EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO Y ITU NOSOCOMIAL EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dra. M. de Cueto Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología H. U. Virgen Macarena

ITU NOSOCOMIAL 40% Infecciones nosocomiales 35% Infecciones RCS

ITU nosocomial = ITU asociada a S.V. 80% asociadas a sondaje vesical 5% - 10% asociadas a instrumentación 5% no han sufrido instrumentación ITU nosocomial = ITU asociada a S.V.

EPIDEMIOLOGÍA 15%-25% hospitalizados portadores de sonda Indicaciones Cirugía Medida de la diuresis Retención urinaria Incontinencia urinaria. Complicaciones Traumatismos Uretritis Desarrollo de bacteriuria (precede la infección sintomática)

ITU asociada a sondaje vesical ITU NOSOCOMIAL ITU asociada a sondaje vesical Bacteriuria asintomática (100% sonda permanente) ITU sintomática (sondaje corta duración <10% )

Factores de riesgo para el desarrollo de bacteriuria Sistema abierto Cateterización prolongada Otros factores: Diabetes mellitus Sexo femenino Edad avanzada Patología subyacente grave Cuidados incorrectos del catéter Creatinina sérica elevada Ausencia de antibióticos sistémicos Colonización periuretral con uropatógenos Indicaciones diferentes a cirugía o medida de diuresis

Adquisición de bacteriuria Catéter de larga permanencia = Bacteriuria EPIDEMIOLOGÍA Adquisición de bacteriuria Sistema de drenaje abierto: 2 – 3 días Sistemas cerrados: 10 – 15 días postsondaje. Incremento de riesgo = 5% / día sondaje Catéter de larga permanencia = Bacteriuria

EPIDEMIOLOGÍA Bacteriemia Brotes de ITU nosocomial 15% - 25% bacteriemias nosocomiales Mortalidad: 10% - 15% > frecuencia en pacientes de cirugía urológica Brotes de ITU nosocomial 15% ITU nosocomial

ETIOLOGÍA Frecuencia de aislamientos de pacientes con ITU nosocomial Microorganismo Frecuencia (%) E.coli 35-40 Klebsiella-Proteus-Enterobacter 10 -20 Otras enterobacterias 10 Enterococos 10-15 Estafilococo CN 2-5 S. aureus Candida spp 5-15 Pigrau C. ITU asociada a catéteres urinarios. 2013

Etiología de la ITU en relación al tiempo de cateterización Bacteriuria Etiología Corta duración (< 30 días) Monomicrobiana E.coli K. pneumoniae P. mirabilis Enterobacter sp E.faecalis P.aeruginosa Larga duración (> 30 días) Polimicrobiana M.morganii P.stuartii SCoN Enterococos Candida sp

PATOGENIA Colonización área perineal y uretra distal Mujeres: Varones: 70% de los episodios de ITU tienen este origen Varones: Colonización periuretral menos frecuente Contaminación del catéter o la bolsa de drenaje

PATOGENIA Vías de infección Inserción del catéter: 0,5% - 8%. Superficie externa del catéter 70% al 80% ITU nosocomial en mujeres 20% - 30% ITU nosocomial en hombres. Intraluminal Apertura del sistema

PATOGENIA Mecanismos de formación de las biocapas en la superficie de un catéter Interacciones físico-químicas Adherencia específica Colonización “Slime” o glicocalix La capacidad de adherencia de las bacterias a superficies inertes permite su persistencia en la superficie intraluminal del catéter.

Biofilms S. aureus

CLÍNICA Bacteriuria asociada a catéter ITU asintomática ITU sintomática Sintomatología urinaria + fiebre Fiebre Bacteriemia en 5% bacteriurias

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Pacientes asintomáticos No requieren urocultivo No requieren estudio de sedimento urinario Pacientes sintomáticos (ITU complicada) Diagnóstico etiológico Estudio de sensibilidad a antibióticos Tratamiento antibiótico

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Obtención de muestras clínicas Orina Obtener la muestra preferiblemente tras cambio de sonda Obtener muestra a través del dispositivo de obtención de muestras Obtener muestra tras pinzar la sonda Hemocultivos Muestras no aceptables Muestras de orina de bolsa colectora Extremo de la sonda

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO UROCULTIVO: Cultivo cuantitativo = nº de bacterias / ml. (UFC/ml)

Pruebas de diagnóstico indirecto DIAGNOSTICO ITU Pruebas de diagnóstico indirecto Bacteriuria y piuria carecen de valor predictivo de infección clínica

DIAGNOSTICO ITU INTERPRETACION DEL UROCULTIVO Bacteriuria significativa indicativa de ITU E.H.Kass: >100.000 UFC/ml Mujeres con ITU asintomática Pielonefritis aguda BGN crecimiento rápido

DIAGNÓSTICO Interpretación del urocultivo Dificultades Recuentos bacterianos bajos: 103 UFC / ml Son frecuentes los cultivos polimicrobianos La presencia de leucocituria carece de VPP El desconocimiento de datos clínicos no permite realizar una valoración adecuada del resultado del urocultivo

TRATAMIENTO ITU asociada a cateterismo reciente Remisión espontánea tras retirada del catéter Tratamiento específico 7 – 10 días ITU asociada a catéter permanente Asintomática: En general no requiere diagnóstico ni tratamiento Excepciones Brote de Infección nosocomial por patógeno MultiR Cirugía urológica Embarazo

TRATAMIENTO ITU asociada a catéter permanente Sintomática Cambio de sonda (escasa evidencia) Obtención de muestras clínicas Urocultivo Hemocultivo Tratamiento empírico amplio espectro Tratamiento dirigido según antibiograma

Tratamiento empírico TRATAMIENTO Antibióticos activos frente a Gram + y Gram - Riesgo de ITU por Patógenos MultiR Hospitalización prolongada Tratamiento antibiótico previo Estancia en UCI Pacientes institucionalizados

Opciones terapéuticas Tratamiento empírico Piperacilina Tazobactam / Aztreonam en alérgicos Piperacilina Tazobactam / Aztreonam + Amikacina Carbapenema: Ertapenem Imipenem Meropenem Tratamiento dirigido (desescalar) Tratamiento secuencial oral Quinolonas Amoxicilina clavulánico TMP- SMZ

Retrasar aparición de bacteriuria PREVENCIÓN Retrasar aparición de bacteriuria Políticas que regulen las indicaciones y duración del uso de sondas restringiendo su utilización Guias clínicas sobre prevención IDSA 2010 SHEA /IDSA 2014

Categoría I.- Medidas de adopción imprescindible (eficacia probada). Recomendaciones para prevención y control de infecciones asociadas a catéter. IDSA 2010 Categoría I.- Medidas de adopción imprescindible (eficacia probada). Educación del personal sanitario de las técnicas correctas de inserción y cuidado del catéter. Cateterizar sólo cuando sea necesario. Enfatizar la obligatoriedad del lavado de manos por parte del personal sanitario. Realizar la inserción del catéter utilizando una técnica aséptica y equipos estériles. Asegurar el catéter una vez insertado. Mantener el sistema de drenaje cerrado. Si se requieren irrigaciones, realizarlas de forma intermitente. Obtener las muestras de orina de forma aséptica. Mantener libre el flujo de orina.

Recomendaciones para prevención y control de infecciones asociadas a catéter. IDSA 2010 Categoría II.- Medidas de adopción recomendables (relativa eficacia). Reeducar al personal periódicamente en los cuidados del catéter. Usar el catéter del calibre más pequeño posible. Cuidado higiénico diario del meato uretral. Categoría III.- Medidas opcionales (medidas de escasa eficacia). Considerar técnicas alternativas de drenaje urinario antes de usar las sondas. Reemplazar el sistema colector cuando el sistema cerrado haya sido violado. Evitar la monitorización bacteriológica de rutina. Separar los pacientes cateterizados infectados de los no infectados.

Prevención ITU Métodos alternativos de drenaje vesical Cateterización intermitente Cateterización suprapúbica Colectores externos. No existen estudios prospectivos que demuestren claras ventajas de los métodos alternativos. Sólo datos limitados sugieren algún beneficio.