Infección del tracto urinario (ITU) Dra Cristina Grau i Ossó R3 Hospital Bidasoa Noviembre 2013

Definición Conjunto heterogéneo de síndromes clínicos: Cistitis aguda no complicada. Cistitis recurrente. Bacteriuria asintomática. Pielonefritis. ITU complicada.

Epidemiología 2º motivo de consulta y 2º indicación de tratamiento antibiótico empírico por patología infecciosa en Atención Primaria (AP) y en atención especializada (después de las infecciones respiratorias). Su prevalencia es mayor en la mujer. La incidencia aumenta con la edad, la comorbilidad y la institucionalización. No han demostrado una asociación significativa con las ITU: el uso de anticonceptivos orales, de condones o de determinados tipos de prendas. el valor del índice de masa corporal (IMC). la práctica de determinados hábitos de higiene (limpieza perirrectal, baños en lugar de duchas). retrasar la micción.

Etiología 95% monobacterianasbacilos gramnegativos. Patógeno más frecuente Escherichia coli (70-80%). Otros gérmenes: mujeres jóvenes sexualmente activas Proteus mirabilis (4-6%) y Staphylococcus saprophyticus. AncianosProteus,Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas y Enterococcus. Que proceden del colon y colonizan la zona urogenital

Clínica Disuria. Polaquiuria. Tenesmo vesical. Urgencia miccional. Molestias suprapúbicas. Hematuria microscópica o macroscópica. Ausencia de secreción vaginal. Febrícula. DISURIAEs la micción dificultosa o no satisfactoria, casi siempre acompañada de escozor o dolor miccional. POLAQUIURIAAumento de la frecuencia miccional normal; necesidad de orinar con pequeños volúmenes miccionales. TENESMO VESICALEs la sensación de no orinar totalmente. URGENCIA MICCIONALEs la sensación de no poder aguantar la orina y tener la necesidad de orinar lo más rápido posible.

Diagnóstico Anamnesis y clínica: Antecedentes personales de patología urológica previa y/o intervenciones urológicas recientes. Antecedentes de ITU frecuentes y último AB utilizado. Ausencia/presencia secreción vaginal y/o relaciones sexuales de riesgo. E/F: Tensión arterial y temperatura. Exploración abdominal y puño percusión lumbar.

NO SERÍA NECESARIO TIRA REACTIVA Diagnóstico Tira reactiva: disuria + polaquiuria/urgencia50% ITU disuria + polaquiuria/urgencia + ausencia de síntomas de vaginitis80% ITU La negatividad de la tira no descarta la existencia de ITU, dada la baja sensibilidad de la prueba (probabilidad <20%). NO SERÍA NECESARIO TIRA REACTIVA

Diagnóstico

Diagnóstico Urocultivo: No existe un valor de bacteriuria concreto que funcione como referencia para el diagnóstico de ITU. Se considera bacteriuria significativa la presencia de 10*5 ufc/ml. Su solicitud no debe ser motivo de retraso en el tratamiento. Indicaciones: Duda diagnóstica. Sospecha resistencia a antibióticos. Recaída o fracasos del tratamiento. Mujeres embarazadas. Varones sintomáticos o ancianos. Infecciones urinarias recurrentes. Infecciones urinarias complicadas. Depende de: número de gérmenes aislados la cantidad de unidades formadoras de colonias por mililitro (ufc/ml) el tipo de muestra obtenida (mejor punción suprapúbica o tomadas directamente del riñón que chorro medio miccional) los datos clínicos y la ausencia o presencia de piuria.

Diagnóstico diferencial Vulvovaginitis. Uretritis. Enfermedad inflamatoria pélvica. Nefrolitiasis. Pielonefritis. Vulvovaginitissi prurito vaginal y leucorrea sin frecuencia y urgencia miccional. Uretritis si disuria, con leucocituria y urocultivo negativo en una mujer sexualmente activa. Enfermedad inflamatoria pélvicasi dolor en hipogastrio o pelvis y fiebre asociado a flujo cervical mucopurulento y dolor con la exploración Nefrolitiasissi dolor en el flanco, PPLB+ y hematuria Pielonefritis.

Si >10-20%elegir un antibiótico alternativo. Tratamiento Objetivo remisión de los síntomas y erradicar la bacteria. Inicio empírico usando pautas cortas. Elección depende de las tasas de resistencia de los microorganismos en cada zona. Si >10-20%elegir un antibiótico alternativo. Seleccionando el antibiótico según la sensibilidad local de E. coli, que puede variar mucho en función de la edad y el sexo del paciente. Se recomienda el uso de pautas cortas pq: disminuyen la creación de resistencias, presentan una eficacia mayor, Menos efectos adversos, menor coste, mejor adherencia

Tratamiento Los datos de resistencias microbianas que se comentan han sido obtenidos de los Servicios de Microbiología de los Hospitales de Cruces, Donostia y Txagorritxu.

Tratamiento: Mujer joven cistitis aguda no complicada

Tratamiento: Mujer joven cistitis aguda no complicada RECORDAR que fosfomicina trometamol no es esficaz Staphylococcus saprophyticus presente en ITU mujeres jóvenes sexualmente activas. Si dudas diagnósticas (clínica poco clara o tira reactiva no concluyente) prescripción AB diferida 48h (esperando resultado urocultivo). Monurol, separado de las comidas. sin diferencia en la severidad y duración de los síntomas con respecto al uso inmediato de antibióticos.Ventaja de ejercer una menor presión antibiótica para el desarrollo de resistencias, menor aparición de efectos secundarios, así como un menor coste y mejor adherencia. Pequeño ensayo ha demostrado que ibuprofeno (400 mg 3 veces/día) no es inferior a ciprofloxacino (250 mg 2 veces/día) en el alivio de la sintomatología.

Tratamiento: Mujer joven cistitis aguda no complicada si ITU recurrente (>3 ITU en 1 año o >2 ITU en 6 m) Una tira orina negativa no descarta diagnóstico. si clínica poco clara y/o tira reactiva poco concluyente,prescripción AB diferida 48h esperando resultado urocultivo.

Tratamiento: ITU recurrentes Definición: >3 ITU en 1 año o >2 en 6 m. Reinfección (80%): infección por un microorganismo diferente >2 semanas cistitis aguda. Recidiva (20%): infección por el mismo microorganismo <2 semanas posteriores cistitis aguda2ª alteraciones estructurales o funcionales. Factores favorecedores: las relaciones sexuales. uso de espermicidas. posmenopausia.

Tratamiento: ITU recurrentes

Tratamiento: ITU recurrentes

Tratamiento: ITU recurrentes las reinfecciones,>2 semanas ITU no se asocian a anomalías en la vía urinaria. es un factor favorecedor si recidiva,<2 semanas ITU

Profilaxis ITU recurrentes Medidas generales: Cambio de método anticonceptivo si uso de espermicidas. Aumento ingesta de agua diaria y miccionar tras mantener relaciones sexuales No existe suficiente evidencia para recomendarlo.

Profilaxis ITU recurrentes Profilaxis no antibiótica: Arándonos rojos controversia eficacia. Probióticos: faltan estudios más rigurosos. Vacunas: eficacia no bien establecida. Estrógenos tópicos en pacientes menopáusicas: recomendación variable según las diferentes guías (aplicación vaginal de 0,5 mg de estradiol en crema o en óvulos una vez por la noche durante 2 semanas, seguida de 2-3 aplicaciones por semana durante 8 meses). El arándano rojo inhibe la adherencia bacteriana al epitelio de las vías urinarias. Persiste la controversia ante el uso de arándanos rojos,tanto acerca de su capacidad de reducir el número de recurrencias comparado con el uso de antibióticos, como respecto a cuáles son su posología y formulación eficaces(zumo, cápsulas), dado su elevado coste. En una revisión Cochrane del 2007 se concluyó que existía alguna evidencia de que los arándanos pueden disminuir el número de infecciones urinarias sintomáticas en mujeres jóvenes. Dos estudios posteriores no confirman estos datos. No se han comunicado efectos adversos graves con su uso, aunque hay un gran número de abandonos en los estudios. Hay que tener en cuenta que, en pacientes que toman anticoagulantes orales, los arándonos rojos pueden aumentar el INR

Profilaxis ITU recurrentes Profilaxis antibiótica: Entre un 30-40% de mujeres presentarán una nueva recurrencia a los 3 a 4 meses de finalizar el tratamiento. En estos casos, se podría mantener el tratamiento hasta 2 años o incluso más. La tasa de abandono es del 20% de los casos.

Profilaxis ITU recurrentes

Profilaxis ITU recurrentes

Tratamiento: ITU en mujer gestante Prevalencia bacteriuria asintomática2-7%. Sin tratamiento 1/3 desarrollan una pielonefritis. Riesgo en la mujer embarazada y en el feto: Parto pretérmino. Rotura prematura de membranas. Bajo peso al nacer.

Tratamiento: ITU en mujer gestante El seguimiento: Si tratadas con monodosis de fosfomicina 3 g: Si el urocultivo es negativo, se efectuarán urocultivos mensuales hasta el parto. Si es positivo y se aísla el mismo microrganismo (recidiva), se aconseja tratamiento durante 14-21 días (probable pielonefritis silente) con un antibiótico que alcance concentraciones suficientes en el parénquima renal y que no tenga toxicidad para la embarazada ni el feto. Si recidiva tras una pauta prolongada, debe excluirse la existencia de una anomalía urológica (litiasis, absceso renal, etc.) mediante ecografía. Si no se identifica una causa evidente de la recidiva, se aconseja realizar profilaxis antibiótica hasta el parto.

Tratamiento: ITU en hombres Se considera ITU complicada. Diagnóstico diferencial con la hiperplasia benigna de próstata en >50 años y las uretritis en jóvenes. El diagnóstico se realiza a partir de la determinación de ≥ 1.000 ufc/ml en el urocultivo.

Tratamiento: ITU en hombres El tratamiento de elección son las quinolonas por su capacidad de penetración en el tejido prostático. A pesar de ello, deben tenerse en cuenta las altas tasas de resistencia de E. coli en nuestro medio por lo que el uso de amoxicilina-ácido clavulánico es otra buena elección.

Tratamiento: ITU en hombres

Tratamiento: ITU en hombres HBP no disuria ni febrícula,hay que descartar ITU concomitante Hombre, ITU complicada, pautas largas AB es necesario

Tratamiento: Bacteriuria asintomática >100.000 ufc/ml del mismo germen en dos muestras de orina en pacientes asintomáticos. Prevalencia aumenta con: la edad (17% >75 a). presencia de sonda urinaria. las enfermedades neurológicas. el estado funcional del paciente. la presencia de alteraciones mentales. utilización previa de antibióticos. Institucionalización (17-50%). Elevada prevalencia NO mayor morbilidad. Tratamiento innecesario MÁS efectos adversos y desarrollo ITU multiresistentes. No se aconseja detección sistemática ni tratamiento en la población general, diabéticas, portadores de sonda vesical, ancianos institucionalizados ni ancianos de la comunidad.

Tratamiento: Bacteriuria asintomática

Tratamiento: Bacteriuria asintomática

Tratamiento: Bacteriuria asintomática

Tratamiento: ITU en portadores de sonda vesical 40% de las infecciones nosocomiales. 100% portadores de sonda permanente tienen bacteriuria asintomática. Principal factor de riesgo duración del sondaje. Prevención Sº sondaje cerrado y menor duración posible. Son ITU multirresistentes y polimicrobianas: E. coli Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Candida. Clínica inespecífica: fiebre, cambios en el patrón y aspecto de la micción, dolor dorsolumbar o abdominal, náuseas, vómitos o un síndrome confusional. Reemplazo sonda si >7 días y bacteriuria sintomática. No se recomienda profilaxis AB en recambio de la sonda EXCEPTO en inmunodeprimidos y endocarditis (fosfomicina 3g pre cambio).

Tratamiento: ITU en portadores de sonda vesical

Tratamiento: Pielonefritis aguda Patología potencialmente grave. Clínica: fiebre elevada + PPL positiva+ náuseas/vómitos +/- síntomas irritativos del tracto urinario inferior. Diagnóstico: clínica+E/F+UC>10*2 ufc/ml Tratamiento: Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg/8 h/7-14 días. Ciprofloxacino 500 mg/12 h/7 días. Ofloxacino 200 mg/12 h/7 días.

Tratamiento: Pielonefritis aguda

Bibliografía Infección urinaria en el adulto. Boletin INFAC. 2011; 19(9). Torrell V, Milozzi B.Infecciones del tracto urinario. AMF 2013;9(3):124-133 Palou J, Pigrau C, Molina I, Ledesma JM, Angulo J y Grupo Colaborador Español del Estudio ARESC. Etiología y sensibilidad de los uropatógenos identificados en infecciones urinarias bajas no complicadas de la mujer (Estudio ARESC): implicaciones en la terapia empírica. Med Clin. 2011;136:1–7. Información de la resistencia a antibióticos de los microorganismos en las infecciones urinarias extra-hospitalarias. Servicio Microbiología Hospital Donostia. 2007. Guía de práctica clínica de la cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología. Disponible en : http://www.aeu.es/UserFiles/Guia28.pdf Viana C, Molina F, Díez M, Castro P. Infección de vías urinarias en el adulto. Guías Clínicas Fisterra 2009.