Mª Angeles Méndez Trías TALLER: ESTRATEGIAS EN INSULINIZACION UNA PAUTA PARA CADA PACIENTE SESIÓN INTERACTIVA Mª Angeles Méndez Trías

CASO 1 Mujer de 63 años diabetes mellitus tipo2 12 años de evolución IMC 32 No complicaciones macro ni microvasculares. Otros FRCV: HTA dx a los 54 a. Obesidad Tratamiento actual: MTF dosis plenas + Glibenclamida 15 mgrs/día Ultimas Hb A1c 8,2%, 8,4%. Se trata de una mujer de 63 años de edad dx de Diabetes hace 12 años e hipertensión .Se inicia tratamiento con dieta 2 años más tarde inicia tratamiento con metformina subiendo la dosis hasta los 1700 mgrs que toma ahora, se controla durante un tiempo.3 años mas tarde debe instaurarse sulfonil urea tras una glicada de 8,5, conseguimos durante un tiempo controles aceptables con glicadas de 7,2-7,4,subiendo la dosis de sulfonil urea hasta llegar a 15mgrs dia . En la actualidad, la glicada se nos ha deteriorado , no ha aumentado de peso. Está claro que en todo paciente diabético para saber donde estamos debe hacerse una valoración global de factores de riesgo cardiovascular de manera que a veces será mejor iniciar tratamiento de otro factor de riesgo antes de entrar en su diabetes aquí vamos a dar por sentado que lo hacemos y solo nos vamos a dedicar a su control glicémico. En cualquier caso con esa glicada y 2 farmacos ¿ Qué vamos a hacer? ¡Importante no ha aumentado de peso! y importane el grado de la glicada y lo qué podemos pedir a los fármacos.

Objetivos de control ADA Standards of Medical Care in Diabetes‐‐2012  Objetivos de control ADA Standards of Medical Care in Diabetes‐‐2012. Diabetes Care. 2011 Dec 20;35(Supplement_1):S11–63. HbA1c (%) <7% Glucemia basal y preprandial (mg/dl) 70‐130 Glucemia posprandial (2 h) < 180

Objetivo Hb A1c Basado en: Ismail-Beiji F, et al Objetivo Hb A1c Basado en: Ismail-Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554-9. Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades HA1c ≤ 65 años Sin complicaciones o comorbilidad grave <7%* > 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidad grave <8% 66-75 año ≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidad grave <7% > 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidad grave 7-8% Con complicaciones o comorbilidad grave <8,5%** > 75 años <8,5** En pacientes jóvenes podemos plantear cifras de 6,5,% en la glicada en reciente diagnostico y en tratamiento con dieta o un solo farmaco tras el seguimiento del estudio UKPDS que a los 10 años demostraron que tenían menos complicaciones los que habían estado en el brazo de control exaustivo al inicio **No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c. Principales efectos El estudio UKPDS mostró que independientemente del tratamiento realizado, la enfermedad lleva inexorablemente a la claudicación y incremento de tratamiento farmacológico para obtener los objetivos terapéuticos. Claudica la celula Beta pancreática, deterioro progresivo de la función secretora (fallo secundario de las sulfonil ureas: en diabetes superior a 10 años de evolucion solo actuan en un 10 % de los pacientes) mientras que la resistencia a la insulina parece que se mantiene invariable en el tiempo. Esto hace que el protagonismo a la larga esté en la cel pancreatica y se parezca más a la diabetes tipo l- La extensión del estudio UKPDS pone de manifiesto que la prevención de complicaciones crónicas dependen del grado de control desde el inicio : MEMORIA METABOLICA. A la luz de estos estudios: claudicacion de la cel pancreatica : insulina como tratamiento + preservar la función que quede medicante la insulina + que no hay fármaco alguno que haya llegado a la potencia de la insulina. Good glycaemic control can be achieved with both G+MET and NPH+MET. Use of G+MET reduces symptomatic hypoglycaemia during the first 12 weeks and dinner time hyperglycaemia compared with NPH+MET.: menos hipo en el primer año y llegas mejor ala cena.Llegan areducir con cualquiera de las 2 insulinas casi un 2% en la glicada cosa que no consigues con nada. PMID: 16456680 [PubMed - indexed for MEDLINE] A pesar de los pesares el 50% del estudio Lanmet no llegan abuen control en la glicada a peasr de la titulacion de la insulina , problaement poruqe las postprandiales adquieren mas importancia al normalizarse las basales

Objetivos de control.  Sociedad Española de Diabetes Menéndez Torre E,  Lafita Tejedor  FJ,  Artola Menéndez  S, Millán Núñez‐Cortés  J,  Alonso García  A,  Puig  Domingo  M,  et  al.  Recommendations  for  the  pharmacological  treatment  of  hyperglycemia  in  type  2  diabetes. Aten Primaria. 2011;43(4):202.e1–9. Paciente  menor  de  70  años  sin  comorbilidad ni complicaciones macro‐microvasculares  menos  de 10  años de evolución <6,5 Mayores de 70 años  <7,5 Comorbilidad o  complicaciones  macro‐microvasculares  Más de 10 años de evolución

Estrategia terapeutica Añadir un tercer antidiabetico oral (ADO) Suspender tratamiento con ADO e iniciar insulina mixta (30/70 por ejemplo) Iniciar una terapia combinada (insulina basal y ADO) Iniciar insulinoterapia intensiva En pio la opción más segura, eficaz y simple es mantener los fármacos orales y empezar con insulina retardada nocturna a dosis única. ¿Qué tipo de insulina ?-Podemos utilizar Insulina NPH o análogos de insulina de acción retardada como glargina o detemir. Las ventajas de estos ultimos sería la acción más predecible y una frecuencia menor de hipoglicemias sobre todo durante los tres primeros meses de insulinización . Las diferencias entre los 2 análogos son la duración de la acción que es más larga en el caso de la glargina:Cubre 24 horas en una dosis y la detemir puede requerir 2 dosis de forma más frecuente, como ventaja se ha descrito menor incremento ponderal con insulina detemir (si es en monodosis aunque no se sabe muy bien por qué y parece que se trata de un resultado marginal ). En principio mantendríamos la metformina e iríamos rebajando la sulfonil urea ya que tiene poco sentido mantenerla si estamos delante de un fallo secundario ,mantener la metformina aporta menos requerimientos de insulina y por tanto menor incremento ponderal(debido a la insulina) Dosis de inicio serian unas 10-12 unidades (0,2 Unidades pos Kgr de peso y día, seguramente la dosis final de control será mucho mayor).

Algoritmo de tratamiento GLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1; F: fármacos; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas. El algoritmo ofrece dos opciones de entrada: según cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) (o GME) y según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad), que ayudan a valorar las opciones terapéuticas y a personalizar el tratamiento. HbA1c Este algoritmo aparece tras el documento de posicionamiento de ADA y la asociación europea para el estudio de la diabetes.

Reduccion de la HbA1c según el farmaco utilizado Sulfonilureas 1,5-2 Secretagogos de accion rapida (Repaglinida) 1,3 Metfortmina Inhibidores de la alfa glicosidasa 0,5-1 Pioglitazona 1-1,5 Inhibidores de la DPP4(Gliptinas) 0,6-1 Agonistas de la GLP1

Retraso en la insulinizacion Inercia terapéutica. Falta de tiempo y falta de conocimiento en el manejo de la insulinización. Rechazo por parte del paciente. Los efectos secundarios de la insulina (hipoglicemia y ganacia de peso) Inercia terapéutica se define como la falta de inicio o intensificación del tratamiento cuando está indicado. Estudios en UK retraso en el inicio del tratamiento en el 25 % de al menos 1,8 años y la mitad se tardaba 5 años en iniciar el tratamiento tras el fracaso de los fármacos orales a pesar de existencia de complicaciones En una aseguradora americana vieron que cerca de 1000 pacientes tratados con una combinación de fármacos orales, la media de Hb A1c a la que se iniciaba la insulinización era 9,2.

Estrategia terapeutica Asociamos insulina a los ADO Insulina retardada dosis única nocturna: NPH o análogos. 10-15 unidades, o bien 0,15 U /Kg./día

Insulinas basales Tipo Nombre comercial Inicio Pico Duracion Humana NPH Numulita NPH 60-90’ 6-8 h 14-16 h Insulatard Analogo SILP Humalog basal 6-8 14-16 Analogo glargina Lantus 2-4 h 22-24 Analogo detemir Levemir 2-4h 18-22

Perfil de accion

Ajuste de dosis

Ajuste de dosis de insulina Medir glucemia capilar (GC) en ayunas. Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta que GC < 130 mg/dl, mientras GC > 180 mg/dl aumentar 4UU cada 3 días Si hipoglucemia o GC en ayunas < 70 mg/dl, reducir la dosis nocturna en > 4 UU o un 10% si la dosis es > 60 UU

Ajuste insulinizacion HbA1c > 7% después de 2 – 3 meses glucemia capilar en ayunas 70 -130 mg/dl medir GC 2 h después De, Co y Ce.

Ajuste insulinizacion Según valores se añadirá una segunda dosis • Si la mas elevada es la glucemia 2 h post desayuno: añadir insulina rápida o mezcla antes desayuno. • Si la mas elevada es la glucemia 2 h post comida: añadir insulina NPH antes desayuno o rápida antes comida. • Si la mas elevada es la glucemia 2 h post cena: añadir insulina rápida o mezcla antes cena. Valorar control más intensivo en pacientes jóvenes o buena calidad y esperanza de vida: Valorar criterios de control. Lo más fácil es administrar una dosis de insulina rápida en la comida principal (concepto no unánime) podría considerarse la que tiene una glucemia post prandial mayor tal como aparece en el algoritmo previo. Algunos autores consideran la comida previa a la mayor glicemia pre-prandial. Ojo hipoglicemias en las combinaciones fijas de mezclas antes de la comida ,si se administran a mediodía , siempre respetar suplemento de media mañana pero en estas circunstancias más .

Ajuste insulinizacion Iniciar insulina rápida 4 UU incrementar 2 UU cada 3 días GC postprandial <180 mg/dl

Caso 2 Hombre de 58 años analitica de rutina al ingreso 291. Hace 11 años se detecta en el hospital hiperglicemia moderada a raiz de colecistetomia, se recomienda dieta que el paciente sigue al inicio, en la analitica posterior a los 3 meses glicemia normal. No sigue controles posteriores. Lo que interesa en este momento en este paciente es si tiene síntomas o signos de insulinopenia.

Caso 2 Se interroga por clinica de insulinopenia dada la cifra cercana a 300, refiere polidipsia y poliuria, sequedad de boca Glicemia capilar 325 tras el desayuno, glucosuria +++, cetonuria ++ IMC 26 (Peso 74 Kgr) TA 126/76 Está claro que estamos delante de una insulinopenia por lo que seria indicación de insulinización , podríamos empezar con insulina NPH nocturna 0,15 unidades /Kgr/dia o 10 unidades de Glargina y ajustamos dosis como en el caso anterior.

Criterios diagnosticos     Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) + glucemia plasmática al azar > ó = 200mg/dl (11,1 mmol/l) · Glucemia basal >ó= 126 mg/dl (7 mmol/l) en dos determinaciones en días diferentes, en plasma venoso, tras 8 horas de ayuno y reposo nocturno*                                       Glucemia a las 2h de un TTOG con 75g de glucosa >ó= 200mg/dl (11,1 mmol/l) en dos determinaciones en días diferentes* · HbA1C ≥6,5%* * Se requieren dos determinaciones en dos momentos diferentes

Caso 2 Dados los sintomas de insulinopenia decidimos insulinizar NPH 0,15/Kgr/dia o Glargina 10 unidades Controles basales hasta subiendo dosis e 2 en 2 cada 3 días si basales superior a 130 o aumentar 4 unidades si superiores a 180. Objetivo Glicemia basal <130 Podriamos añadir ademas Metformina ½ en comida y cena Aconsejamos tomarla en medio de la comida ni antes ni después para minimizar los efectos 2º así como iniciar dosis pequeñas para mejorar la tolerancia , es aconsejable por el componente que en la diabetes tipo 2 hay de resistencia a la insulina y minimizar el aumento de peso debido a la insulina Además la asociación de MF + insulina ha demostrado disminuir los eventos cardiovasculares de forma significativa frente a la insulina sola.

Caso 2: Control a los 3 meses Se llega a dosis de 24 unidades de insulina glargina. Paciente actualmente asintomático Autocontroles Glicemia capilar en ayunas diaria durante la fase de titulación y en general solicitamos un perfil de 6 puntos cada 2 semanas 126/138; 88/112; 146/174 118/149;101/116;132/166 Hemoglobina glicada 7,3% Remarcar que la dosis con la que iniciamos siempre será mucho menor que la que requerirá al final por eso es necesario agilizar el incremento de dosis. Debemos de insistir en que la insulina siempre se la pongan a la misma hora, si los requerimientos son muy altos más riesgo de hipos y si se trata de Insulina NPH nos plantearemos 2 dosis si los requerimientos son superiores a 20 unidades. De momento mantendremos igual dosis

Indicaciones de insulinizacion Fracaso de tratamiento con ADO a pesar de dosis plenas Descompensación hiperglicemicas agudas:Cetoacidosis, complicacion hiperosmolar. Sintomas de insulinopenia perdida de peso no expliclable por la dieta o cetonuria intensa. Embarazo Enfermedades intercurrentes:sepsis, IAM, cirugia mayor,traumatismo grave,intolerancia oral , insuficiencia cardíaca, hepática, o renal aguda Algunas de ellas van a ser definitivas pero muchas van a ser transitorias.

Caso 3 Mujer de 68 años hipertensa con buen control Enalapril 20 +hidroclorotiazida 12,5 Dx diabetes a los 55 años por analitica rutina Mujer de 68 años de edad natural de Ciudad Real ha vivido en Hospitalet de Llobregat durante más 20 años. No alergias conocidas. Antecedentes familiares positivos para diabetes. Antecedentes personales: apendicectomizada a los 20 años Dx de HTA hace 13 años tratada con enalapril 20 mgrs /dia y hidroclorotiazida 12,5 mg/día grado de control de la tensión aceptable. HISTORIA DIABETOLOGICA :diagnosticada a los 55 años en una analítica de rutina sin síntomas IMC de 25,4, (69 Kgrs y 165cm) Medias higienico dieteticas pierde 3 Kgrs glicada pas de 7,6 a 6,5 Deteriroro al año glicadas de 7,3-7,5, instaura metformina. Estuvo 8 años sin seguimiento por problemas personales, la cuestión es que tras alguna consulta que no conocemos acaba con MFM+sulfonil urea, pesa 70 y tiene glicadas de 8,4 Como complicaciones presenta retinopatía . Se deriva a endocrino y añade glargina dosis nocturna 16 unidades que se van titulando al alza hasta 24, glicada superior a 7,5 en dos ocasiones a pesar de basales normales y decide cambio a 2 dosis de mezcla. Se deteriora la basal, si aumentamos la dosis de la noche aparecen hipos nocturnas además llega a mediodia muy justa por lo que tampoco podemos aumentar la dosis de la mañana aunque llegamos ,mal antes de cenar. A los 4 meses glicada de 7,7+ hipos Ingresa en hospital por descompensación cetosis coincidiendo con una pielonefritis aguda 68 Kgrs , glicada de 8,3. La paciente evoluciona bien con tratamiento antibiótico y sale con insulina basal y glusilina ( analogo rapida) en 3 dosis con las comidas principales, sale con 28 de glargina y metformina 850 1 /12 basales OK llegaba mal antes de la cena

Caso 3 HBA1c previa HbA1 post Peso prev Peso post Normas dieteticas 7,6% 6,5% 69 63 Metformina 7,4 % 6,3 % Insulina glargina Met 8,4 % 7,1 % 70 Dos dosis mezcla 7,8 % 7,7 % 8,5 % 7,6 68 Basal plus 7,2 HISTORIA DIABETOLOGICA :dx A LOS 55, analitica de rutina sin síntomas IMC al pesa 69 dx de 25,4, Medias higienico dieteticas pierde 3 Kgrs glicada pas de 7,6 a 6,5 Deteriroro al año glicadas de 7,3-7,5, instaura metformina. Estuvo 8 años sin seguimiento por problemas personales, la cuestion es que tras alguna consulta que no conocemos acaba con MFM+sulfonil urea, pesa 70 y tiene glicadas de 8,4 Como complicaciones presenta retino . Se deriva a endocrino y esta añade glargina bed time 16 unidades que se van titulando al alza hasta24 glicada superior a 7,5 en dos ocasioens a pesar de basales normales y decide cambio a 2 dosis de mezcla. Se deteriora la basal, si aumentamos la dosis de la noche aparecen hipos nocturnas además llega a mediodia muy justa por lo que tampoco podemos aumentar la dosis de la mañana aunque llegamos ,mal antes de cenar. A los 4 meses glicada de 7,7+ hipos Ingresa en hospital descompensacion cetosis coincidiendo con una pielonefritis aguda 68 Kgrs , glicada de 8,3. La pacciente evoluciona bien con tratamiento abco y sale con insulina basal y glusilina ( analogo rapida) en 3 dosis con las comidas principales, sale con 28 de glargina y metformina 850 1 /12 basales OK llegaba mal antes de la cena

Muchas gracias