NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL HOSPITAL CENTRAL NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD Cabrera, Francisco Centurión, Rufo Guggiari, Johanna Ramírez, Alessandra ASUNCION - PARAGUAY MAYO 2014

PRESENTACION DE CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACION PACIENTE: T.F SEXO :FEMENINO EDAD: 93 AÑOS PROCEDENCIA: SAN LORENZO

DIFICULTAD RESPIRATORIA MOTIVO DE CONSULTA DIFICULTAD RESPIRATORIA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES PACIENTE CONOCIDA HIPERTENSA EN TRATAMIENTO REGULAR CON ENALAPRIL 20MG CADA 12HS. CONOCIDA PORTADORA DE FIBRILACION AURICULAR EN TRATAMIENTO CON DIGOXINA 0,25 MG/DIA. CONOCIDA PORTADORA DE ARTRITIS EN TRATAMIENTO CON AINES. NO CONOCIDA DIABETICA, ASMATICA NI ALERGICA A MEDICAMENTOS DE USO COMUN. CIRUGIAS PREVIAS: DESCONOCE. INTERNACIONES PREVIAS: VARIAS PERO NO RECUERDA MOTIVO. HABITOS FISIOLOGICOS: DIURESIS Y CATARSIS CONSERVADA. HABITOS TOXICOS: NIEGA TABAQUISMO Y ETILISMO.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL CUADRO DE 48 HS DE EVOLUCION CON TOS SECA QUE CON EL CORRER DE LAS HORAS SE HACE PRODUCTIVA DE COLORACION AMARILLENTA EN MODERADA CANTIDAD. ADEMÁS DE SENSACION FEBRIL EN UNA OPORTUNIDAD QUE CEDE CON LA INGESTA DE ANTIPIRETICO COMUN. AL CUADRO SE AGREGA DIFICULTAD RESPIRATORIA, DE INICIO INSIDIOSO, PROGRESIVO MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A LA URGENCIA DEL HCIPS.

EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES AL INGRESO: PA:120/70 MMHG FC:93 POR MIN FR: 24 POR MIN T: 37º SAT 02: 96%

EXAMEN FISICO CABEZA: NORMOCEFALA OJOS: PUPILAS CENTRALES, ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ CAE: PERMEABLES Y LIBRES DE SECRECION CUELLO: CILINDRICO, SIMETRICO, NO IY A 45º, NO VEO NI PALPO TIROIDES TORAX: SIMETRICO, QUE EXCURSIONA CON DIFICULTAD CON LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, NO SE OBSERVAN TIRAJES INTERCOSTALES NI SUBCOSTALES. CORAZON: IC NO VEO NI PALPO, RITMO IRREGULAR, R1 R2 HIPOFONETICOS, NO SOPLOS NI GALOPES

EXAMEN FISICO PULMONES: PULMÓN DERECHO: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica, VV AUMENTADAS EN VERTICE, MATIDEZ A LA PERCUSION EN VERTICE DERECHO Y CAMPO MEDIO, MV RUDO EN BASE Y CAMPO MEDIO Y CREPITANTES EN VERTICE DERECHO, NO SIBILANCIAS. PULMÓN IZQUIERDO CON MV RUDO EN CAMPO MEDIO Y BASE Y MV CONSERVADO EN VÉRTICE. NO RALES. ABDOMEN: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCSC, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO VISCEROMEGALIAS. SONORIDAD CONSERVADA, RHA +

EXAMEN FISICO SISTEMA GENITOURINARIO: ACORDE A EDAD Y SEXO SISTEMA LOCOMOTOR Y PULSOS: MMSS E II SIMETRICOS, MOVILES, PULSOS PERIFERICOS PALPABLES, FUERZA Y TONO CONSERVADO. SNC: VIGIL, CONFUSA POR MOMENTOS, GLASGOW 14/15 (O 4, V,4 M6),SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, SIN SIGNOS MENINGEOS NI DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD -HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA - FIBRILACION AURICULAR CRONICA

EXAMENES LABORATORIALES 9/5/14 12/05/14 GB 31.800 12.000 N 90 87 L 5 11 HB 12,8 11,9 PLAQ 221.000 204.000 UREA 50 51 CREA 1,05 0,91 NA 137 142 CL 102 105 K 3,8 3,9 GOT/GPT 50/48 BILIRRUBINA TOTAL 0,54

ORINA SIMPLE LEU: 0-1 CEP: 1-2 HEMATIES:2-3

ECG

RX DE TORAX

Neumonías Clasificación pronostica Clasificación pronóstica Existen dos clasificaciones pronosticas de la neumonía: Clasificación de Fine (pneumonia severity index o PSI) Clasificación CURB65

COMO CALCULAR EL SCORE PSI Características del paciente Puntos Factores demográficos Edad Masculino Femenino Hogar de ancianos o asilo Comorbilidades Neoplasias Enf. Hepáticas ICCG Enf. Renal Enf. Cerebrovascular Hallazgos físicos iniciales Estado de alteración mental Frec respiratoria >30 PAS <90 mm Hg Tº <36 o >40 ºC Pulso = o >125 Hallazgos laboratoriales iniciales pH <7.35 BUN >30 mg/dL Sodio <130 mEq/l Glucosa >250 mg/dL Hematocrito <30 paO2 <60 mm Hg o Sat O2 <90% Derrame pleural Edad-10 +10 +30 +20 +15 COMO CALCULAR EL SCORE PSI Indice de Severidad de Neumonia Score PSI Categoría Mortalidad < 70 I - II <1% 71 - 90 III 2.8% 91 - 130 IV 8.2% >130 V 29.2 % Fine et al. NEJM 336 (243) 1997

Como calcular el Score CURB-65 Confusión Uremia: mayor a 7 mmol/l o 42 mg/dl o BUN mayor a 20 mg/dl Respiración: frecuencia respiratoria mayor a 30. Blood pressure (presión sanguínea): sistólica menor a 90 mm Hg o diastólica menor a 60 mm Hg Edad: mayor a 65 años

Score CURB-65 - Mortalidad Puntos % 0 0,7 1 3,2 2 3 3 17 4 41,5 5 57

Criterios de Hospitalización Sobre la base de las tasas de mortalidad, se ha sugerido que los pacientes con categoría de riesgo I y II sean tratados ambulatoriamente, los de riesgo III deben ser tratados en una unidad de observación o con una hospitalización corta, y los pacientes de riesgo IV y V deben ser internados.

Criterios de Hospitalización Para pacientes con Scores de CURB-65 de 2 o más se justifica un tratamiento mas intensivo, con hospitalización del paciente.

Admisión a UTI Se recomienda admisión directa a UTI para los pacientes con shock séptico que requieran uso de vasopresores o con falla respiratoria aguda que requieren intubación y ventilación mecánica. La admisión directa a la UTI o a una unidad de alto nivel de monitorización se recomienda para pacientes con 3 de los criterios menores para NAC severa (FR >30 min, paO2/FiO2 ratio <250; infiltrados multilobares, confusión, urea elevada, leucopenia, trombopenia, hipotermia o hipotensión que requiera resucitación agresiva)

Criterios de Hospitalización Las razones para la admisión de pacientes con bajo riesgo de mortalidad son las siguientes categorías: Complicaciones de la neumonía propiamente Exacerbación de enfermedades subyacentes Incapacidad de medicación oral confiable o recibir cuidados ambulatorios Múltiples factores de riesgo.

Criterios de Hospitalización Otras necesidades médicas o psicosociales que requieran cuidado hospitalario incluyen: Vómitos incoercibles Adicción a drogas IV Enfermedad siquiátrica severa Condición socioeconómica pobre Disfunción cognoscitiva Mal estado funcional

Neumonía Aguda de la Comunidad LUGAR DE ADQUISICIÓN Parámetros clínicos Parámetros radiológicos DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA Ambulatorio Internación SITIO DE TRATAMIENTO Patrón radiológico Cuadro clínico DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Factores de riesgo del huesped Exámenes de laboratorio TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Neumonía Aguda de la Comunidad Comorbilidad Edad Lugar de Tratamiento Hallazgos en el exámen físico Hallazgos en laboratorio y radiología

Neumonías Agudas de la Comunidad (NAC) Agentes etiológicos Casos (%) Bacteria S. pneumoniae H. influenza M. catarrhalis S. aureus GNB Micoplasma spp Chlamydia spp Legionella spp 15 to 60 3 to 10 1 to 2 3 to 5 1 to 30 5 to 30 2 to 8 File TM Inf Dis Clin Practice 1996;5:127-135

Etiologías mas comunes de NAC Tipo de pacientes Etiología Ambulatorio Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios Hospitalizado (no UTI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella species Aspiración Internado en UTI Staphylococcus aureus Gram-negativos

NAC: Aspectos Clínicos Neumonía Típica Atípica CUADRO CLÍNICO Comienzo brusco Fiebre alta con escalofríos Puntada de costado Comienzo insidioso Fiebre moderada Manifestaciones respiratorias altas y/o extrapulmonares Tos productiva Tos escasa y poco productiva Expectoración mucopurulenta o herrumbrosa CUADRO RADIOLÓGICO Patrón segmentario o lobar Patrón intersticial (disociación clínico-radiológica) Derrame pleural Compromiso pleural infrecuente

Que test de diagnósticos se necesitan en las NAC? Categoría Paciente Rx. de Tórax Análisis químicos Gasometría Hemocultivos Frotis y Cultivo de esputo Ag en orina Estudios serológicos Proc. invasivos Ambulatorios Hospitalizados NAC severa Immunocomprometidos Falla del tratamiento X ?

Neumonías Signos Generalmente es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro común. La Fiebre generalmente elevada. La frecuencia respiratoria 40 ó 60 respiraciones por minuto. Se produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto. Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración. (principalmente se da en niños) Quejido en el pecho como asmático al respirar.

Neumonías Síntomas Tos, productiva o seca Expectoración tipo muco-purulento (amarillenta), Fiebre alta que puede estar acompañada de escalofríos. Dificultad respiratoria, dolor torácico de características pleuríticas (aumenta con la respiración profunda y con la tos). Hemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios tos). Suele acompañarse de compromiso del estado general (Anorexia, Astenia y Adinamia). Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica.

Neumonías Síntomas En los niños: piel fría, tos intensa, cianosis, decaimiento, llanto débil, convulsiones, inapetencia, poca reacción a los estímulos. El cuadro es similar en el paciente adulto. En adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomática muchísimo más sutil que la encontrada en personas jóvenes.

Neumonías Exámen físico Al examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es a menudo claro: A la palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusión: matidez. A la auscultación: disminución del murmullo vesicular, crepitantes y/o soplo tubarico.

Neumonías Síntomas Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son: Cefalea Sudoración excesiva y piel pegajosa Anorexia Astenia Confusión en las personas de edad

Neumonías Exámenes laboratoriales Se deben realizar los siguientes estudios: Radiografía de tórax Tinción de Gram y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los síntomas Hemograma para verificar el conteo de glóbulos blancos que, de ser alto, sugiere la presencia de una infección bacteriana Gasometría arterial para verificar qué tan bien se está oxigenando la sangre TAC de tórax Cultivo de líquido pleural si existe.

Neumonías Diagnóstico El diagnóstico de neumonía se fundamenta tanto en la clínica del paciente como en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rx de tórax (antero-posterior y lateral), analítica sanguínea y cultivos de microbiológicos de esputo y sangre. La Rx de tórax es el diagnóstico estándar en hospitales y clínicas con acceso a Rx. En personas afectas de otras enfermedades (como SIDA o Enfisema) que desarrollan neumonía, la Rx de tórax puede ser difícil de interpretar. Una TAC u otros test son a menudo necesarios en estos pacientes para realizar un diagnóstico diferencial de neumonía

Neumonías Complicaciones Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumonía poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmón, y algunas veces pueden requerir drenaje quirúrgico. La artritis piogena, meningoencefalitis y sepsis son otras complicaciones posibles.

Neumonías Prevención Toda persona de 50 o mas años, las que tienen riesgo de complicación de influenza, los contactos con personas de alto riesgo y trabajadores de la salud deben recibir vacuna inactivada contra la influenza según las recomendaciones de la CDC. La vacuna intranasal atenuada es una alternativa para las personas de 5 a 49 años sin enfermedad subyacente, incluyendo inmunodeficiencia, asma, o enfermedad crónica. Los trabajadores de la salud que manejas pacientes externos o internados deben recibir inmunización contra influenza en forma anual.

Neumonías Prevención La vacuna contra la influenza debe ser ofrecida a las personas al alta hospitalaria o durante el tratamiento ambulatorio del paciente durante el otoño e invierno La cesación del tabaquismo debe ser una meta para los pacientes fumadores hospitalizados por NAC. Los fumadores que no dejan el hábito deben ser vacunados para neumococo e influenza.

Neumonías Prevención Las medidas de higiene respiratoria, incluyendo la higiene de las manos, máscaras para pacientes con tos, deben ser usados en los servicios ambulatorios y en las urgencias de modo a reducir diseminación de la infección respiratoria.

Neumonías Prevención La vacuna de polisacaridos antineumococica esta recomendada en personas de 65 o mas años y para aquellos con riesgo por enfermedades concurrentes, según las guías de la CDC. El estado de vacunación debe ser investigado al momento de la admisión hospitalaria de todos los pacientes, especialmente en aquellos con enfermedades médicas. La vacunación se puede realizar al alta del paciente o durante el tratamiento ambulatorio.

La primera dosis de antibiótico Si el paciente es admitido en un servicio de urgencias, la primera dosis de antibiótico debe ser administrada cuándo aún permanezca en el mismo.

Otras consideraciones sobre el tratamiento Los pacientes con Neumonía bilateral difusa o Síndrome de Distress respiratorio agudo deben ser sometidos a ventilación de bajo volumen corriente (6 cm3/kg de peso corporal ideal).

Cuándo cambiar de terapia IV a Vía Oral Los pacientes deben recibir terapia oral cuando se encuentran hemodinamicamente estables, y con mejoría clínica, y capaces de ingerir la medicación y con una función gastrointestinal normal. Los pacientes deben ser dados de alta tan pronto como se encuentre clínicamente estables, no tengan otro problema médico activo, y tengan un ambiente seguro para la continuidad de su cuidado.

NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD GUIA DE INFECTOLOGIA HOSPITAL CENTRAL DEL IPS

GERMENES CAUSALES 1.SIN COMORBILIDAD: S. PENUMONIAE VIRALES H. INFLUENZAE M. PNEUMONIAE C. PNEUMONIAE

GERMENES CAUSALES 2. CON COMORBILIDADES: A.ALCOHOLISMO: S.PNEUMONIAE ANAEROBIOS ENTEROBACTERIAS B. EPOC: H. INFLUENZAE M. CATARRHALIS C. GERONTES: S. PNEUMONIAE S.AUREUS

TRATAMIENTO DE ELECCION 1. SIN COMORBILIDAD AMOXICILINA 1 G VO CADA 8 HS O DOXICICLINA 100MG CO CADA 12 HS 2. ANTECEDENTES DE ALERGIAS A B-LACTAMICOS LEVOFLOXACINA 750MG VO CADA 24 HS O EVITAR USO DE MACROLIDOS (25% DE LOS NEUMOCOCOS SON RESISTENTES EN PARAGUAY)

TRATAMIENTO DE ELECCION 3. CON COMORBILIDAD: 1- AMOXICILINA IBL 875/125 MG VO CADA 8 HS O LEVOFLOXACINA 750 MG VO CADA 24 HS O AMOXICILINA 1 G VO CADA 8HS + CLARITROMICINA 500 MG CADA 12 HS AZITROMICINA 500 MG CADA 24 HS

DURACION DEL TRATAMIENTO NAC SIN BACTEREMIA HASTA 3 DIAS DE LA APIREXIA (APROX 7 DIAS)

NAC SIN CRITERIO DE INGRESO A UTI *CULTIVO DE ESPUTO *HEMOCULTIVO TRATAMIENTO EMPIRICO AMPICILINA IBL 1,5 G EV CADA 6 HS O AMOXICILINA IBL 1,5 G EV CADA 8 HS LEVOFLOXACINA 750 MG EV CADA 24 HS CEFTRIAXONA 1G EV CADA 12 HS (EVITAR POR ALTA INDUCCION DE BLEE) DURACION: 7-10 DIAS

NAC CON CRITERIO DE INGRESO A UTI *CULTIVO DE ESPUTO *HEMOCULTIVO TRATAMIENTO EMPIRICO AMPICILINA IBL 1,5 G EV CADA 6 HS O AZITROMICINA 500 MG CADA 24 HS AMOXICILINA IBL 1,5 G EV CADA 8 HS CEFTRIAXONA 1G EV CADA 24 HS + CLARITROMICINA 500 MG CADA 12 HS LEVOFLOXACINA 750 CADA 24 HS MG

EPOC GRAVE CON ANTECEDENTES DE INFECCION O COLONIZACION POR PSEUDOMONA AERUGINOSA LEVOFLOXACINA 750 MG CADA 24 HS EN IRAG: HISOPADO NASAL P/ INFLUENZA E INICIO DE OSELTAMIVIR 150MG C/ 12 HS DURACION: 7-10 DIAS