INSUFUCIENCIA CARDIACA Dra Karina Villalba Dr. Gabriel Gómez de la Fuente Dr. Daniel Romero Dra. Silvia Martinez Tutor: Dra. Sara Aguirre Emergentología-IPS 2014

Datos Filiatorios: Nombre: B.M. Edad: 76 años. Ocupación: QHD Estado civil: casada Procedencia: Lambare Fecha de ingreso: 13.04.2014 Hora: 14:40 hs

MC: Dificultad respiratoria APP: se conoce HTA ( tto regular con enalapril 20 mg) cardiópata ( IC). Niega DM, dislipidemia, asma, alérgica a medicamentos.

además se agrega 10 días antes tos seca. AEA: los datos son aportados por la pcte y familiares merecen relativa fe. 6 meses antes del ingreso refiere disnea a moderados esfuerzos que se va intensificando con el correr de los días llegando a pequeños esfuerzos, no cediendo con posición antialgica, además comenta la utilización de varias almohadas( aproximadamente 2) en la noche. además se agrega 10 días antes tos seca. Niega nauseas, vómitos, disuria, mareos. Por lo cual consulta con facultativo que le indica levofloxacina, sin mejoría del cuadro es traída a nuestro servicio para mejor dx y tto. AREA: niega cuadro similar

Examen Físico: PA: 120/80 mmhg FC: 143lpm FR:20 rpm T: 36.8ªC Sto2:95% SNC: lucida, ubicada en T,P y E, colaboradora, Glasgow 15/15 (O4,V5,M6), sin déficit motor ni sensitivos. APC: R1 y R2 normofonetico, ritmo regular, no se ausculta soplos ni galopes. APR: MV disminuido de V-B en ambos campos, roncus y sibilancias difusas y crepitantes bibasales. ABD: globuloso a expensas de TCS, blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA positivo. MMII: simétricos, móviles, edema dos cruces hasta 1/3 medio de piernas.

Impresión Dx: TAQUIARRITMIA (PROBABLE FARVA) EPOC ICCG IV/IV HTA

Indicadiones: 1- medidas grales 2- reposo en cama cabecera elevada 3- csv y bhs cada 6 horas 4- Via cerrada 5- ceftriazona 1 gr, 1 am por vol cada 12 horas 6- enalapril 20mg 1 comp vo cada 12 horas 7- enalaprilato 2,5mg, 1 amp et si pa >0= a 180/100 8- furosemida 20mg, 1 amp et cada 8 horas

Laboratorio( 13.04.2014): HMG: GB: 14100 /ul N:82% L:17% E:01% GR: 3890000 HB:10.4g/dl Hto:33.5% VCM:86.2 fl CVCM: 31g/dl HMC:26.7 pg plaquetas: 306000/ul PCR: negativo

Laboratorio (13.04.2014) Glu: 113mg/dl urea: 20mg/dl cre:0.96 mg/dl GPT:28 UI/L GOT:36UI/L BT:0.78mg/dl FA:226 U/L Albumina:4.7 g/dl Globulinas:2.2g/dl Prot T:6.9g/dl Na: 137 mEq/l k: 4.10mEq/l CL:98 mEq/l

Laboratorio (14.04.2014)(11:44hs) CreatinKinasa total 40u/l Got 37UI/l LDH 762U/L Troponina I: inferior a 0.01

Laboratorio (14.04.2014)(20:24hs) CreatinKinasa total 40u/l Got 35UI/l LDH 611U/L Troponina I: inferior a 0.01

Correcciones a tener en cuenta: HISTORIA CLINICA DIAGNOSTICOS?? INDICACIONES y MANEJO

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La introducción de la ivabradina. La modificación del grado de indicación de 4 grupos farmacológicos: antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (ARM), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), digoxina y la combinación hidralazina-dinitrato de isosorbida.

IVABRADINA La guía 2012 recoge la indicación para ivabradina según el diseño original del estudio SHIFT, recomendando su uso en pacientes que, a pesar de un tratamiento óptimo y dosis máximas toleradas de BB, IECA y ARM presentan una frecuencia cardiaca, en ritmo sinusal, > 70 lpm (recomendación IIa B). Lo más importante del estudio SHIFT es que ha afianzado la frecuencia cardiaca como un marcador pronóstico muy potente y nos ha señalado un claro objetivo terapéutico. Por lo tanto, una vez que se haya optimizado el tratamiento con BB, se debe considerar sistemáticamente el uso de ivabradina si la frecuencia es > 75 lpm.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE MINERALOCORTICOIDES (ARM) Tras la publicación reciente del estudio EMPHASIS, los ARM han pasado a ser una recomendación IA en pacientes con IC sintomática y FEVI ≤ 35%, desplazando a los ARA-II. No se especifica en la guía el fármaco de primera elección, espironolactona o eplerenona.

IECA Y BB Mantienen ambos grado de recomendación y nivel de evidencia: en pacientes con FEVI ≤ 40%, independientemente de que haya síntomas y de su gravedad, ambos tienen un grado de recomendación de clase I con nivel de evidencia A. Entre los BB con evidencia clínica en IC crónica están el carvedilol, el bisoprolol y el metoprolol. En una posición menos clara se encuentra el empleo de nebivolol.

ARA II Diferentes ensayos han demostrado el mismo efecto beneficioso que con IECA. No obstante, en combinación, los beneficios obtenidos en IECA+ARM frente IECA+ARA II son más evidentes y contundentes. Por ello es la combinación de primera elección. La guía establece una indicación IA para los ARA-II en pacientes con intolerancia a IECA o a ARM.

DIGOXINA Reduce el riesgo de fallo cardiaco y hospitalización en pacientes en ritmo sinusal y FE≤45% con intolerancia a betabloqueantes (ivabradina es una alternativa en pacientes con FC≥70). Los pacientes deben estar tratados con un IECA (o ARA II) y un ARM (o ARA II). En pacientes con riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca. FE ≤ 45%, y síntomas persistentes (NYHA clase II-IV), a pesar del tratamiento con betabloqueantes, IECA (o ARA II), y un ARM (o ARA II).

HIDRALAZINA-DINITRATO DE ISOSORBIDA Considerado como una alternativa en intolerancias a IECA y ARA II, para reducir el riesgo de fallo cardiaco, hospitalización y el riesgo de muerte prematura en pacientes con FE ≤ 45% y dilatación del VI (FE ≤ ó 35%). Los pacientes deben recibir también un beta-bloqueante y una ARM.

Revisión Bibliográfica Insuficiencia Cardiaca

INTRODUCCIÓN En junio del 2012, fue presentada Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Actualiza las recomendaciones de la publicada hace 4 años, en 2008. Recoge las nuevas evidencias aparecidas desde entonces en el campo de la IC. La siguiente presentación resume la guía en los aspectos más relevantes en Atención Primaria

Puntos fuertes de la Guía 2012 Alto grado de evidencia disponible en el manejo de la IC, sobre todo en el tratamiento. Desde el punto de vista del tratamiento se inclina por considerar las recomendaciones para clases de fármacos y no diferencia fármacos concretos dentro de cada grupo. Hay escasas novedades respecto a la anterior guía en el tema de la IC aguda.

ASPECTOS MÁS RELEVANTES ENCONTRADOS EN LA GUÍA Mejor y mas práctica exposición sobre el diagnóstico de la IC, incluyendo algoritmos y valoración relativa (ventajas/desventajas) de las distintas pruebas diagnósticas. Tratamiento farmacológico: nuevas recomendaciones sobre antialdosteronicos e ivabradina, y algunos cambios en fármacos clásicos, como la digital y los vasodilatadores. Terapia eléctrica: ampliación de las indicaciones de resincronización (TRC). Tratamiento quirúrgico (revascularización coronaria, asistencia circulatoria) y nuevos procedimientos valvulares percutáneos. Importancia del seguimiento y control mediante unidades multidisciplinarias.

DIAGNÓSTICO DE LA IC Papel actual del Péptido Natriurético Atrial descarta el diagnóstico en situaciones que ya indican poca probabilidad se presentan puntos de corte diferentes para descartar ICA y para ICC, con el fin de minimizar los falsos negativos. Dos opciones en el Algoritmo diagnóstico: La vía del ecocardiograma La vía de los péptidos natriuréticos En conclusión, la guía de 2012 simplifica conceptos y evita múltiples clasificaciones.

Guidelines College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American

1. La definición de IC según la FE se ha establecido como: • ICFEr: FE < 40%. También llamada IC sistólica. En este tipo de IC es donde se ha probado la eficacia de la mayoría de los tratamientos • ICFEp: FE > 50%. También llamada IC diastólica. Es un diagnóstico de exclusión una vez eliminadas otras causas no cardiacas que se confundan con IC. Hasta la fecha, ningún tratamiento se ha demostrado eficaz en esta entidad – ICFEp limítrofe o borderline: FE 41-49%. Son casos límite, su pronóstico y su tratamiento son similares al de la ICFEp – ICFEp mejorada: FE > 40%. Casos que, tras haber sido diagnosticados de ICFEr, han mejorado y aumentado su FE. Son casos con manejo y pronóstico distintos que para los grupos anteriores 2. Todas las causas de IC deben ser evaluadas según los antecedentes familiares multigeneracionales y las pruebas genéticas 3. Estricto control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con IC 4. Beneficio en la reducción de la mortalidad con la terapia farmacológica recomendada por las guías

5. La anticoagulación crónica no debe indicarse a pacientes con ICFEr sin factores de riesgo 6. En el tratamiento de ICFEp, los objetivos son el control de la presión arterial y los signos de congestión 7. Máxima recomendación de la terapia de resincronización cardiaca para pacientes con FEVI ≤ 35%, NYHA II-IV, bloqueo de rama izquierda y QRS ≥ 150 ms 8. Mejorar el autocuidado de los pacientes con IC mediante educación, restricciones en la dieta y ejercicio físico 9. El abordaje de la IC avanzada debe realizarse mediante un equipo multidisciplinario que incluya a profesionales de los cuidados paliativos FE: fracción de eyección; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association.

BIBLIOGRAFÍA McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jun 26 Anguita M, Comin J, Almenar L, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):874–878 Pronóstico a medio plazo de pacientes con insuficiencia cardiaca derivados para seguimiento en atención primaria Rev Esp Cardiol. 2012;65 Supl 3 / pág.: 165

Gracias …