Hipertensión y embarazo Dr. Jorge P

Presentación del tema: "Hipertensión y embarazo Dr. Jorge P"— Transcripción de la presentación:

1 Hipertensión y embarazo Dr. Jorge P
Hipertensión y embarazo Dr. Jorge P. Alfonzo Guerra Instituto de Nefrología La Habana 2003

2 EMBARAZO NORMAL RVP TA Sintesis de Prostacidina ON RESISTENCIA:
ANGIOTENSINA II NOREPINEFRINA ENDOTELINA

3 VALORES ACEPTADOS DE LA TA
EMBARAZO NORMAL VALORES ACEPTADOS DE LA TA 1er Trimestre Sistólica ± 11 mm/Hg Diastólica ± 10 mm/Hg Hasta la semana 32 125 / PAM 90 mm/Hg Después de la semana 32 125 / PAM 97 mm/Hg

4 EMBARAZO / HIPERTENSION
EPIDEMIOLOGIA Varia con PRE - ECLAMPSIA Embarazadas sin riesgos 1 % Embarazadas con reisgos % definición de HTA nivel de atención composición racial edad HTA % de embarazos

5 EPIDEMIOLOGIA EMBARAZO / HIPERTENSION PRE - ECLAMPSIA
Responsable de 1/6 del total de la mortalidad materna Dobla la mortalidad perinatal 25 % de las hospitalizaciones por embarazos complicados Impacto del embarazo sobre: - La enfermedad renal - HTA cronica EPIDEMIOLOGIA

6 PRE - ECLAMPSIA - HIPERTENSION
TAS en 30 mm/Hg TAD en 15 mm/Hg Aumento de la mortalidad perinatal PAM > 82 mm/Hg ( mitad embarazo ) PAM > 92 mm/Hg ( inicio trimestre ) TA > 125 / 75 mm/Hg ( antes 32 semanas ) TA > 125 / 85 mm/Hg ( después 32 semanas ) er HTA RVP Colegio americano de obstetricia y ginecología

7 PRE - ECLAMPSIA. HIPERTENSION AUMENTO DE LA MORTALIDAD PERINATAL
1) PAM > 90 mmHg 2) Con el de 5 mmHg en la PAM 3) PAM a la mitad del embarazo > 82 mmHg 4) Al inicio de trimestre PAM > 92 mmHg er

8 PRE - ECLAMPSIA FACTORES DE RIESGO
-HTA previa ( 10 / 1 ) - nulípara - Diabetes mellitus - embarazo gemelar - Enfermedad renal (20 / 1) - antecedentes famil. - Mola hidatoforme - edad < en jovenes > > 40 años - obesidad - síndrome antifosfolípido - enfermedad vascular FACTORES DE RIESGO

9 Hipertensión y embarazo
Clasificación Hipertensión asociada al embarazo (hipertensión crónica). Hipertensión producida por el embarazo. Pre-eclampsia-eclampsia Pre-eclampsia superpuesta a HTA crónica Hipertensión gestacional (HTA transitoria) Committee on Terminology of the American College of Obstetric and Gynecology (1972) NIH Working Group on Hypertension in Pregnancy

10 Hipertensión y embarazo Hipertensión asociada al embarazo
(Hipertensión crónica) Precede al embarazo Puede ser de causa • enfermedad renal • endocrina • otras menos frecuentes primaria secundaria

11 Hipertensión y embarazo Hipertensión producida por el embarazo
pre-eclampsia Elevación de la presión arterial con compromiso multiorgánico que ocurre preferentemente en nulíparas con debut después de las 20 semanas, caracterizada por proteinuria > 300mg/día, disfunción de células endoteliales, hipersensibilidad a sustancias presoras y alteraciones de la coagulación.

12 Hipertensión producida por el embarazo
Hipertensión y embarazo Hipertensión producida por el embarazo Eclampsia Pre-eclampsia que se acompaña de convulsiones.

13 Hipertensión y embarazo
Hipertensión producida por el embarazo. Pre-eclampsia superpuesta a HTA crónica. La asociación de la HTA crónica con la pre-eclampsia. Empeoramiento de la hipertensión con aparición de proteinuria > 300mg/día, hiperuricemia > 5.5mg/dl y trombocitopenia.

14 Características Generales
PRE - ECLAMPSIA Características Generales Gasto cardiaco. ( Variable ) FSR ( 62 % ) FG ( 84 % ) Ac. Urico Plasmatico ( > 5.5 mg / 100 ml ) brusco de peso Edema Permeabilidad capilar a las proteinas Retención de sodio Excreción Ca Urinario Volumen Plasmático Funcional Proteinuria ( < 500 mg/24 h )

15 PRE - ECLAMPSIA CARACTERISTICAS Cambios variables del gasto cardiaco FSR ( 62 % ) FG ( 84 % )

16 PRE - ECLAMPSIA - CARACTERISTICAS AUMENTO DEL ACIDO URICO
Acido Urico Plasmático ( > 5.5 mg / 100 ml ) NO por en la producción  Hiperuricemia es : - Indicador de FSR Aclaramiento uratos HIPERURICEMIA COMO INDICE DE : - severidad de la pre - eclampsia - lesión histológica renal - supervivencia fetal

17 PRE - ECLAMPSIA CARACTERISTICAS
Brusco de peso Retención de Na Edema ( cara y M. sup. ) ( similitud al edema angioneurotico ) Cambios en la permeabilidad capilar a las proteinas Calcio Urinario Volumen Plasmático funcional

18 PRE - ECLAMPSIA CLINICA
INICIO INSIDIOSO Cefalea alteraciones visuales dolor epigastrico aprehensión 1 TRIMESTRE patognomónico de mola hidatiforme menos frecuente la toxemia en fumadoras ( ? ) er

19 PRE - ECLAMPSIA CLINICA
Peso Edema HTA PROTEINURIA Cuadro clínico más frecuente 32 semanas + mujeres jovenes + nulíparas + viejas multíparas + otros factores de riesgo

20 PRE - ECLAMPSIA LABORATORIO Acido Urico ( > 5.5 mg / dl ) + / Creatinina Proteinuria ( < 500 mg / 24 h ) Anemia Hemolítica Microangiopática células rojas fragmentadas dehidrogenasa láctica trombocitopenia ENZIMAS HEPATICAS

21 PRE - ECLAMPSIA EXAMEN FISICO
Edema cara y manos HTA Diastólica > Sistólica FO. estrechamiento arteriolar seg. edema retiniano raro: exudado / hemorragias Edema Pulmonar SNC excitabilidad toma de la conciencia. PRE - ECLAMPSIA EXAMEN FISICO

22 PRINCIPALES COMPLICACIONES
PRE - ECLAMPSIA PRINCIPALES COMPLICACIONES Trombocitopenia Anemia Microangiopática con Hemolisis Síndrome Hellp HTA Hemolisis Enzimas Hepáticas Hígado Graso Agudo Insuficiencia Renal Aguda Diabetes Insipidus Transitoria

23 TEORIAS FISIOPATOGENICAS
Sensibilidad anormal de la capa muscular de los vasos a las sustancias vasopresoras Desequilibrio en la producción de Prostaglandinas y Tromboxano A Capacidad reducida de sintetizar ON Respuesta inmunológica anormal de la madre Utero / Placenta 2 Madre

24 Alteración del Endotelio Vascular Activación Plaquetaria
Respuesta Inmunológica Anormal Isquemia Utero - Placentaria Alteración del Endotelio Vascular PGI Fibronectina F. Von WIL Endotelina ON 2 Activación Plaquetaria TXA PGI 2 Agregación Plaquetaria 2 Vasoespasmo Trombosis Hipoperfusión Distal

25 HIPOPERFUSION UTERINA
DISFUNCION CELULAS ENDOTELIALES Sintesis de PGI Acumulación de Lípidos Fibronectina + Factor VIII Endotelina (?) ON (?) HIPOPERFUSION UTERINA ATEROSIS PLACENTARIA FLUJO SANGUINEO UTERO - PLACENTARIO SECRECION RENINA RENAL EDEMA ANGIONEUROTICO SENSIBILIDAD A LA ANGIOTENSINA HTA RESISTENCIA VASCULAR AGREGACION PLAQUETARIA TXA DISTRES FETAL PRO-RENINA UTERINA ALDOSTERONA VOLUMEN PLASMATICO DEPOSITO DE FIBRINA CNS HIGADO HEMATOLOGICO RIÑÓN HIPEREXCITABILIDAD CONVULSIONES HIGADOGRASO TROMBOCITOPENINA HEMOLISIS COAGULOPATIA DE CONSUMO FG PROTEINURIA REABSORCION DE SODIO 2 Ferris TF, 1995

26 Hipertensión y embarazo HTA crónica y pre-eclampsia
Consideraciones maternas: prevenir secuelas de una hipertensión severa (cardio y cerebrovascular). reducir la incidencia de pre-eclampsia sobreañadida. Consideraciones fetales: disminuir pérdidas fetales. prevenir prematuridad. Prevenir el retardo del crecimiento fetal intra uterino.

27 Pre-eclampsia- repercusión sobre el feto
Hipertensión y embarazo Pre-eclampsia- repercusión sobre el feto Embarazo normal Hipertensión crónica Hipertensión crónica mas pre-eclampsia Muerte perinatal (%) 1.2 2.9* 10.8 Retardo crecimiento intra uterino (%) 6.2 10.5* 35.0* Prematuridad (%) 15.0 14.5 60.0* (Rey & Courtier Am. J. Obst. Gynecology, 1994)

28 Datos clínicos a favor de la HTA-crónica en el embarazo.
Hipertensión y embarazo Datos clínicos a favor de la HTA-crónica en el embarazo. Mayor edad y multiparidad. HTA presente ante de las 20 semanas o pre-concepción. La presión arterial puede ser baja o inclusive normal a mitad del embarazo. 15 – 25% de riesgo de tener pre-eclampsia superpuesta.

29 Diagnóstico diferencial de proteinuria durante el embarazo.
Hipertensión y embarazo Diagnóstico diferencial de proteinuria durante el embarazo. Proteinuria > 300mg/día Origen pre-renal, renal y post-renal Durante el primer trimestre glomerulonefritis primaria enfermedad sistémica con daño renal secreción en la luz tubular: IgA, Tamm-Horsfall mecanismos sobre el flujo: Bence Jones

30 Hipertensión y embarazo
Diagnóstico diferencial de proteinuria durante el embarazo. Proteinuria > 300mg/día Origen pre-renal, renal y post-renal Durante el segundo y tercer trimestre Puede indicar: pre-eclampsia o HTA-crónica mas pre-eclampsia Para una adecuada evaluación se necesita: - anamnesia - conocer el comportamiento de la TA - análisis de orina - anormalidades bioquímicas

31 Hipertensión crónica y embarazo. Diagnóstico diferencial
Hipertensión y embarazo Hipertensión crónica y embarazo. Diagnóstico diferencial HTA crónica Hta crónica mas pre-eclampsia 1ra.mitad 2da. mitad 1ra. mitad Hipertensión + - Creatinina  BUN/creatinina Ac. Urico  Proteinuria U. calcio HT ( < 38% ) Plaquetas TGOx TGP Albúmina

32 Al planificar un embarazo evaluar ...
Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ... si existe daño en órgano diana. descartar posibles causas de HTA secundaria. consejo médico. valorar tipo de hipotensor (es).

33 Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ...
si existe daño en órgano diana. descartar posibles causas de HTA secundaria. consejo médico. valorar tipo de hipotensor (es).

34 Al planificar un embarazo evaluar ...
Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ... Buscar daño en órgano diana (Ej. HVI) Identificar factores de riesgo cardiovascular Si la HTA es: de larga evolución severa requiera mas de un hipotensor Buscar F.O HVI Vascul. Obst. Etc. Feocromocitoma Aldosteronismo HTA-VR nefropatía Daño en órgano diana HTA secundaria diagnóstico tratamiento

35 Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ...
si existe daño en órgano diana. descartar posibles causas de HTA secundaria. consejo médico. valorar tipo de hipotensor (es).

36 al planificarse un embarazo evaluar ... Consejo médico:
Hipertensión y embarazo al planificarse un embarazo evaluar ... Consejo médico: por lo general embarazadas con HTA en estadio I y II tienen un embarazo normal. descenso físico lógico de la TA durante la 1ra. mitad del embarazo es signo de buen pronóstico. importancia de la medición periódica de la TA y el control médico mensual. ajustar el estilo de vida. - reducción de la actividad física - incorporar horas adicionales al reposo - no ejercicios aeróbicos intensos - no reducción brusca de peso

37 PRE - ECLAMPSIA ASPIRINA
¿ A quién ? ¿ Cuando ? ¿ Cuanto ?

38 de riesgo sin tratamiento vs aspirina
¿ A QUIEN ? A embarazadas con certeza de factores de riesgo Con factores de riesgo sin tratamiento vs aspirina 20 % más de pre-eclampsia

39 ¿ COMO IDENTIFICARLAS ? Factores de Riesgos PRUEBAS
HTA previa Mola hidatiforme Diabetes Mellitus Nulíparas Enfermedad Renal Antecedentes familiares Pre - eclampsia previa PAM > 90 mm/Hg Obesidad en el trimestre Embarazo gemelas Síndrome antifosfolípido Enfermedad vascular Edad jóvenes > 40 años do PRUEBAS ) Prueba de sensibilidad a la Ang II ) Rollover test ) Análisis multivariable de índices de Doppler de arterias uterinas

40 ¿ CUANTO ? ¿ CUANDO ? 150 mg / día mediodía
60 mg / día al levantarse 150 mg / día mediodía > 100 mg / día al acostarse a partir de la semana

41 DOSIS BAJAS DE ASPIRINA (60 mg / día)
Acción Inhibe la sintesis de tromboxano por las plaquetas la síntesis de PGI endotelial TX > PGI 2 Reduce la incidencia de la Pre - eclampsia Poco efecto sobre control de la HTA ¿ abrupto placentae? Indicada en embarazos con riesgo Abruptio placentae Hemorragia post parto Hemorragia intraventricular Bajo peso / edad gestacional Incidencia pre - eclampsia Prematuridad Niños con bajo peso Mortalidad peri natal Utilidad Posibles Complicacioens

42 TRATAMIENTO CON ASPIRINA 60 mg/día/Placebo
Incidencia de PRE-ECLAMPSIA en Nulíparas en relación a la presión arterial al inicio del embarazo Sibai BM et al N. Eng J Med 1993 TRATAMIENTO CON ASPIRINA 60 mg/día/Placebo

43 Curtis S et al. New Eng J Med 1998: (11); 701-05
Efecto del tratamiento con aspirina (60 mg/d) en la incidencia de PRE-ECLAMPSIA en embarazada con alto riesgo Curtis S et al. New Eng J Med 1998: (11);

44 Resultados del tratamiento de la PRE-ECLAMPSIA en varias series
* Vinika L ** Ceritis S. 1998

45 PRE - ECLAMPSIA - TRATAMIENTO Suplemento de Calcio ( 2 gr /día P.O. )
Reduce la TA en mujeres sin embarazo Peligros durante el embarazo: la respuesta a la Ang II sintesis endotelial de PGI Hipercalciuria Litiasis Constipación 2

46 PRE - ECLAMPSIA - TRATAMIENTO Suplemento de Calcio ( 2 gr /día P.O. )
Reduce la TA en mujeres sin embarazo Peligros durante el embarazo: la respuesta a la Ang II sintesis endotelial de PGI Hipercalciuria Litiasis Constipación 2

47 Hipertensión y embarazo Al planificar un embarazo evaluar ...
si existe daño en órgano diana. descartar posibles causas de HTA secundaria. consejo médico. valorar tipo de hipotensor (es).

48 al planificarse un embarazo evaluar ... Empleo de hipotensores
Hipertensión y embarazo al planificarse un embarazo evaluar ... Empleo de hipotensores interrumpir los I-ECA y BRA AngII los diuréticos no están contraindicados hay consensus en reducir dosis o frecuencia en su administración. ¿bloqueadores de canales de calcio? hipotensores preferidos: metildopa beta bloqueadores

49 Guías para el tratamiento durante el 1er. y 2do. trimestre.
Hipertensión y embarazo Guías para el tratamiento durante el 1er. y 2do. trimestre. Recordar que hay un descenso fisiológico de la TA durante la primera mitad. Por lo general no existe HTA sistólica Importancia de la medición periódica de la TA Si PAD entre 90 – 100mmHg utilizar hipotensores y/o diurético a dosis reducida con incremento según respuesta (mantener TAD < 90mmHg) Si PAD > 100mmHg el tratamineto es mandatorio • buscar signos y alteraciones de laboratorio de pre-eclampsia • emplear hipotensores que con eficacia, tolerancia y seguridad para el feto han sido demostrados • disminuir actividad física y  reposo

50 Hipertensión y embarazo
Metildopa hipotensor que por mas tiempo se ha utilizado. comprobada utilidad y ausencia de efecto sobre el feto. no es un potente hipotensor. Puede producir tendencia al sueño o a la depresión.

51 Hipertensión y embarazo
Beta Bloqueadores Por lo general son bien tolerados y se consideran seguros. Su mayor eficacia y menor riesgo está durante el 3er. trimestre. Hay reportes de reducción de talla y peso fetal con su uso en los primeros 2 trimestres. Todos los hipotensores de este grupo pueden ser utilizados. El Labetatol pudiera ser mas beneficioso al preservar el flujo sanguíneo placentario.

52 Bloqueadores de los canales de calcio
Hipertensión y embarazo Bloqueadores de los canales de calcio Mas utilizados en enfermedad renal y en trasplantes con tratamiento con inhibidores de calcineurina. Tiene acción toco lítica por lo que no se recomienda su uso durante el trabajo de parto. La nifedipina sublingual no debe ser utilizada ni asociada al sulfato de magnesio por su acción sinérgica sobre la TA.

53 Hipertensión y embarazo
Los I-ECA y BRAngII no están recomendados durante el embarazo. importancia del sistema Ren-Ang en el desarrollo fetal. reportes de anuria fetal y post natal con su uso durante el 2do. y 3er. Trimestre. se describen malformaciones congénitas. el síndrome “fetopatía de los IECA” no tiene contrapartida en animales de experimentación. si son usados en el pre-embarazo aconsejar sustituirlo. discutida la interrupción.

54 Hipertensión y embarazo
Diuréticos. no están contraindicados. se recomienda reducir dosis diaria o emplearlos a intervalos mayores.

55 Hipotensores en el embarazo
Hipertensión y embarazo Hipotensores en el embarazo PRIMERA OPCION (uso oral) (Vía parenteral) metildopa Hidralazina Labetatol u otro beta bloqueador Diazoxido hidralazina Labetalol diurético Sulfato de magnesia NO RECOMENDADO O CONTRAINDICADO OTRAS OPCIONES (uso oral) Bloqueador de canales cálcicos I-ECA Alfa bloqueadores clonidina Bloqueadores de receptores de Ang

56 Tratamiento de la Pre-eclampsia
Hipertensión y embarazo Tratamiento de la Pre-eclampsia El parto es el tratamiento definitivo. gravedad del cuadro clínico Severidad de la HTA Las alteraciones bioquímicas Tiempo de gestación Sufrimiento fetal La indicación depende de:

57 Tratamiento Preventivo
Hipertensión y embarazo Tratamiento Preventivo seguimiento adecuado durante todo el embarazo. determinar factores de riesgo y búsqueda de cambios precoces. reducción de la actividad física con horas adicionales de reposo. control estricto de la presión arterial. hospitalización preventiva al inicio 3er. trimestre en casos de riesgos mayores. determinaciones periódicas de laboratorio. evaluación del desarrollo fetal.

58 Hipertensión y embarazo
PRE-ECLAMPSIA Estadio I  32 semanas TA  140 / 95 mmHg Proteinuria < 500 mg / 24 h Función renal normal Acido úrico plasmático < 4.5 ng / ml Conteo de plaquetas normal No signos de hemolisis No alteraciones hepática

59 Hipertensión y embarazo
ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA Estadio I  32 semanas VALORACIÓN DEL FETO ADECUADO NO ADECUADO ¿EVIDENCIA EMPEORAMIENTO? VALORACIÓN POR EQUIPO MÉDICO ESPECIALIZADO NO SI CONTROL TA CONTINUAR EMBARAZO PARTO A TÉRMINO INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO OTROS FACTORES DE RIESGO MATERNO/FETAL NO EMPEORAMIENTO Tamaño Maduración Sufrimiento

60 Hipertensión y embarazo
PRE-ECLAMPSIA Estadio II  32 semanas TA  140 / 95 mmHg Función renal normal Hiperuricemia > 5.5 mg / 100 ml Proteinuria > 500 mg / 24 h

61 Hipertensión y embarazo ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA PRE - ECLAMPSIA
Estadio II  32 semanas ¿EVIDENCIA EMPEORAMIENTO? NORMALIZACIÓN DE PARÁMETROS ALTERADOS CONTROL TA NO SI CONTINUAR EMBARAZO PARTO A TÉRMINO INTERRUPCIÓN EMBARAZO VALORACIÓN DEL FETO Tamaño Maduración Sufrimiento

62 Hipertensión y embarazo
PRE - ECLAMPSIA Estadio III  32 semanas Convulsión Síndrome de HELLP Insuficiencia Renal Aguda Higado Graso Agudo SIEMPRE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO