HDA Disertantes: Dra Mirna Salinas. Dra Gilse Villalba. Dr Alberto Duarte. Tutor: Dr. Hugo Ferreira. EMERGENTOLOGIA 27-05-14

Datos de Filiación: Nombre: RP. Edad: 55 años. Procedencia: Luque. Fecha de ingreso: 05-05-14. 06:00 hs. MC: Melena. APP: Etilista, consumidora crónica de AINES, PO de Cx Abdominal por ulcera. No HTA, DM, asma ni alergia a medicamentos. AEA: cuadro inicia 24 hs antes del ingreso con deposiciones negruzcas en mas de 5 oportunidades que cede expontaneamente, acompañado de mareos y nauseas, mala mecanica respiratoria en reposo de 3 hs de evolución por lo cual consulta al servicio para estudio y tratamiento. AREA: niega cuadro similar anterior.

Impresión Diagnostica: Examen físico: PA: 70-40 FC: 76 FR: 26 SaO2: 92% ACV: R1 y R2 normofonéticos, ritmo regular, no soplos ni ritmo de galope. ARES: mala dinámica respiratoria, MV disminuido, no ausculto ruidos sobreagregados. ABDOMEN: globuloso a expensas de TCS, asimétrico a expensas cicatriz mediana supraparainfraumbilical , blando, depresible, doloroso a la palpación profunda, RHA (+) pero disminuidos. MIEMBROS: simétricos, sin edemas. SNC: Glasgow 15/15, no déficit motor ni sensitivo, no signos meningeos ni de hipertensión endocraneana. PIEL Y MUCOSAS: palidez (+++), hipohidratadas. Impresión Diagnostica: HDA. DSH 15%. Etilista crónica. Plan: Internacion. Laboratorio de rutina. Crasis sanguinea. ECG. Rx Torax PA. EDA. Transfusion según resultado de Hb-Hto.

Hemograma: Química: Crasis: EDA: Hb: 3,3. Hto: 9,5. GB: 9.100 N: 80% L: 15%. Plaq.: 270.000. Química: U: 126. C: 1,66. Na: 137. K: 4,7. Cl: 96. BT: 0,48. Crasis: TP: 38% EDA: Conclusión: Gran Ulcera en antro gástrico. Forrest II B. Inyección con Adrenalina diluida pre-lesional. OBS: en antro gastrico se observa retraccion perilesional de la mucosa y formacion de pliegues no habituales que podria deberse a la presencia de la ulcera o a una cirugia previa. Debe realizarse EDA de control con toma de biopsia.

Indicaciones: Medidas generales: Hidratacion parenteral: Medicacion: Cabecera a 35ª, reposo absoluto. CSV y BHS cada 4 hs. O2 por MF a 5 L-min. NVO. HGT cada 4 hs. Hidratacion parenteral: SF 0,9% 1.000 cc goteo a 100 cc-h. Omeprazol 5 amp+200 cc SF 0,9% goteo para 24 hs. Medicacion: Dipirona 1 gr 1 amp si hay fiebre. Plasil 10 mg 1 amp cada 8 hs. Vitamina K 10 mg 1 amp cada 8 hs.

EPIDEMIOLOGIA DEFINICION DE HD Constituye una de las patologías mas frecuentes de la gastroenterologia con una incidencia entre el 50– 150/100.000 personas al año. Es la urgencia gastroenterologica mas frecuente con una tasa de mortalidad de 10 %, ascendiendo al 35 % para los pacientes internados. Del total de los casos registrados el 33 % corresponde a pacientes hospitalizados por otras patologías, especialmente en unidades criticas. Es la expulsión de sangre proveniente del tracto digestivo y sus glándulas anexas, desde el esfínter esofágico superior hasta el ano, a través de la boca o del ano.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE UNA HD Ulcera gastroduodenal. Fármacos (AINES, Alcohol, ACO ) Lesiones neurológicas agudas. Quemaduras extensas. Coagulopatías. Insuficiencia respiratoria. Cirrosis. Sepsis. Sme urémico- Insuficiencia renal. Colonización por H. Pylori. Internación en unidades criticas ( UCO, UTI ) Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que ceden espontáneamente recurren ) ETIOLOGIA DE HDA VARICOSAS: Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis. Causa el 80% de las HDA en estos pacientes. 30% de mortalidad por episodio. Cesa espontáneamente en el 40% En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6 semanas. Alto riesgo si presento sangrados previamente, coagulopatía, insuficiencia hepática, infecciones concomitantes. NO VARICOSAS: Ulcera péptica ( Duodenal, gástrica ) 30-50 % Mallory – Weiss 10-20 % Gastropatía erosiva 0-15 % Esofagitis 5- 10 % Neoplasias 1-2 % Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 % _____ __ __ __ ___ _________ ___ ________ ____ __ __ ___ __ _____ _________ __ __________ ___ ________ ___ _______________ __ __ _ __ ______ __________ ______ __ ___ __ ___ _______ ___ ______ __ ________ _________ ___________ ____________ _____________ ________ ___________ _____________ _____ _______ _______ ________ ______ ____ __________ _______ _________ ______________ _ ______________ __________

CLASIFICACION TOPOGRAFICA HDA: Desde el esfínter esofágico superior (cricofaringeo), descartando la orofaringe, hasta el ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz). HDB: Abarca desde el ángulo de Treitz hasta el ano.

FACTORES QUE INDUCEN CONFUSION MOTIVO DE CONSULTA Deposiciones negruzcas alquitranadas, brillantes, fétidas, pastosa (melena). Vómitos de sangre rojo brillante (hematemesis). Deposiciones de sangre fresca por el ano, sola o mezclada con heces (rectorragia, hematoquecia). Inestabilidad hemodinámica (mareos, acufenos, lipotimia, hipotensión ortostática, piel fría, húmeda, sudoración profusa, llenado capilar lento, alteración del sensorio) Sx anémico crónico. Otros síntomas acompañantes: Epigastralgia ,pirosis, nauseas ,vómitos, sincope, diaforesis, palidez, sequedad de la boca. FACTORES QUE INDUCEN CONFUSION CAUSA DE SEUDOHEMATEMESIS: Bebidas de cola, café (simulan vómitos en posos de café), vino tinto, tomate, cerezas (simulan sangre fresca). CAUSA DE SEUDOMELENA: sangre cocinada, espinacas, calambres en tinta, sales de bismuto y de hierro. CAUSA DE SEUDOHEMATOQUECIA: remolacha.

MEDIOS DIAGNOSTICOS LABORATORIO HECES FECALES: IMAGENOLOGIA: EDA: Hemograma y hematocrito. Grupo sanguíneo y Rh. Coagulograma mínimo. Pruebas funcionales hepáticas: Bilirrubina Proteínas totales y fraccionadas Fosfatasa alcalina Transaminasas Amoniaco sérico Urea Glicemia. HECES FECALES: Sangre oculta en HF IMAGENOLOGIA: Ecografia abdominal Rx simple de abdomen RX contrastado de EED Arteriografia selectiva del TC TAC Centellografia por sustraccion digitalica ( tc99) EDA: Tiene valor diagnostico, terapeutico, y pronostico. CLASIFICACION DE FORREST Tipo I: hemorragia activa Ia: sangrado arterial a chorro Ib: sangrado en napa, rezuma sangre Tipo II: estigmas de sangrado reciente IIa: base negra IIb: coagulo adherido IIc: vaso visible que protruye Tipo III: sin estigmas de sangrado LAPAROTOMIA EXPLORADORA: SE INDICA EN CASOS GRAVES SIN DIAGNOSTICO.

Actualización Terapéutica A. Resucitación. Oxígeno por vía nasal, especialmente en pacientes de edad avanzada o con alteraciones cardio-respiratorias. Colocación de un tubo nasogástrico para lavado gástrico con agua o solución salina a temperatura ambiente. Contraindicado en sospecha o existencia de varices esofagicas. Se deben colocar una o dos vías intravenosas de gran calibre en venas periféricas mayores. El catéter debe ser calibre 14-16 (18 en pacientes estables). VVC para monitorizar la presión venosa por disección o punción venosa periférica (la punción subclavia no debe ser realizada en pacientes hipovolémicos). En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardiaca conviene colocar un catéter de Swan-Ganz. De inmediato se debe iniciar la resucitación mediante restauración del volumen con lactato de Ringer o con solución salina normal. Infusión de glóbulos rojos en aquellos pacientes con Hb menor a 7 mg/dl o Hto menor a 30 %. En pacientes con coagulopatía con TP < a 50 % infundir PFC (10 ml/kg) o concentrado de plaquetas (1U cada 10 kg) en caso de recuento menor a 50000/ml. La infusión de protamina (1 mg cada 100 U de heparina) revierte los efectos de la anticoagulación con heparina. La colocación de una sonda vesical permite cuantificar la diuresis, parámetro de adecuada perfusión periférica, más aun en pacientes con inestabilidad hemodinámica. En los pacientes con sangrado varicial, masivo o trastornos del sensorio considerar la necesidad de proteger la vía aérea.

B. Evacuación e irrigación del estómago con solución salina. C. Bloqueadores H2 por vía IV. Se administran 80 mg de Omeprazol IV iniciales, en bolo, seguidos de una infusión de 8 mg/hora por 72 hs (5 amp de omeprazol en 250 SF 0,9% a 10 ml/h). Similar efecto inhibidor se obtiene con la Ranitidina en dosis de 50 mg IV cada 6-8 horas o a una dosis de infusion de 12,5 mg/hora después del bolo inicial.

D. Infusión de vasopresina en casos muy seleccionados. Vasopresina: Se administra en bolos IV de 20 U disueltas en 200 mL de solución salina durante un periodo de 20 minutos, con intervalos de 30 minutos, por tres o cuatro dosis, y luego a intervalos de tres horas si la hemorragia no cesa. También puede administrarse en infusión continua, a una infusión de 0,4-0,6 U/minuto. La adición de nitroglicerina incrementa el valor terapéutico de la vasopresina y disminuye sus efectos secundarios. Terlipresina: un análogo sintético de la vasopresina, se administra en bolo de 1,5 mg, y 1 mg cada 4 hs a pasar lentamente (1 min.) para mantenimiento, por 5 días como máximo, hasta el control de la hemorragia. Somatostatina: Se administra un bolo intravenoso lento inicial de 250 μg, seguido de 3,5 μg/Kg/h, mantenido durante 5 días. Octreótido: 50 mcg en bolo IV, luego inf cont 25-50 mcg/h (5dias).

E. Endoscopia de urgencia p/ dx y tto hemostásico. Terapia de inyección: adrenalina en dilución 1:10.000. Generalmente 3-5 mL son suficientes, y excepcionalmente se requieren cantidades del orden de 8-10 mL. Métodos térmicos: fotocoagulación con láser. Métodos de contacto directo como la electrocoagulación bipolar (BICAP) basada en la transmisión de energía eléctrica entre dos electrodos adyacentes. Electrocoagulación monopolar con corriente diatérmica; sin embargo, esta última es la que se encuentra disponible en la mayoría de los servicios de endoscopia Sonda caliente (“Heater Probe”) actúa transmitiendo una cantidad de energía pre-seleccionada (generalmente 20 vatios) al sitio sangrante a través de un catéter con punta de teflón. Coagulación con argón plasma se basa en el efecto térmico que produce un chorro del gas argón sobre la superficie de la mucosa. Hemoclips. F. Embolización angiográfica. Embolización arterial, infusión intra-arterial o colocación de un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), el shunt portosistémico intrahepático transyugular.

G. Cirugía. Individualizando el procedimiento para cada tipo de paciente, dentro del concepto de doble riesgo: 1. Pacientes de alto riesgo. 2. Lesiones de alto riesgo. Indicaciones de cirugía de urgencia: Shock (PAS <90mm Hg), el más importante factor de riesgo de resangrado. Hemorragia mayor de 1.500 mL en 24 horas. Requerimiento de más de cinco unidades de glóbulos rojos. Presencia de resangrado a pesar de buen manejo médico. Historia de úlcera crónica con buen tratamiento anterior. Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción, hemorragia). Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede deteriorar aún más. Mayores de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente. Tipos de sangre de difícil consecución.

Casos específicos de cirugía. ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE Ligadura/sutura del vaso sangrante a través de una incisión de pilorotomía, seguida de vagotomía y piloroplastia. Antrectomía con vagotomía troncular, el procedimiento de elección para el manejo del sangrado agudo y de la enfermedad ulcerosa péptica. ÚLCERA GÁSTRICA SANGRANTE: Gastrectomía subtotal con reconstrucción tipo Billroth II con inclusión de la úlcera; se debe añadir vagotomía troncular. Resección en cuña de la úlcera gástrica sangrante o sutura, en los pacientes de muy alto riesgo. Vagotomía y piloroplastia, una vez controlado el sitio sangrante. GASTRITIS EROSIVA HEMORRÁGICA: Vagotomía con piloroplastia, con sutura de los sitios sangrantes. Gastrectomía subtotal con vagotomía. Gastrectomia total, procedimiento extremo que en ocasiones se hace necesario por la magnitud y severidad de la hemorragia primaria, o por sangrado recidivante luego de un procedimiento menos radical.