Programa Macro Congresos Regionales Puerto Montt, Chile Crece Contigo 13 de Noviembre, 2008 John D. McLennan, Canada

Es que la prácticas y políticas de servicios de salud deben estar informadas por la evidencia Y no solamente para la servicios de salud, si no para todo los sectores que pueden influir a los niñas y niños y sus familias – como servicios de salud mental, trabajo social, sistema de educación/escuelas, etcétera.

 Evidencia que se desarrolla desde investigaciones científicas que son sistemáticas y rigurosas, con menos énfasis en la intuición, experiencias clínicas que no son sistemáticas y racionales teoréticas  Hay problemas por la excesiva confianza en la teoría  Preocupación por la falta de incorporación de los hallazgos de la investigación a la practica.

Lomas (1997) identificó tres factores que influyen las políticas (y practicás) de salud: ◦ valores ◦ estructura institucional ◦ información/ideas  evidencia de la investigación

 Modelo aclarador ◦ conceptos y perspectivas de ciencia …permean el proceso (Weiss, 1979)  Instrumental ◦ Los resultados de estudios científicos tienen un impacto directo (Lindblom, 1979)  Modelo político ◦ Los políticos utilizando resultados de investigación como municiones

 Foco en la niñez temprana ◦ Evidencia: Modelo aclarador  pero no olvide otros grupos (Bruer, 1999)  Trabajando con los padres ◦ Evidencia: Modelo aclarador ◦ pero ¿qué exactamente se debe hacer con los padres?  Necesita evidencia que puede usar en una forma instrumental (directa)

 A la hora de la verdad, la pregunta es: ◦ ¿ Están los niños mejor por una función de nuestros esfuerzos? …Esto depende de que nuestras intervenciones sean efectivas. ◦ Podría tener la política correcta pero la implementación del programa podría ser errónea

 Trabajo de Dr. John Weisz y su colegas en el área de intervenciones psicológica en la niñez  Hay lecciones de su trabajo para nosotros en salud pública

Resultados de intervenciones científicas Resultados de intervenciones típicas ofrecidas en la comunidad

Evidencia Practica Actual Intervenciones realizadas Sin intervenciones realizadas Evidencia de los efectos positivos No hay brechaBrecha Tipo 1 Evidencia de los efectos dañinos Brecha Tipo 2No hay brecha Evidencia de la falta de efecto Brecha Tipo 3No hay brecha Evidencia no disponible Brecha Tipo 4 ( Falta de evaluación ) No hay brecha McLennan et al., 2006

 Mucho de lo que nosotros ofrecemos en nuestras comunidades

Educación para Resistir el Abuso de Drogas (DARE)  Programa de prevención de abuso de sustancias  Desarrollado en Los Ángeles  17 presentaciones dirigidas a 5to y 6to grado en la escuela durante un semestre  Entrenamiento en asertividad, autoestima, resistencia a la presión de pares  Conducido por oficiales de la policía  Es “efectivo, eficiente y funciona”

Tamaños de efecto meta-analíticos  Uso de alcohol: 0.06  Uso de tabaco: 0.08  Uso de marihuana: (Ennett et al, 1994 – AJPH 84: ; West & O’Neil, 2004)

Proyecto DARE vs. currículum de educación estándar sobre drogas  cigarrillos: no hay diferencias significativas  alcohol: no hay diferencias significativas  marihuana: no hay diferencias significativas  drogas ilegales: no hay diferencias significativas (Lynam et al., 1999; JCCP 67: 590-3)

 Proporcionando un programa que ha demostrado producir efectos dañinos, Ej.,: ◦ “Susto Preventivo” prevención del crimen ◦ Programa de transición adolescente: prevención de conductas problemáticas

 “Programas basados en visitas a la cárcel”  Juventud en riesgo de delincuencia  Atemorizar a los delincuentes juveniles respecto de la vida criminal  Exposición remecedora, realizada por un convicto, sobre la vida en prisión

Experimental Control  Michigan-1 (reincidencia)43%17%ns  Illinois (re-contacto policía)17%12%ns  Michigan-2 (tasa de infracción a la ley) ns  Virginia (ingresos nuevos en la corte)41%39%ns  Texas (delincuencia oficial)36%28%ns  New Jersey (reincidencia)41%11%sig.  California (arrestos)81%67%  Kansas (medidas múltiples)no efecto  Mississippi (tasa de infracción a la ley) ns (Petrosino et al., 2002 – Cochrane Review)

 N=158 en familias en riesgo (11-14 años)  Grupos: ◦ intervención sólo con los padres (habilidades de manejo familiar) ◦ intervenciones sólo con adolescentes (auto-regulación, conducta prosocial) ◦ intervención con padres y adolescentes ◦ grupos de control  grupos de adolescentes vs. grupo control: aumento en el uso del tabaco y tasas más altas de conducta externalizante reportada por los profesores de la escuela

 asociación con pares desviados  pares de alto riesgo pueden reforzarse mutuamente las conductas desviadas dentro de afiliaciones grupales

 Fracaso en la utilización de intervenciones basadas en la evidencia  Planes de Acción para la Prevención de la Violencia ◦ (Blueprints for Violence Prevention) ◦  Programa de Entrenamientos para Habilidades de la Vida (Life Skills Program)  Visitas domiciliarias realizadas por enfermeras (Nurse-Family Partnership)

 Basados en la Universidad de Colorado  Centro de Estudios de Prevención de la Violencia  A pesar de que se basa en la prevención de la violencia, incluye programas con otros efectos  Estándares muy altos “los más altos” ◦ Evidencia de efectos positivos, con un fuerte diseño de investigación ◦ Efectos sostenibles ◦ Replicación de resultados en múltiples lugares ◦ Hasta ahora sólo 11 programas tiene todo esta características y están notado como Programas Modelos (y no todo son programas con padres)

 Programas desarrollados por Webster- Stratton & colegas  Programa de habilidades parentales básico  Programas de habilidades parentales avanzados  Programa de desarrollo de habilidades sociales en el niño  Programa de entrenamiento para el profesor

 Apunta a padres de niños con trastornos de conducta disruptiva o aquellos en riesgo de presentar estos trastornos.  Lo que el programa incluye: ◦ Sesiones con grupos pequeños con líder grupal. ◦ Ejemplos con viñetas en cinta de video, sobre prácticas de crianza para debatir. ◦ Habilidades de desarrollo en resolución de problemas  Alrededor de 12 sesiones, una por semana.

 El programa básico ha sido evaluado en más de 6 ensayos controlados randomizados con más de 800 niños.  Las réplicas fueron realizadas por 3 grupos de investigación independientes o mas.  Impacto positivo en la conducta del niño, interacción padres con hijos y conducta parental.  Evidencia sobre el efecto en diferente grupos étnicos

 prevención abuso de sustancias/fomentar competencias  15 clases en los cursos 6to y 7to  10 clases de reforzamiento en 2do año, 5 en tercer año.  Habilidades para resistir la presión social/de pares  Autoestima, autoeficacia, autoconfianza  Manejando la ansiedad social  Conocimiento de las consecuencias del abuso de sustancias  Liderado por un profesor

VariableIntervenciónControl Valores P Frecuencia uso del tabaco <0.02 Frecuencia de la ingesta de alcohol <0.01 Frecuencia de episodios de ebriedad <0.02 Frecuencia del uso de la marihuana <0.12 Frecuencia del uso de inhalantes <0.02 Uso de policonsumo de drogas a lo largo de la vida <0.01 Uso actual del policonsumo de drogas <0.01 Botvin et al., 2001, Prevention Science 2:1-13

 Ofrecidos en Canadá?  No  Nosotros usamos DARE

 visitas domiciliarias realizadas por enfermeras en el período prenatal y hasta los dos años después del nacimiento  mujeres primigestas en riesgo - bajos ingresos.  Orientado a mejorar la salud prenatal, resultados del embarazo, cuidados proporcionados a los niños, mejorías en el desarrollo personal de las mujeres (embarazos futuros, trabajo, educación)  Evaluado con 3 pruebas controladas aleatorizadas David Olds y colegas

 15 años de seguimiento ◦ Bajo la perpetración del abuso infantil ◦ Meses entre embarazos  Ofrecidos en Canadá?

 El éxito mas grande posible para los niñas y niños de este país  Que ustedes pueden aprender de nuestras errores  Que ustedes incorporen evaluaciones rigurosas en su intervenciones de Crece Contigo para determinar cuáles intervenciones funcionan y cuáles intervenciones no funcionan  Y como se pueden mejorar las intervenciones para el futuro de los niños y niñas de Chile y para enseñarnos a nosotros en Canadá cómo podemos trabajar mejor con nuestros niños y niñas