Diverticulitis aguda no complicada Tratamiento ambulatorio Ester Fernando Macías Cirugía General. Coloproctología

Enfermedad diverticular Divertículos de colon: Protusiones de la mucosa a través de la pared en los lugares donde las arteriolas penetran en la capa muscular Predisponentes: estructura del colon Teoría de la hiperpresión motilidad dieta factores genéticos Localización: sigma(50%) descendente (40%) todo el colon (5-10%) Prevalencia: 5-10% 45años 70-80% 80años 10-25% diverticulitis

Diverticulitis Obstrucción cuello divertículo Distensión y microperforaciones Alteración flora bacteriana dentro del divertículo inflamación crónica Complicaciones: inmunodeprimidos obesos fumadores alcoholicos

Diverticulitis Microorganismos: flora habitual del colon gramnegativos y bacteroides Aerobios: E. coli Proteus Klebsiella Enterococcus Anaerobios: Bacteroides Clostridium Bifidobacterium

Diverticulitis Clasificación de Hinchey Estadio I: absceso pericólico o mesentérico Estadio II: absceso pélvico Estadio III: peritonitis purulenta Estadio IV: peritonitis fecaloidea

Diverticulitis Clasificación de Hinchey- Kaiser Protocolo HUCA Estadio 0: inflamación de la pared Estadio I: Ia: inflamación pericólica Ib: abscesos pericólicos-mesentéricos Estadio II: absceso pélvico Estadio III: peritonitis purulenta Estadio IV: peritonitis fecaloidea Protocolo HUCA

Diverticulitis Diagnóstico Dolor suprapúbico o en FII: 70% Nauseas, vómitos: 20-62% Estreñimiento: 50% Diarrea: 35% Disuria: 10-15% Masa abdominal Fiebre Leucocitosis La exploración física es diagnóstica en 2/3 de los pacientes

Diagnóstico La clínica es fundamental para el diagnóstico Sensibilidad: 64% Especificidad: 97% 36% mal diagnóstico prueba de imagen Laurell et al

Diverticulitis Diagnóstico TC Rx Enema de bario Ecografía Colonoscopia Evitar en el proceso agudo Despues de 6 semanas

Diagnóstico Ecografía abdominal Sensibilidad 77-98% Especificidad 80-98% Radiólogo dependiente Hollerweger et al/ Pradel et al

Diagnóstco TC abdominal Rocomendada: American Society of Colon and Rectum Surgeons The American College of Radiology Sensibilidad 93-97% Especificidad casi el 100% Drenaje percutaneo Descartar neoplasia Radiación Werner A et al/ Ambrosetti P et al

Diverticulitis no complicada Tratamiento: ¿Ambulatorio u hospitalario? Criterios de exclusión: >80 años Comorbilidades (DM, cardiopatía, IR, obesidad…) Inmunosuprimidos Criterios sociales Intolerancia oral Dolor severo

Tratamiento ambulatorio Ciprofloxacino + metronidazol Amoxicilina- clavulánico Ertanecep 1/24h iv 7 – 10 días Dieta líquida sin residuos Analgesia de 1er escalón Jacobs DO, Diverticulitis. N Engl J Med 2007

Tratamiento ambulatorio Estudio prospectivo randomizado 50 pacientes Amoxicilina – clavulánico 1g/8h 7 días iv Vs tto vo cuando mejoría y alta al día siguiente Mejoría en 24 – 48h No diferencias en cuanto a complicaciones Menor gasto Ribas Y, Bombardó J. Prospective randoized clinical trial assessing the efficacy od a short course of intravenously administered amoxicillin plus clavulanic acid followed by oral antibiotic in patients whith uncomplicated acute diverticulitis. Int J Colorectal Dis 2010

Tratamiento ambulatorio Estudio multicéntrico randomizado 623 pacientes con diverticulitis aguda no complicada Hospitalización Tratamiento antibiótico (7 días) + fluidoterapia iv Vs fluidoterapia iv No diferencias significativas en cuanto a complicaciones con o sin antibióticos Menos estancia hospitalaria el grupo sin antibióticos Chabok A. Pahlman L. Hjern F. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncumplicated diverticulitis. Br j Surg 2012.

Evitar recurrencias Dieta rica en fibra Probióticos Rifaximina: 400mg/d; 7d/mes Colecchia A. Efficacy of long term cyclic administration of the poorly absorbed antibiotic Rifaximin in syntomatic, uncomplicatic colonic diverticular disease. World J Gastroenterol; 2007.

Protocolo Criterios de exclusión: Criterios de inclusión: Estadio Ib o mayor de Hinchey – Kaiser Comorbilidad significativa (DM. Insuf renal, enf hematológica, VIH) Factores de riesgo de mala evolución (inmunosupresión, esteroides, QT) Criterios de inclusión: Paciente colaborador No SIP Febrícula y/o leucocitosis moderada No taquicardia Buena tolerancia vo TC: estadio 0, Ia

Protocolo Tratamiento Acudir a urgencias: Dieta líquida 2 días, dieta blanda 1 semana Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/ 8h durante 10 días (Ciprofloxacino + Metronidazol si alergia a Penincilina) No analgesia o suave (Paracetamos 2-3c/día) Colonoscopia al mes y medio o dos meses, según sospecha Consulta en 5 días Acudir a urgencias: Fiebre> 38ºC Aumento del dolor

Protocolo Prevención de recurrencias: Probióticos (Casenobic com): 1/24h durante 1 mes, cada 2-3 meses. Rifaximina (Spiraxin 200mg comp): 2c/12h la primera semana del mes, cada dos meses

Conclusiones El tratamiento ambulatorio es eficaz y seguro para los pacientes con diverticulitis aguda no complicada Protocolo TC Pacientes seleccionados Consulta 5-7 días Colonoscopia en 6 semanas