CASO CLINICO DISERTANTE: DR GARRIDO TUTOR: DR. ANWAR MIRANDA

Historia Clinica RO 54 años. Masculino. Itá. FI: 18/04/11 MC: tos y dolor en hemitórax izquierdo

AEA 4 días Dolor en región infraaxilar izquierda tipo puntada que irradia a región subescapular izquierda que aumenta con la tos y la respiración .Se acompaña de tos con expectoración blanquecina de moderada intensidad . 24 horas antes: Aumenta el dolor, la tos se intensifica, con expectoración abundante de coloración amarillenta.

AEA Acude en un centro asistencial donde le indican internación y acude al Hospital Nacional AREA: Hace 10 días refiere cuadro gripal APP: Hipertenso sin tratamiento, fumador de una caja de cigarrillos por día desde los 15 años, bebedor de caña hasta la embriaguez desde los 15 años

Interrogatorio funcional: Anorexia. Aspecto General: Paciente adulto de facies sufriente pálido, con aleteo nasal , normosòmico, delgado que llama la atención la disnea SV: PA: 140/100 P:100 FR:28 T:39

Examen Fisico Nariz: Aleteo nasal, Boca: Mucosas secas. Dientes en mal estado Cuello: no tirajes Pulmones: Crepitantes, región subescapular derecha. Disminución del MV en región subescapular izquierda

¿Cuales son sus diagnósticos?

Neumonía Bacteriana Aguda Extrahospitalaria Síndrome anémico HTA Etilismo Tabaquismo

¿Como estudiar un paciente con Neumonía?

Laboratorio: HMG Gases arteriales Esputo, tinción de Gram y cultivo Hemocultivo Serologia: en sangre y orina Radiografia de tórax

Gb: 19000, N: 90, Hb:9.6 Hto: 30, VCM: 100, PCR: 384, Urea: N Creatinina: N Glicemia: Normal.Albumina1,8 Gases: Ph: 7,40. PCo2: 30, Po2:95, HCO3:18, Sat: 97 Hemocultivo: 2 muestras negativo

Esputo: Leucocitos;> 25 , Células epiteliales: < 10, Coloración de Gram: Predominio de diplococos Gram +, Coloración de Ziehl Neelsen : No se observa BAAR

¿Cuales son los gérmenes más frecuentes?

Etiología Neumococo : 20- 60% de los patógenos aislados H. influenzae: 3- 10% ( inmuno deprimidos) C. pneumoniae: 4% ( jóvenes ,hacinamiento ) M. pneumoniae: 1 – 6% Legionella: 2 – 8% Virus: 2%

Etiología Neumonía por aspiración: 6- 10%: Edad avanzada, gingivitis, obstrucción de vias áreas. S. Aureus: 3%: Edad avanzada, patología pulmonar de fondo, post influenza B G ( -) : 3- 5%( Comorbilidad, EPOC, aplasia medular ) Otras causas: 10- 20%

Etiología de la NAC basado en los antecedentes Huésped Etiología Alcoholico S. Neumoniae. Anaerobios. Bacilos gram (-). EPOC/Fumador S. Neumoniae. H. Influenzae. M. catarralis. L. pneumophfila. Pobre higiene dental Anaerobios. HIV infección temprana S. Neumoniae. Influenzae. M. tuberculosis. HIV infección tardía P. iiroveci. S. Neumoniae. H. influenzae. C. neoformans. M. tuberculosis Granulocitopenia Bacilos gram (-)

Cuadro Clínico Neumonía Típica Neumonía atípica Inicio brusco Fiebre alta con escalofríos Puntada de costado Tos productiva Esputo muco purulento o herrumbroso Patrón lobar en la RX Derrame pleural Neumonía atípica Inicio insidioso Fiebre alta Manifestaciones respiratorias altas o estrapulmonares frecuentes ( cefalea, rash cutáneo) Tos escasa o poco productiva Patrón intersticial , disociación clínico- radiológica Derrame pleural infrecuente

DIAGNOSTICO RX DE TORAX Frotis y cultivo de esputo: Gérmenes comunes, BAAR Hongos Hemocultivos Serologia: atípicos: IGM al ingreso y a las 4 semanas. ( M.pneumoniae, C.neumoniae, Cpsitacci ) Detección de antígeno urinario para L.pneumophila y neumococo en los casos de neumonía severa Gasometría

Considerar punción pleural en todo paciente con derrame pleural corroborado clínica y radiológicamente. Frotis y cultivo Citoquimico PAP Criterios de Light

Criterios de Light (uno o más de los siguientes 3) 1- Relación proteínas del líquido pleural y proteínas séricas >0,52       Relación LDH del líquido pleural y LDH sérica >0,63       LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del límite normal del nivel sérico  

TtO de la Neumonía Sitio del TTO Internación Ambulatorio DX ETIOLOGICO Cuadro Clínico Factores de riesgo del huésped Edad Comorbilidad Lugar de TTO Hallazgos del laborat y RX Hallazgos del ex físico

Criterios de internación Tener en cuenta los scores de gravedad Score de gravedad CURB -65 PSI ( Índice de severidad de la neumonía ), FINE Con estos índices se puede identificar los pacientes candidatos para TTO ambulatorio

Score de FINE Caract del paciente Edad Laboratorio M PH < 7,35 +30 Comorbilidades Neoplasias Enf hepaticas ICCG Enf renal Enf cerobro vascular Hallazgos físicos iniciales Alteración mental FR > 30 Pas < 90 T° < de 36 > 40° Pulso = o > 125 +10 -10 +30 +20 +15 Laboratorio PH < 7,35 +30 Bun > 30 mg/dl +20 Sodio < 130 +20 Glicemia > 250 mg/dl +10 HTO <30 +10 Po2 < 60 mmHg +10 Derrame pleural +10

SCORE DE FINE Score Categoría Mortalidad % ≤ 70 I-II <1 % 91- 130 IV 8,2% > 130 V 29,2% NEJM 1997

SCORE DE CURB- 65 Confusión Uremia FR Hipotensión Edad > a 65 años Para pacientes de 2 o mas factores se justifica la hospitalización del paciente

Uno de los siguientes: Confusión. Urea >7mmol/l. Frecuencia respiratoria ≥30/min. PA sistólica <90mmHg o diastólica ≤60mmHg. Edad ≥65 años. CURB65 score 0-1 2 ≥3 Manejo en el Hosp. Como neumonía severa Tto. ambulatorio Hospitalización

Conducta en urgencias Categoría de riesgo I-II TTO ambulatorio Riesgo III Hospitalización p/ observación IV-V Internación Vómitos Enf siquiátrica severa Condición socio económica pobre Disfunción cognitiva

Internación en UTI Shock séptico Falla respiratoria aguda que requiera ARM Criterios de ingreso a UTI FR > de 30 PAO2 Fio2 < 250 Urea elevada Leucopenia Trombopenia Hipotermia Hipotensión

TTO AMBULATORIO Paciente previamente sano s/ riesgo p/ infección por neumococo resistente Macrolido : azitromicina 500mg luego 250 mg 5-7 d (estomago vacio), claritromicina o eritromicina Doxiciclina ( elección secundaria) 100 mg 5-7 d

TTO AMBULATORIO Presencia de comorbilidad, factores de riesgo p/ infección por neumococo resistente Fluoroquinolonas respiratoria (moxifloxacina 400 mg dia, levofloxacino 750 mg (c-24 hs, 5-7 o 10 d) Betalactamicos más 1 macrolido a altas dosis de amoxicilina 1g x 3 /d o amoxi- clavulanico duo 2g/d Alternativas; ceftriaxona 1 o 2 gr al dia, cefuroxima

TTO EN INTERNACION Fluoroquinolonas resp Betalactamico + macrolido: Cefotaxima, ceftriaxona, asociado a doxiciclina como alternativa al macrolido Alergia a Betalactamicos: Fluoroquinolonas Sospecha de infección a Pseudomonas Betalactamico con acción antineumococo y ant pseudomona: piperacillina- Tazobactan, cefepime, imipenen, meropenen mas ciprofloxacina o los betalactamicos arriba citados + 1 aminoglucosido + azitromicina

Conclusiones Evaluar la severidad de la neumonía. Decidir el sitio de tratamiento, teniendo en cuenta ,aspectos socio económicos del paciente. Antecedente de haber recibido antibióticos en los últimos 3 meses. Tener en cuenta los factores de riesgo para dirigir la terapeutica