Enfermedad preeclamptica: La gran simuladora Dr Jose Luis Golubicki Jefe de U.T.I HMIRS

ENFERMEDAD PREECLAMPTICA Mas de 2000 años. 120 millones de embarazadas en el mundo. 400.000 mueren . 150.000 enfermedad preeclampticas mueren. Cada 3 minutos muere una mujer embarazada por enf . Preeclamptica. En Argentina el 15 % de las muertes maternas se deben a enf. P.E.

DEFINICIONES .Hipertensión gestacional. .Preeclampsia. .Hipertensión Crónica. .Hipertensión Crónica con preeclampsia sobreimpuesta. .Eclampsia. .Síndrome HELLP.

FISIOPATOGENIA

Preeclampsia en 2 estadios Isquemia placentaria Disfunción endotelial Eslabón de enlace Estrés oxidativo Facilitado Predisposición genética Inadaptación inmunológica

PLACENTA HIPOXICA Y DISFUNCIONAL CIRCULACION MATERNA TROFOBLASTOS RECEPTOR SOLUBLE DE FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL ENDOGLINA ACCION ANTIANGIOGENICA LESION ENDOTELIAL

Inadaptación Inmunológica Primiparidad-Primipaternidad Exposición repetida a semen paterno Linfocitos T-Antígenos-Citoquinas-TNFα-IL 1,2,6 Estrés Oxidativo Disbalance entre sistemas oxidantes y antioxidantes

Aspectos Genéticos MAS DE 12 Madres, hijas, hermanas y nietas Alelo Común-Gen de la Preeclampsia Gen del angiotensinógeno-Normales Preeclampsia- Gen del angiotensinógeno varía Alelo común T235 Alelo TNF 1 MAS DE 12

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO . Hipertensión gestacional . Hipertensión Crónica . Hipertensión Crónica con preeclampsia sobreimpuesta Proteinuria de reciente aparición – Aumento brusco de la proteinuria – Aumento brusco de la T.ART Aumento TGO-TGP – trombocitopenia – Síntomas y signos neurosensoriales. T.ART. ≥ 140-90 Primaria Leve o Severa Secundaria

EPIDEMIOLOGIA Primer embarazo. Antecedentes de preeclampsia Embarazos múltiples. Hipertensión crónica. Diabetes pregestacional. Edad materna mayor a 35 años Intervalo intergenesico prolongado. Enfermedad autoinmune. Trombofilias hereditarias o adquiridas. Obesidad mórbida. Raza afroamericana. Breve exposición a semen paterno. Fertilización asistida con semen de donante . Historia fliar de preeclampsia. Factores genéticos

Emergencia y urgencia hipertensiva . Emergencia Hipertensiva: Hipertension severa asociada con afeccion de organo blanco – tratamiento inmediato . Urgencia Hipertensiva: Hipertension severa sin compromiso de organo blanco – Tratamiento en forma paulatina (Horas) x via oral. . Hipertension severa: Cifras de TAS > 179 mmhg y de TAD > 109 mmhg . En Gral. Descensos lentos – 20% durante la 1ra Hora

Manifestaciones clinicas Compromiso hepatico . Frecuente – Compromiso multisistemico - TGO-TGP sin sintomas clinicos hasta la rotura hepatica y la Insuf. Hepatica con muerte materna .Mat. – Hemorragia periportal o lesiones isquemicas o ambas – Hemorragia periportales pueden extenderse, confluir y formar hematoma subcapsular .Este compromiso es independiente muchas veces de la hipertension y la proteinuria

Compromiso renal .Flujo plasmatico renal y la filtracion glomerular . Biopsia renal - cambios celulas endoteliales del capilar glomerular (endoteliosis glomerular) . Rara vez, si se la maneja correctamente, van a la IRA. con requerimiento de hemodialisis – cuando se da se debe a NTA. – AC. Urico x encima de 6mg / dl. . Proteinuria es de tipo no selectiva

Compromiso Hematologico . Activacion y agregacion plaquetaria . Trombocitopenia presenta + complicaciones . Anemia hemolitica microangiopatica . CID

Compromiso Cardiovascular . Resistencia periferica con volumen intravascular y VM.N o - no hay hipertension pulmonar . E.A.P. : 1 al 2 % - Sibai – P.Severa. 70% en el pos parto . Reduccion P.C.OSM. Y alteracion de la permeabilidad membrana capilar . P.C.OSM. – No gestante – 25 a 27 mmhg . P.C.OSM. – Gestante – 21 mmhg . P.C.OSM. – P.Severa – 14 a 17 mmhg.

Compromiso Ocular . Amaurosis 1 al 2% . Compromiso de los vasos retinianos o a isquemia del lobulo temporal – transitoria . Extiende + de 2 dias T.A.C.

(1995-2013) + 2300 Preeclampsias -- 226 Eclampsias ANTES DE ………. ECLAMPSIA : mas grave y frecuente ????? (1995-2013) + 2300 Preeclampsias -- 226 Eclampsias H . G . P 20 Sem. C.C.A S.C.A C.C.I.A C.C.A.D C.C.I.A C.C.A.D TIEMPO TIEMPO

LEVE - SEVERA FACTORES DE ADVERSIDAD CLINICOS LABORATORIO

FACTORES DE ADVERSIDAD CLINICOS EPIGASTRALGIA TRASTORNOS VISUALES CEFALEA R . C . I – D . P . N . I - Oligoamnios CIANOSIS P.A.S > / = 160 P.A.D > / = 110 OLIGURIA < 400 ml / día. Hiperreflexia. Dolor hipocondrio derecho. Alteración del sensorio.

FACTORES DE ADVERSIDAD LABORATORIO PROTEINURIA > = 5 GR DIA. TGO – TGP aumentadas TROMBOCITOPENIA < 100.000. CREATININA > = 0,8 - 0,9 mg/dl. - Oligoanuria HTO > = 36 % . ACIDO URICO > 5 mg/ dl. HEMOLISIS. FIBRINOGENO DISMINUIDO CID

Signos de severidad . T.Art. 160 – 110 mmhg o + . Proteinuria 5 gr. o + orina 24 Hs (2 o 3 + cualitativo) . Enzimas hepáticas elevadas . Creatinina 1,0 mgr. /dl . Plaquetas < 100,000 mm³ . Anemia hemolítica microangiopática (LDH) . Cefalea persistente u otras perturbaciones cerebrales o visuales . Hiperreflexia patelar . Dolor epigástrico persistente

HIPERTENSION HELLP PUNTA DE ICEBERG FACTORES DE GRAVEDAD CLINICO-LABORATORIO HELLP SCORES DE GRAVEDAD

DISFUNCION HEPATICA Se podria considerar al Sme HELLP como la maxima expresion de agresividad multiorganica de preeclampsia severa cuyo impacto en higado es la manifestacion anticipada y de superficie de eventos muchas veces fatales . 22- 35 % de mortalidad materna.

Hellp. 1982 – Westein – Diagnostico Bioquímico. H: Hemolisis EL: Enzimas hepáticas elevadas LP: Plaquetopénia -Westein: Diagnostico precoz – Terapéutica radical- Prevenir mortalidad materno fetal.

Hellp. 80-85% - Periodo Prenatal + Frecuente semana 33/34 Hellp Puerperal si – 5 días puerperales Sibai: 15% T.ART. Normal Proteinuria ausente 12% Laboratorio Completo Incidencia: 5 al 20% de los estados preeclámpticos

Hellp. ¿Por qué desarrollan Hellp? Algunos investigadores piensan que en el grupo hellp habría niveles mas altos de TNF alfa. Primigestas – Multigestas. Recurrencia en embarazos subsecuentes es alta. Sibai: Multiparidad – Raza blanca.

Hellp. Disfunción Hepática Lesiones Hepáticas Necrosis periportal y focal Depositos – fibrina – microtrombina – fibrinogeno - sinusoides Distensión capsula hepática Enzimas Hepáticas elevadas Dolor abdominal - CSD

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA HMIRS 1995-1996 16 CASOS TGO-TGP 73 / 160 16 HELLP 5 MUERTES MATERNAS 11 MUERTES FETALES DEMORA DIAGNOSTICA + CONDUCTA INCORRECTA HIGADO PRE-CASCADA DE ADVERSIDAD ENFERMEDAD PROGRESIVA COAGULOPATIA D.O.M

¿ que llamamos enzimas normales? LABORATORIO ¿ que llamamos enzimas normales? HMIRS TGO/TGP 40 ???? 116 EMB.NORMALES 14-16-18 TGO/TGP ( 95 % ) DE 70 CONDUCTA AGRESIVA MADURACION PULMONAR DUPLICADO PRECAUCION

ENZIMAS ELEVADAS LABORATORIO TGO-TGP ELEVADAS GRAVEDAD EN CURSO PRECOZ RAPIDA EVOLUCION DESASTRES MATERNOS DESASTRES FETALES 24- 36 HS Plaquetas bajas 24-36 hs Hemolisis CID 50%

H E.L 3 ? L.P SME HELLP ( 1982 )

HELLP HELLP COMPLETO INCOMPLETO 372 casos UTI HMIRS INCOMPLETUD ESTATICO DINAMICO 372 casos UTI HMIRS

FIBRINOGENO FIBRINOGENO CID MAT D . O . M COAGULOPATIA

Mucho laboratorio – poca clinica Hellp Eclampsia Hellp Mucha Clinica – poco laboratorio Mucho laboratorio – poca clinica Compromiso sistemico minimo Compromiso sistemico severo

ECLAMPSIA NO ES EL MÁS FRECUENTE NI EL MÁS GRAVE. FIN DE GESTACIÓN Y PREPARTO ( 70% ). POSTPARTO ( 30% ). Mucha Clínica – Poco laboratorio CONVULSIONES ( 60 % NORMOTENSIVAS ). ECLAMPSIA PUERPERAL. COMIENZO BRUSCO. EMBARAZO NO CONTROLADO. NO ES EL ESTADIO FINAL DE LA ENF. HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO. MORTALIDAD : PREECLAMPSIA –HELLP > ECLAMPSIA. D.O.M > GRAVEDAD. COMPROMISO SISTÉMICO MÍNIMO.

ECLAMPSIA EDEMA CEREBRAL CONVULSIÓN ES MARCADOR DE SEVERIDAD. M.A.T. VASCULITIS. EDEMA CEREBRAL ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA AGUDA Y REVERSIBLE.

OTROS DIAGNÓSTICOS . ACV - Hemorragia – Hematomas subdurales . Aneurisma – Malformación congénita . Embolia o Trombo arterial . Trombosis venosa cerebral . Encefalopatía hipoxica – Isquémica . Angiomas . Desordenes convulsivos . Tumores Cerebrales . Desordenes metabólicos – Hipoglucemia – Hiponatremia . Trombofilias . Intoxicaciones – Síndrome Post punción dural - Vasculitis

ECLAMPSIA 226 CASOS DE ECLAMPSIA H.M.I.R.S 226 CASOS DE ECLAMPSIA CONVULSIONES CON MINIMA O NINGUNA HIPERTENSION. CONVULSIONES CON MINIMA O NINGUNA ALT. DE LABORATORIO. MORTALIDAD MATERNA = 0 % . FACIL RESOLUCION CON SO4MG . INTERRUPCION EMBARAZO.

EVALUACION-SEGUIMIENTO CONDUCTAS FUNCIÓN HEPÁTICA. FUNCIÓN RENAL. FUNCIÓN HEMATOLÓGICA. COAGULACIÓN. FUNCIÓN NEUROLÓGICA. FUNCIÓN CARDIOVASCULAR. DIOSA TWERST Y SIMBOLO SA PROTECTORA DE LAS EMBARAZADAS Y EL SIMBOLO DE PROTECCION DEL MOMENTO DEL PARTO.

PREECLAMPSIA GRAVE MORTALIDAD MATERNA EEUU - EUROPA 1 % ARGENTINA – MEXICO-BRASIL 12 % -17 %

EVALUACION-SEGUIMIENTO CONDUCTAS DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS ¿ CUANDO , QUE DROGA , COMO ? NO AL VERSUS – MENU. CUANDO INICIAR TRATAMIENTO. HTA – EVENTO TARDIO. COMPROMISO DIADA MADRE –HIJO. EVITAR : A.C.V- D.N.P-AUTOREGULACION PERDIDA MEJOR DROGA LA MÁS CONOCIDA POR EL MÉDICO SEGURO Y HABITUADO EN EL MANEJO DE ELLA

DROGAS HIPOTENSORAS ALFA METIL DOPA. NIFEDIPINA. HIDRALAZINA. LABETALOL. B-BLOQUEANTES. NITROPRUSIATO. NITROGLICERINA. ENALAPRIL- SOLO EN PUERPERIO. CLONIDINA.

Acciones del Sulfato de magnesio PREVENCION Y TRATAMIENTO CONVULSIONES Acciones del Sulfato de magnesio Bloqueador de los NMDA R Activados x asfixia - Flujo CA – Neuronas – Injuria celular. MG bloquea receptores – reduciendo el mecanismo – Protege neuronas de daños – MG – Vasodilatacion – reducción isquemia cerebral – Relajación musculo liso vascular – Reducción edema cerebral – MG a veces – Vasculatura periférica - de T.ART. – Útero Tono uterino.

PREVENCION Y TRATAMIENTO CONVULSIONES SO4MG Suspan-Pritchard-Sibai + 70 años de uso Diazepam > 20 mg ( dep resp-apnea-hipotermia-ARM sedacion prolongada.) Fenitoina ( pocas publicaciones) Fenobarbital 1gr e/v – 1hr toxicidad por magnesio 9 a 12 mg / dl : arreflexia patelar. 12 a 15 mg / dl : paralisis muscular. > 15 mg / dl : paro respiratorio. Accion preventiva : excede niveles de magnesemia Efectos adversos : nivel de magnesemia Sin magnesemia : reflejo patelar- diuresis-ritmo respiratorio bomba de infusion-gluconato de calcio.

OLIGURIA EXPANSIÓN ¿ SI O NO ? CLARK : 3 TIPOS DE PACIENTES A) PCP d RVS a FV HIPERDINAMICA - 90% . B) PCP N O a RVS N - VASOESPASMO - 7% C) PCP a RVS a FV d - EAP 3% QUÉ HACEMOS ???? EXPANSIÓN CONTROLADA CRISTALOIDES POLIGELINA ALBUMINA DIURETICOS

Corticoides HELLP 1999 - 2000 PLAQUETAS DISMINUIDAS SANGRADO DEXAMETASONA 10 mg c/ 12 hs 48 a 72 hs NEOFORMACION PLAQUETARIA > VIDA MEDIA PLAQUETAS TRANSFUNDIDAS. ANTIENDOTELINA ACORTAMIENTO – TIEMPO-DISFUNCION HEPATICA PLASMAFERESIS

CONDUCTA OBSTETRICA HELLP 30 VECES MAS FRECUENTE EN D.P.N. 3 Situaciones ANTES DE 26 S INDUCIR PARTO DESPUES 33 -34 S I.E 28 - 29 S CORTICOIDES

HEMATOMA HEPATICO HEMATOMA NO PROGRESIVO NO I . E SIN ALT HEMODINAMICA O HGIA CONDUCTA CONSERVADORA ECOGRAFIA SECUENCIAL EXTENSION HEMATOMA RESOLUCION HEMATOMA SIN CAMBIOS HEMATOMA NO PROGRESIVO NO I . E

DISFUNCIÓN HEPÁTICA HMIRS 1997 – 2013 372 HELLP 0 % MORT. MAT. MORT. NEO. RESOLUCIÓN EN 3 A 5 DÍAS

HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICA GRUPO > EDAD PREECLAMPSIA > FREC EN MULTIPARAS COAGULOPATIA HEMATOMA SUBCAPSULAR – HEMORRAGIA-RUPTURA

HEMATOMA Y RUPTURA HEPÁTICA HEMATOMA –DOLOR RUPTURA – HIPOTENSIÓN PERITONISMO SIGNOS PROGRESIVOS HIPERSENSIBILIDAD C .S.D HEPATOMEGALIA DISTENSIÓN ABDOMINAL DOLOR PERITONISMO

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES LABORATORIO: RELEVANTE DATOS SUGESTIVOS : DISM. SUBITA DEL HTO AUM. SUBITO DE TGO-TGP ABRUPTIO PLACENTARIO RUPTURA UTERINA PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS TUMOR OVARICO ULCERA PERFORADA APENDICITIS PERFORADA EMBOLIA PULMONAR IAM PIELONEFRITIS

QUE HACEMOS ???? LAPAROTOMIA DIAG POR IMÁGENES. ALTA SENS. PARA INFARTO HEPATICO- HEMORRAGIA – HEMATOMA SUBCAPSULAR ECO: ÉXITO EN 87 – 90 % DE LOS CASOS. SANGRE PERITONEAL: PARACENTESIS LAPAROTOMIA

DISFUNCIÓN HEPÁTICA Y LABORATORIO HGAE HELLP HV PTT SUHA COLESTASIS NO HAY ITIS - IGNORITIS

SINTESIS . Preec. Severa morbimortalidad materno fetal sub desarrollados . Enfermedad endotelial . Factores genéticos, inmunológicos, y vasculares . Presentarse como Preec. Leve o muy grave con FOM. – muerte . Compromiso hepático – renal – Hematológico - cardiovascular . Hipertensión punta de iceberg . Hellp máxima expresión de gravedad . Tratamiento ideal convulsiones – SO4mg . Tratamiento definitivo – finalización del embarazo.

TRABAJO INTER DISCIPLINARIO

HELLP YESTERDAY

FRACASO ES LA MADRE DEL EXITO

APARIENCIA Y ESENCIA

DE LO POSIBLE A LO NECESARIO

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS

Bibliografía: . Weinstein L.Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets count a severe consecuence of hypertension in pregannacy – missouri, USA. Am.J.Obstet. Gynecol. 1982 : 142.159-68 . Tompkings Mj, Thiagarajah. S.Hellp Syndrome: The benefit of corticosteroids. Am.J. Obstet Gynecol. 1999 Aug 181 (2): 304/9 . Who recomendation for prevention and treatment of preeclampsia and eclampsia - World Health organization 2011. . S. Bourgeois Fj, Herbert Grass, Claudi Mr. Thrombocytopenia in Preeclampsia associated abnormalities anda managmente principies – Am.J . Obstet . 1984 150:1-7 . Guía para el diagnostico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo – Dinami – Ministerio de salud nación 2010. .Dimarco Ing. – Golubicki J.L. Manual emergencias obstétricas – Dinami – Ministerio de salud nación 2012 .Kirkpatrick CA. The hellp Syndrome . Acta Clin Belg 2010: 65 (2) 91-7 . Di Marco i. basualdo M.N. – Di Pietrantonio Et al – Estados hipertensivos del embarazo 2010 – Revista del htal. Materno infantil Ramon Sarda 2011:30(2) 70/93 .katz L. Souza J.R., Haddad S.M. Cecatti J.C. and Coheelp Study group . Cohellp collaborative randomized controlled trial on cirticosteroids in hellp sindrome reproductive health 2013 10.22 Shashhank Shekhar, charder deep Sarman. Sita thakur, sures h verna M.D – oral nifedipine or intravenous labetalol for hypertensive emergency in preganancu American college of obst. And gynecologits Vo. 120 Nro5, november 2013 . Maggee I.A, Miremdi S, Chemp C, Et Al therapy with both magnesium sulfate and difedipine doeas not increse the risk o f serious magnesium realted maternal side effects in women with preeclampsia. Amn. J.. Obstect Gynecil 2005 193: 153/639 . Umans J.G. Abalos Rj, landheimer M.D Anthypertensive tratement in roberts J.N , Cunningham P.F. (Editor) – Chesleys hypertensive disorders in pregnancy 3rd. Ed San Diego (Ca ) Academic Press. 2009. 369-87 . Sibai B.M. Daiagnosis and management of gestacional hypertension and preeclampsia obstect gynecol 2003,102: 181-192