XVI FORO: GESTION CLINICA:SEGURIDAD DEL PACIENTE PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE! Silvia Helena De Bortoli Cassiani Escuela de Enfermería de Ribeirao Preto Universidad de San Pablo Brasil shbcassi@eerp.usp.br JUNIO/2007

INTRODUCCION Abordaje sobre la Seguridad del Paciente en la terapia con medicamentos. Situación Actual de los Hospitales Públicos Brasileiros Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

SITUACIÓN EN EL BRASIL RED DE HOSPITALES CENTINELAS Red de hospitales de alta complejidad, motivada y capacitada para la notificación de eventos adversos de productos de salud, enfocados en los procesos, desarrollando Fármacovigilancia y Hemovigilancia Red de 100 hospitales, siendo 46 en la región sudeste, 20 en la región nordeste, 15 en la región sur, 8 en la región norte y 8 en la región centro-oeste de Brasil Validación del contenido técnico de los prospectos de los medicamentos – Resolución de 29 de mayo de 2003 Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

SITUACIÓN EN EL BRASIL Mantenerse en la Red Internacional de Vigilancia Sanitaria Promoción del uso racional de medicamentos Cursos a promotores regionales y nacionales Revisión del mercado y de la legislación Descentralización de las acciones de fármaco vigilancia Creación de Farmacias Centinelas Identificación de reacciones adversas de los medicamentos vendidos con prescripción médica, venta libre, herbolária y exentos de registro Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

SITUACIÓN EN EL BRASIL Notificación voluntaria de las Reacciones Adversas a los Medicamentos por los Hospitales de la Red Centinela Formulario de Notificación en el website de la ANVISA – www.anvisa.gov.br disponible para los hospitales Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

I. CONCEPTOS Y DIMENSIONES IMPLICADOS Y PROPUESTOS SOBRE ENFERMERÍA Y SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

Primeramente, no cause daños 1. Introdução Primum non nocere Primeramente, no cause daños Florence Nightingale Notes on hospitals, 1863. Nightingale, Notes on hospital, 1863.

ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAMENTOS MODELO CONCEPTUAL PARA EL CONTROL Y ESTUDIO DE ERRORES EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS PRINCÍPIO DE LOS CINCO ACIERTOS MEDICAMENTO CERTO HORÁRIO CERTO DOSE CERTA ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAMENTOS O problema dessa abordagem é que ela enfoca exclusivamente o papel individual do enfermeiro,ignora os fatores relacionados ao sistema e meramente propõe objetivos sem definir as variáveis ou estratégias relevantes para melhorar a exatidão na administração do medicamento . Além disso, os 5 certos não reconhecem o papel dos enfermeiros na prevenção dos erros de medicação.(Pepper, 2005) VIA CERTA PACIENTE CERTO Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

Consideraciones sobre las variables de la cultura organizacional CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE UN MODELO SOBRE ERRORES EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Enfoque de sistemas Consideraciones sobre las variables de la cultura organizacional Identificación de las condiciones propicias y la ocurrencia de los errores y de las condiciones que llevan las violaciones. Reconocimiento de la duble función del equipo de enfermería em la producción y defensa contra la ocorrencia de errores Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

2. Terminologias Tipos de errores en la administración de medicamentos asociados com la mortalidade de pacientes Error de dosis: 40,9%, siendo 36.4% dosis excesiva. Medicamento incorrecto (16%) Via incorrecta (9.5%) Fonte: IOM, Preventing medication errors,2006

MODELO DE QUESO SUIZO Além dos fatores humanos, há inseridos nos processos outros fatores que não são considerados no desenho dos mesmos e que quando se alinham com qualquer outro fator situacional produzem os erros. Esse fenômeno, é apontado por James Reason no seu famoso modelo do queijo suiço como os fatores latentes relacionados ao processo e que quando alinhados podem levar à ocorrência do erro. Esses fatores se tornam evidentes quando se realiza a análise do erro e devem ser levados em conta para o redesenho do processo que acaba de falhar.

DIMENSIONES Índices de errores de medicación Errores durante la prescripción: 39% Errores durante la transcripción: 12% Dispensación: 11% Administración: 38% Enfermería es responsable de interceptar 86% de los errores cometidos por médicos e farmaceúticos Leape et al. JAMA, 274, 35-43, 1995

DIMENSIONES EN BRASIL 5 º país en consumo de medicamentos. 1. Introdução 5 º país en consumo de medicamentos. 1º lugar en América Latina 9º lugar en el mercado mundial farmaceútico en volumen financiero 24.000 muertes anuales por intoxicación medicamentosa La administración de medicamentos es realizada por técnicos y auxiliares de enfermería, sobre la supervisión del enfermero, que solamente interviene sí es solicitado. Bonfim;Mercucci. A construção da política de medicamentos,1997.

CAUSAS ATRIBUIDAS A LOS ERRORES REACCIONES A LOS ERRORES ABORDAGES ACTUALES Enfermeros Médicos Cirujanos Anestesistas Farmacéuticos Otros profesionales de la salud Revisión de procedimientos Acciones disciplinares Nominar, Culpar y humillar Demisión Acciones criminales Olvido Desatención Poca motivación Negligencia Descuido Distracción EN LA PERSONA mas común CAUSAS ATRIBUIDAS A LOS ERRORES REACCIONES A LOS ERRORES Condiciones que provocan errores dentro del local de trabajo. Ejemplos: presión por falta de tiempo, falta de personal, equipamiento inadecuado, cansancio e Inexperiencia Defensas limitadas: fallas en los equipos, deficiencias en el diseño, procedimientos que no funcionan Error es generalizado y no aislado Sistema es revisado para limitar la incidencia de errores para minimizar los Daños, caso ocurra nuevamente EN EL SISTEMA

CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Causas Principales Problemas de interpretación de la prescripción Confusión con nombres y apellidos de pacientes Confusión con rótulos, embalajes y nombres de medicamentos Factores humanos: falta de conocimiento/información sobre el medicamento o el paciente; falta de cumplimiento de las normas/procedimientos de trabajo establecidas; almacenamiento incorrecto de los medicamentos; error en el cálculo de dosis o velocidad de infusión; preparación incorrecta del medicamento; cansancio, falta de descanso, sueño etc. Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

II. CRITÉRIOS DE SEGURIDAD Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

LO QUE NOSOTROS NECESITAMOS PARA OFRECER EL CUIDADO A LA SALUD MAS SEGURO? Cambio de Cultura. De una cultura de culpa para una de aprendizaje. Análisis de los Microsistemas Análisis de los Procesos Análisis de la Infraestructura Educación y entrenamiento, colaboración, difusión,investigación y proyectos especiales. People Process and technology Form Process and Structure Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

CULTURA DE SEGURIDAD Un ambiente con conocimiento de seguridad en todos los niveles Um liderazgo que estimule la difusión de los problemas relativos a la seguridad y proponga sugerencias Una organización donde el equipo hable sobre seguridad El conocimiento de problemas potenciales que parte de las actividades diarias Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

ESTRATEGIAS CENTRALES PARA CREAR UNA CULTURA DE SEGURIDAD Seguridad como un valor central Adopción de comportamientos para la prevención de errores, convirtiendo esos comportamientos en hábitos de trabajo. Desarollo de programas de análisis de causas-origen Atención a procesos que simplifiquen el trabajo y la documentación de procedimentos 1. E não como uma prioridade com base em problemas prevalentes Yates et al, Jorunal on Quality and Patient Safety, 31, 2005

III. Principales problemas y estrategias Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

PRINCIPALES PROBLEMAS - INSTITUCIONALES - Acciones, conocidas, que reducen los eventos tienen implantación lenta Sistemas de difusión de eventos adversos, la mayoría de las veces, no saben del proyecto Muchos eventos no son difundidos por el equipo de salud, por miedo al castigo Los mismos eventos y fallas del sistema se repiten varias veces en el mismo lugar y en diferentes lugares Si hay algunos casos de eventos, son puntuales y no afectan a todo el sistema de salud Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

PRINCIPALES PROBLEMAS - INSTITUCIONALES - La dificultad en implementar sistemas seguros y cambiar culturas Ambiente inadecuado en todos los hospitales en relación a la iluminación, ventilación, ruidos, limpieza e interrupciones Evaluar e investigar las causas de errores e implementar medidas de prevención Desarrollar e implementar un sistema efectivo de registro de errores de medicación, motivar el registro voluntario de los errores y emplear acitudes que describan una cultura de seguridad y no de castigo Sistemas de medicaçión que necesita varias etapas,aumentando la ocurrencia de los errores

Flujograma del Sistema de Medicación en el Hospital 3 Início Médico Escriturário Farmacêutico Enfermagem Assina a 2ª via folha de controle de recebimento Coloca os kits nos devidos escaninhos de medicamento dos pacientes. Providencia a prescrição do dia anterior e impresso de prescrição, em branco, com duas vias, com folha carbonada S Inicia a separação e preparo da medicação N Todos os kits vieram e estão certos? Liga na farmácia e comunicar. Identifica as bandejas com o número da enfermaria e com o nome da técnica responsável pela enfermaria Preenche os campos de identificação com nome do paciente, data, nº de registro e leito Realiza a conferência dos “Kits”(por pacientes) Reune as etiquetas de identificação dos medicamentos feitas pelo Técnico de Enfermagem do turno anterior com número do leito do paciente, nome do medicamento, dose, via, horário. Prescreve o medicamento (nome, dose, via e freqüência) Entrega para o Técnico de Enfermagem responsável pelo Posto de Medicação Pega e Separa os medicamentos para preparação Entrega os controles para o Técnico de Enfermagem responsável pelo Posto de Medicação. Irá prescrever psicotrópico nesta data?/antimicrobiano S S Preencheu Ficha de Controle ? Encaminha os medicamentos dispensados para unidade Etiqueta os medicamentos separados (ampolas e comprimidos) Prepara os medicamentos separados N N Preenche impresso de controle de entrega com discriminação dos kits entregues, medicamentos em falta, psicotrópicos e antibióticos enviados. Inicia a diluição dos medicamentos liofilizados e líquidos, um a um, bandeja por bandeja. Coloca os comprimidos, devidamente etiquetados, na bandeja, dentro de sua própria embalagem. Preenche Ficha de Controle Separação Assina e carimba a prescrição Coloca o “kit” em caixa de papelão identificada com o nome da Unidade Retira a etiqueta do frasco/ampola e a fixa nas seringas com o medicamento já diluído. Coloca na bandeja os frascos de Soluções e xaropes com etiqueta colada Preenche caderno de protocolo de entrega para a farmácia Lacra a embalagem com os medicamentos (“kit”) na seladora Anexa os controles ao protocolo de entrega  Disponibiliza as bandejas em prateleira próximo à porta e aguarda que a técnica de enfermagem responsável pela medicação venha buscá-las Confere os kits – Farmacêutica Entrega para o mensageiro da farmácia quando este passar para pegar as prescrições, que o assina. Dirige-se ao Posto de medicação e solicita a bandeja com os medicamentos e soros que deverão ser administrados em sua enfermaria. Coloca os medicamentos em embalagem plástica, identificada com etiqueta adesiva, com o nome do paciente, número de leito, nome da clínica. (Dose Individualizada por paciente) Confere medicamento por medicamento, através dos dados que constam nas etiquetas coladas nas seringas ou na lateral da bandeja, com as medicações prescritas nas papeletas. Pega as 2ª vias das prescrições na caixa da clínica. Devolve os medicamentos incorretos para o Posto de Medicação. comunica o técnico responsável pelo preparo qual o medicamento correto a ser preparado. Inicia a dispensação Os medicamentos da bandeja estão de acordo com os da prescrição médica? N Realiza o registro na papeleta do medicamento administrado e a justificativa do medicamento não administrado Anota ou preenche uma etiqueta adesiva, com o nome dos medicamentos que faltaram para pedir para o técnico de enfermagem responsável pelo Posto de Medicação providenciar Há solicitação de antibióticos? É primeira prescrição (inclusão)? Há formulário de antimicrobiano? N S S S Administra o medicamento Devolve as medicações que sobram para o Posto de Medicação Fim

PRINCIPALES PROBLEMAS - RELACIONADOS CON EL PACIENTE - El paciente debe ser mas conocedor y demandar calidad – Difusión de guias altamente claras La comunidad debe demandar responsabilidad para que la calidad se vuelva seguridad de los pacientes una prioridad local, regional y nacional E sobre o paciente eu queria acrescentar que além dele ser mais conhecedor,é preciso acrescentar que o fundamento da segurança do paciente se encontra na correta identificação do paciente. Para que isso aconteça os pacientes devem a todo o tempo utilizar pulseiras de identificação corretas e informativas. Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

PRINCIPALES PROBLEMAS - RELACIONADOS AL EQUIPO DE ENFERMERIA Funcionarios del equipo de enfermería asumen responsabilidades en desacuerdo con sus funciones Multiplicidad de actividades simultaneas realizadas por los funcionarios Las anotaciones de enfermería y planes de cuidado de los pacientes no tienen referencias a la planeacion de la terapeutica medicamentosa Transcripciones de las prescripciones médicas – Transcripciones – interpretaciones y procesamiento de las prescripciones médicas E sobre o paciente eu queria acrescentar que além dele ser mais conhecedor,é preciso acrescentar que o fundamento da segurança do paciente se encontra na correta identificação do paciente. Para que isso aconteça os pacientes devem a todo o tempo utilizar pulseiras de identificação corretas e informativas.

PRINCIPALES PROBLEMAS - RELACIONADOS AL EQUIPO DE ENFERMERIA - Separación y preparación de medicamentos sin consulta de la prescripción médica Falla en la identificación del material y del medicamento durante la preparación; preparación anticipado e interrupciones frecuentes al funcionario Varios medicamentos colocados en el mismo recipiente, vaso o bandeja En la administración, la interacción con el paciente es deficiente, faltando orientarlo sobre el medicamento administrado e informarle el nombre Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

PRINCIPALES PROBLEMAS - RELACIONADOS AL EQUIPO DE ENFERMERIA - Atrasos en la administración del medicamento Fallas en la identificación del paciente: no se usan pulseras de identificación, y también no existe identificación en las camas. Año 1998 – 24,1% de las camas sin identificación 76,2% de los pacientes sin pulsera Año 2003 – 17,5% de las camas sin identificación 52,3% de los pacientes sin pulsera (HCRP-USP) Deficiencias en el procedimiento técnico: no se realiza el lavado de las manos; el encape de agujas; y ejecución de actividades simultaneas

ESTRATEGIAS El establecimiento de trabajo conjunto– llave – pacientes, profesionales, liderazgo. Trabajo conjunto con los profesionales farmacéuticos Información para Acción – difusión para aprehender. Y la respuesta adoptada que lleva al cambio. Notificaçión de los errores y de los casi-errores Cambiar la atención del error para la complejidad y la cultura de difusión de incidentes para el aprendizaje en los incidentes Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

ESTRATEGIAS 4. Análisis sistemático de los sistemas, identificando puntos débiles e implementando medidas efectivas para mejorar y solucionar los problemas, utilizando también la tecnologia existente para considerar la implantación de nuevos. –Cambios de cultura organizacional 5. Prescripciones médicas claras. No utilización de prescripción verbal. Uso de prescripcion electronica, para evitar dificultades de comprension y entendimiento incorrecto de letras ilegíbles Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

ESTRATEGIAS 6. Presencia de Centros de información de medicamentos en los hospitales e informaciones escritas, completas y actualizadas sobre los medicamentos disponibles en las instituciones de salud 7. Programas de educación continua para el uso de nuevos medicamentos 8. Comisión de Estandarización de Medicamentos o Comisión de Farmacia y Terapéutica con atribuciones para investigar errores Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

ESTRATEGIAS 9. Los funcionarios de los hospitales brasileiros indican que la solución de los errores tendría relación con: Modificación de actitudes individuales (17,6%), Educación Continua(15,2%); reestructuración del equipo de personal(10,6%), mejores condiciones de trabajo y de remuneración (3,9%), informatización del sistema(10,3%) 10. La reestructuración del sistema y la reorganización de la clínica fue mencionada en 2,48% de los relatos Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

ESTRATEGIAS 11. El análisis de las fallas revela que muchas podrían ser minimizadas usando tecnologías que no incurren en costos altos. Uso efectivo de tecnologías 12. La Implantación de Normas y directrices institucionales y la simplificación de procesos Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br

Finalmente… “ La Enfermería es esencial para mejorar la seguridad de los pacientes” La Enfermería será una fuerza poderosa en liderear iniciativas de seguridad Las Enfermeras están en la “punta final” de la seguridad en el cuidado al paciente y en posición de causar, prevenir o interrumpir errores Mitchell, P. J. Adv.Nurs, 38, 109-10 2002.

GRACIAS Muito obrigada. Silvia Cassiani shbcassi@eerp.usp.br