEZ NARANJO & Cols. (2006) NEFROPATÍA LÚPICA. PRESENTACIÓN CLÍNICA, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO. Rev.Colomb.Reumatol.

Indicaciones de Biopsia A todos los pacientes con evidencia de nefritis lúpica activa, sin tratamiento previo, deben realizársele biopsia renal para clasificarlos adecuadamente, evaluar actividad-cronicidad- cambios tubulares y vasculares, descartando otras causas alternas de daño renal. Indicaciones: - En aquellos con aumento de creatinina sin otras causas alternativas (como sepsis, hipovolemia ó medicamentos). - Proteinuria confirmada (> 1 gramo/24 horas ó relación proteína/creatinina alternativamente). - Combinaciones de los siguientes, asumiendo que los hallazgos son confirmados en al menos 2 pruebas hechas dentro de un breve periodo de tiempo y en ausencia de causas alternativas:  - Proteinuria > 0,5 gms/24 horas más hematuria (>5 eritrocitos/CAP) - Proteinuria > 0,5 gms/24 horas más cuerpos celulares. American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808

Guillermo Ruiz-Irastorza et al Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E533/P1-E533-S3422-A11298.pdf

Tratamiento de Nefritis Lupica Documento de consenso del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) Clase I No es necesario tratamiento inmunosupresor, ya que el dx es hallazgo histológico y no se acompaña de alteraciones clínicas ni analíticas. Clase II Tto inmunosupresor no indicado de entrada, el tto debe ser guiado por manifestaciones extrarrenales. En caso de proteinuria >1-2g/día y/o deterioro de función renal no atribuible a factores funcionales tto esteroideo (hasta 0.5mg/kg/dia) acompañado o no de inmunosupresores 6 a 12 meses. : Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E533/P1-E533-S3422-A11298.pdf

Tratamiento de NL graves: 2 fases Tratamiento de Nefritis Lupica Documento de consenso del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) Tratamiento de NL graves: 2 fases 1. Inducción Objetivo inducir la remisión precoz del brote renal Evitar evolución a cronicidad Tto inmunosupresor intensivo Duración de 3 a 6 meses o incluso mas si el pcte aun tiene signos de actividad de la enfermedad renal. 2. Mantenimiento Evitar desarrollo de brotes renales durante evolución Mantener la mejoría conseguida durante la fase de inducción Inmunosupresión menos intensa Se mantiene el tto por lo menos hasta dos años después de establecida la remisión Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E533/P1-E533-S3422-A11298.pdf

Criterios de Remisión Filtrado glomerular >o= 60ml/min/1.73m2 Proteinuria < o = 0.5g/24h Sedimento inactivo (<5menaties, <5leucocitos, 0 cilindros hemáticos) Albumina sérica >3g/d

Clase III o IV Tratamiento de inducción Tratamiento de Nefritis Lupica Documento de consenso del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) Tratamiento de inducción Clase III o IV Tto con glucocorticoides acompañados de: Ciclofosfamida o Micofenolato de Mofetilo Glucocorticoides: prednisona de hasta 1mg/kg/día (dosis maxima de 60mg/día); u optar dosis inferiores de 0.5mg/kg/día precedido de pulsos iv de metilprednisolona 750mg/día por 3 días. Ciclofosfamida en pulsos iv mensuales de 750mg/m2 superf corporal durante 6 meses consecutivos; o pulsos iv quincenales con dosis de 500mg por 3 meses (6 pulsos en total) Si opta por MMF: iniciar con dosis de 1g/día vo (repartido en 2 dosis) en la forma de MMF o 720mg en forma de Micofenolato sódico con cubierta entérica. Aumentar dosis en 2 semanas hasta 2-2.5g/dia MMF o 1440-1800mg sódico, repartidos en 2-3 tomas diarias Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E533/P1-E533-S3422-A11298.pdf

Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de Nefritis Lupica Documento de consenso del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) Tratamiento de mantenimiento Clase III o IV Tto con dosis bajas de esteroides y micofenolato de mofetilo como primera opción frente a azatioprina Dosis de mantenimiento de MMF 1,5 – 2g/día. Con duración por lo menos de 2 años desde remisión. Disminuir dosis progresivamente antes de su suspensión definitiva. Dosis de azatioprina: 1,5 – 2mg/kg/día. Duración y reducción paulatina de dosis misma pauta que MMF Prednisona máximo 10mg/día, descenso progresivo y tratar de conseguir dosis mas bajas posibles.(<5mg/día) Luego de retirar MFF o AZA mantener prednisona por tiempo variable, hasta ausencia de actividad clínica/analítica. Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E533/P1-E533-S3422-A11298.pdf

Clase V manten. Clase V inducción Tratamiento de Nefritis Lupica Documento de consenso del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) Clase V inducción Tto inicial con prednisona hasta 1mg/kg/día acompañado de: Ciclofosfamida o Anticalcineurinicos (ciclosporina o tacrolimus) o MMF o Azatioprina Si se opta por Ciclofosfamida o MMF mismas dosis que III y IV AZA dosis inicial de 1.5-2mg/kg/día. Ciclosporina: 2 a 5 mg/kg/día. Tacrolimus 0.1 a 0.2mg/kg/día Clase V manten. Una vez completado inducción  mantenimiento con dosis bajas de esteroides y una de las sgtes: Micofenolato o Anticalcineurinicos o AZA. Duración y dosis similar a la descrita en clases III y IV en esteroides, MMF y AZA. La duración seria la misma en anticalcineurinicos Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E533/P1-E533-S3422-A11298.pdf

Tratamiento de Nefritis Lupica Documento de consenso del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) Clase VI-ERC Tratamiento renal sustitutivo: Diálisis o trasplante Renal Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E533/P1-E533-S3422-A11298.pdf

Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study Group. Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, Fang GX, Ji YL, Lau CS, Wong AK, Tong MK, Chan KW, Lai KN (2000) 42 pctes con nefritis lupica proliferativa Grupo 1: 21pctes MMF oral(1g/twiceday hasta 6m, luego reducido a la mitad hasta12m, luego AZA 1mg/kg/d oral) +prednisolona Grupo 2: 21 pctes Ciclofosfamida oral (2.5mg/kg/d hasta 6m, luego AZA 1.5mg/kg/d hasta12m, AZA 1mg/kg/d) + predisolona Resultados: 81% deMMF tuvieron remisión completa, 14% remisión parcial 76% de CLX-AZA remisión completa y 14% remisión parcial Mejoras en albumina sérica y concentración de creatinina similar en ambos grupos Infección en 19% del grupo1 y 33% en grupo2. Otros efectos adversos solo en grupo2: amnorrea(23%), alopecia (19%), leucopenia (10%) y muerte (10%) Conclusión: Para el tto de NLPD, la combinación de MMF+prednisolona es igual de efectiva que ciclofosfamidad+prednisolona seguido de azatioprina +prednisolona, presentado el MMF menos efectos secundarios Ciclofosfamida+costicoides en induccion y mantenimiento Ciclofosfamida+azatioprina Mmf Ciclofosfamida: aumento de infecciones, tumores principalmente vejiga, cistitis hemorragica, leucemia, depresion medular, alopecia, fallo ovarico precoz Chan, TM. (2000). N Engl J Med. Efficacy of mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study Group.  2000 Oct 19;343(16):1156-62. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200010193431604#t=abstract

Long-Term Study of Mycophenolate Mofetil as Continuous Induction and Maintenance Treatment for Diffuse Proliferative Lupus Nephritis Journal of American Society of Nephrology Tak-Mao Chan, Kai-Chung Tse, Colin Siu-On Tang, Mo-Yin Mok, Fu-Keung Li and for the Hong Kong Nephrology Study Group Received for publication August 19, 2004. Accepted for publication January 16, 2005 33 pacientes randomizadosMMF (1g/twice daily orally; 750mg/twice daily after 6m; 500mg/twiced after12m por lo menos por un año)+prednisolona 31 pacientes randomizadosCTX-AZA(2.5mg/kg/d orally;+luego de 6mAZA1.5-2/mg/kg/d orally; 1-1.5mg/kg/d luego de 1anio y continua por otro año) prednisolona Seguimiento 63m Resultados: >90% de ambos grupos respondieron favorablemente al tto de inducción. Creatinina sérica se mantuvo estable en ambos grupos Mejoras en serología y proteinuria fueron similares en ambos grupos La supervivencia libre de recaída y riesgo de recaída fue similar en ambos grupos MMF se asocio a menores infecciones y menores infecciones que requieren hospitalizacion 4 pctes del grupo CLX-AZA y ninguno de MMF llegaron a insuficiencia renal terminal y muerte MMF+Prednisolona efectivo tratamiento continuo de inducción-mantenimiento en la nefritis lupica difusa. En pacientes chinos Chan, TM. (2005). Long-Term Study of Mycophenolate Mofetil as Continuous Induction and Maintenance Treatment for Diffuse Proliferative Lupus Nephritis. J Am Soc Nephrol. 2005 Apr;16(4):1076-84. Epub 2005 Feb 23. http://jasn.asnjournals.org/content/16/4/1076.long

Micofenolato comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis Revista Colombiana de Reumatologia Hugo Alberto Páez Ardila , Libardo Enrique Lobato Suárez, Viviana Alejandra Rodríguez , Gerardo Quintana L. Diagrama de bosque remisión completa (MF vs CY). CY: ciclofosfamida; MF: micofenolato. Paez, H. et al. (2014)  Micofenolato o tacrolimus comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis. j.rcreu.2014.10.003 http://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-articulo-micofenolato-o-tacrolimus-comparado-con-90367712

Micofenolato comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis Revista Colombiana de Reumatologia Hugo Alberto Páez Ardila , Libardo Enrique Lobato Suárez, Viviana Alejandra Rodríguez , Gerardo Quintana L.  Diagrama de bosque infecciones. (MF vs CY). CY: ciclofosfamida; MF: micofenolato. Paez, H. et al. (2014)  Micofenolato o tacrolimus comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis. j.rcreu.2014.10.003 http://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-articulo-micofenolato-o-tacrolimus-comparado-con-90367712

Micofenolato comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis Revista Colombiana de Reumatologia Hugo Alberto Páez Ardila , Libardo Enrique Lobato Suárez, Viviana Alejandra Rodríguez , Gerardo Quintana L. Diagrama de bosque alopecia (MF vs. CY). CY: ciclofosfamida; MF: micofenolato. Paez, H. et al. (2014)  Micofenolato o tacrolimus comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis. j.rcreu.2014.10.003 http://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-articulo-micofenolato-o-tacrolimus-comparado-con-90367712

Micofenolato comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis Revista Colombiana de Reumatologia Hugo Alberto Páez Ardila , Libardo Enrique Lobato Suárez, Viviana Alejandra Rodríguez , Gerardo Quintana L. Diagrama de bosque irregularidades menstruales (MF vs. CY). CY: ciclofosfamida; MF: micofenolato. Paez, H. et al. (2014)  Micofenolato o tacrolimus comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis. j.rcreu.2014.10.003 http://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-articulo-micofenolato-o-tacrolimus-comparado-con-90367712

Micofenolato comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis Revista Colombiana de Reumatologia Hugo Alberto Páez Ardila , Libardo Enrique Lobato Suárez, Viviana Alejandra Rodríguez , Gerardo Quintana L. Desenlaces en MF vs. CY En este metaanálisis se puede concluir que MF es tan efectivo como CY en términos de eficacia en inducir remisión renal, prevención y beneficio en supervivencia en pacientes con NL; sin embargo, se pudo observar una diferencia significativa en cuanto a los efectos indeseables de las 2 terapias, siendo menos probable presentar infecciones, alopecia e irregularidades menstruales en los pacientes tratados con MF. Paez, H. et al. (2014)  Micofenolato o tacrolimus comparado con ciclofosfamida en el tratamiento de nefritis lúpica: revisión sistemática y metaanálisis. j.rcreu.2014.10.003 http://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374-articulo-micofenolato-o-tacrolimus-comparado-con-90367712

Micofenolato en la nefritis lúpica Sociedad Española de Nefrología : NefroPlus Revisión Sistemática F. Rivera Sección de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real. NefroPlus 2009;2(3):17-23. F. Rivera. (2009) Micofenolato en la nefritis lúpica. NefroPlus 2009;2(3):17-23. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P3-E40/P3-E40-ES.pdf#page=21

Micofenolato en la nefritis lúpica Sociedad Española de Nefrología : NefroPlus F. Rivera Sección de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real NefroPlus 2009;2(3):17-23. F. Rivera. (2009) Micofenolato en la nefritis lúpica. NefroPlus 2009;2(3):17-23. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P3-E40/P3-E40-ES.pdf#page=21

Micofenolato en la nefritis lúpica Sociedad Española de Nefrología : NefroPlus Revisión Sistemática F. Rivera Sección de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real NefroPlus 2009;2(3):17-23. F. Rivera. (2009) Micofenolato en la nefritis lúpica. NefroPlus 2009;2(3):17-23. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P3-E40/P3-E40-ES.pdf#page=21