DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS DE ENFERMERÍA LIC. MARÍA ELENA ALEMÁN

LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD NECESITAN COMUNICAR INFORMACIÓN EFECTIVA PRECISA OPORTUNA

DEFINICIÓN DE REGISTRO Es un reporte por escrito de una actividad cumplida.

TIPOS DE REGISTROS Ficha clínica Carné de control Carné de estadística Hoja de evolución Hoja de solicitud de interconsulta Hoja de solicitud y control de examen de laboratorio u otros Hoja de gráfica de signos vitales e indicaciones Hoja de Recetario

TIPOS DE REGISTROS Hoja de protocolo de preparación pre- operatoria. Hoja de protocolo operatorio Hoja de protocolo anestesia Hoja indicaciones post operatorio Hoja de informe histopatológico

Historia Clínica: Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un usuario en el proceso asistencial.

Diferentes formas de registros: Según su origen: cada profesional hace su registro en hojas separadas, de manera narrativa y en orden cronológico. Multidisciplinarios: todos los profesionales escriben en un mismo formulario. Hoja de control: por ejemplo formato de signos vitales. En hojas adicionales Registros informatizados.

PROPÓSITO DE LOS REGISTROS Comunicación: entre miembros del equipo de salud respecto a los cuidados brindados al pte y cómo ha respondido a ellos. Educación: para estudiantes de áreas de la salud. Valoración: proporciona datos para identificar y apoyar diagnósticos (médicos y de enfermería) para planificar intervenciones adecuadas.

PROPÓSITO DE LOS REGISTROS Investigación: datos estadísticos relativos a la frecuencia de trastornos clínicos, tratamientos, recuperación, muertes. Auditoría: su información proporciona una base para la evaluación de la calidad de los cuidados ofrecidos en la institución sanitaria. Documentación legal: constituye la mejor defensa del profesional de salud frente a cualquier pleito por alegación de mala práctica o negligencia.

El profesional de salud tiene la responsabilidad de incluir en el registro información clara y lógica, describiendo con precisión toda la asistencia prestada.

“Si no está escrito, no está hecho”. REGLA DE ORO “Si no está escrito, no está hecho”.

SUS REGISTROS PUEDEN SER SU MEJOR AMIGO O SU PEOR ENEMIGO.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces OBJETIVA Un registro debe contener información descriptiva y objetiva, sobre lo que el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Una descripción objetiva es el resultado de la observación y la determinación directas. Evitar palabras como bueno, adecuado, regular o malo, que pueden ser sometidas a interpretación. El empleo de palabras como parece, al parecer o aparentemente no son aceptables.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces Los datos subjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud. Cuando se registran datos subjetivos, hay que anotar las palabras exactas del pte entre comillas, por ejemplo: “la paciente afirma tener náuseas”. La documentación que utiliza las palabras del paciente entre comillas es objetiva y aceptable.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces CONCISA Toda la información debe ser concisa y breve. Los datos concisos son más fáciles de comprender. Evitar palabras innecesarias o detalles irrelevantes.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces EXACTA Al abrir una hoja de registro se debe identificar con el nombre completo del usuario, fecha y hora. Terminar todas las anotaciones en el registro de un paciente con la firma, incluyendo nombre, apellido y función.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces La utilización de determinaciones precisas asegura la exactitud como medio de evaluar si la situación de un paciente a cambiado. La afirmación: “ una herida abdominal tiene 5 cm. de longitud sin enrojecimiento ni edema” es más exacta y descriptiva que: ” una gran herida abdominal está cicatrizando bien.”

Normas para la Redacción de Informes Eficaces COMPLETA Cuando los registros e informes son incompletos, se pone en peligro la comunicación y el profesional de enfermería es incapaz de demostrar que se prestó una asistencia específica. Existen criterios para una comunicación completa ante determinados problemas de salud o actividades de enfermería.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces COMPLETA Criterios para una comunicación completa: Datos subjetivos: descripción del síntoma, incluyendo localización, intensidad, comienzo, factores precipitantes, frecuencia y duración, factores de agravamiento y de alivio. Datos objetivos: descripción del signo, incluyendo localización, comienzo, factores de agravamiento y de alivio.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces COMPLETA Criterios para una comunicación completa: Intervenciones de Enfermería: tratamientos: hora de administración, insumos utilizados, veces realizados, observaciones y respuesta del paciente. Educación al paciente: información presentada, método de instrucción, respuesta .

ACTUALIZADA Las decisiones de atención deben estar basadas en una información actual y exacta. Las actividades o hallazgos que se deben comunicar en el momento en que tienen lugar son los siguientes: Signos Vitales Administración de medicamentos y tratamientos. Preparación para pruebas diagnósticas o cirugía. Cambios en el estado del paciente. Ingreso, traslado, alta o fallecimiento del paciente. Respuesta del paciente a la actuación.

Evitar retrasos en el registro para evitar graves omisiones interpretada como negligencia. Cercano al momento que ocurren los hechos. Priorización de hechos

ORGANIZADA Es importante comunicar la información siguiendo un formato u orden lógico. Por ejemplo, una nota organizada describe el dolor del pte, la valoración y las intervenciones de enfermería y la respuesta del usuario.

CONFIDENCIAL El profesional de enfermería no debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o miembros del personal no implicado en su atención, estando legal y éticamente obligado a considerar la información confidencial sobre los pacientes.

Problemas más frecuentes de comunicación de malapraxis Causados por una documentación inadecuada son: No registrar en la gráfica la hora correcta cuando sucede un hecho No registrar las indicaciones verbales o no hacer que sean firmadas Registrar acciones por anticipado para ganar tiempo Documentar datos incorrectos.

Aprender a Hacer Anotaciones Efectivas Dos cosas que resultan de gran utilidad cuando se aprende a registrar son: Practicar, escriba las observaciones en borrador antes de hacer anotaciones reales. Leer las anotaciones, para enterarse de la situación actual de los pacientes y aprender del ejemplo.

Guías de Registro Escriba sus notas tan pronto como sea posible No se fíe de su memoria. Registre inmediatamente las acciones importantes: por ejemplo, la administración de medicamentos. Si hay algo significativo que quiere registrar pero no está seguro de donde registrarlo, consulte a una persona cualificada. Registre siempre las variaciones a la norma, por ejemplo, anormalidades en la respiración, circulación, estado mental o comportamiento.

Cíñase a los hechos, evite la emisión de juicios No deje nunca una línea en blanco, trace una línea a través de los espacios no utilizados antes y después de su firma. Anote cualquier fallo o negativa de seguir el tratamiento prescrito No borrar, utilizar líquido corrector sobre el registro SOLAMENTE EN CASOS EXTREMOS.

Informe de Cambio de Turno El propósito de este informe es proporcionar cuidados continuados a los clientes. Un informe de cambio de turno se puede dar oralmente en persona, durante “la entrega de turno” en la cabecera de cada pte o en salas de reuniones, con participación de miembros de ambos turnos.

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