Mar Noguerol y Silvia Moreno Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal Mar Noguerol y Silvia Moreno 1

Prevalencia histológica de la HBP La prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica Prevalencia histológica de la HBP 100 80 60 40 20 Prevalencia (%) Promedio Promedio lineal 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Edad (años) Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336

Complejo DHT-receptor de andrógenos Regulación del crecimiento celular en la HBP Testosterona (T) sérica DHT sérica T Célula prostática DHT 5AR (I y II) Factores de crecimiento Complejo DHT-receptor de andrógenos ProteÍnas Muerte celular Aumento celular Desequilibrio Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999

Anatomía de la Próstata

Próstata Normal HBP Zona de transición Zona periférica Zona central Uretra Zona de transición Zona periférica Zona central Uretra Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

Anatomía de la Próstata Normal HBP Vejiga Músculo detrusor hipertrofiado Próstata La próstata está situada debajo de la vejiga y rodea la uretra. La HBP supone un aumento gradual del tamaño de la próstata, de modo que se produce una obstrucción progresiva del tracto de salida de la vejiga.1,2 Este aumento de tamaño aparece primero en la zona de transición periuretral de la próstata.2,3 El músculo detrusor de la vejiga responde a esta obstrucción mediante hipertrofia, trabeculación, sustitución del músculo por colágeno y en último término pérdida de la eficacia.4 Bibliografía Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399. Wilson JD. Am J Med 1980; 68: 745–756. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380. Haas CA y cols. Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders 2000: 75–79. Uretra Obstrucción del flujo urinario Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999 7

SINTOMAS DE LLENADO SINTOMAS DE VACIADO Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) SINTOMAS DE LLENADO (IRRITATIVOS) Polaquiuria Nocturia Urgencia miccional Incontinencia SINTOMAS DE VACIADO (OBSTRUCTIVOS) Chorro débil Dificultad para iniciar la micción Micción entrecortada Sensación de vaciado incompleto Goteo postmiccional Retención urinaria Los STUI podemos clasificarlos como síntomas obstructivos o irritativos. Los síntomas obstructivos incluyen flujo urinario débil, dificultad y retraso miccional, esfuerzo en el paso de la orina, dificultad para inicial la micción, micción intermitente, sensación de vaciado incompleto, goteo postmiccional y retención urinaria. Los síntomas irritativos incluyen urgencia miccional, polaquiuria, nicturia e incontinencia. Los STUI también pueden estar causados por procesos inflamatorios o infecciosos. Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24 Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24 8

¿Qué otras enfermedades tienen estos síntomas? Infección del Tracto Urinario Cáncer de vejiga Litiasis vesical HBP Prostatitis Cáncer de próstata Vejiga hiperactiva Estenosis de uretra 9

Exploración física Paciente con STUI Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical y descartar masas Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis Valorar los testes y la uretra. Realizar un tacto rectal EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 12

CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS ABORDAJE TERAPEÚTICO

puede diagnosticar en AP La HBP se puede diagnosticar en AP Estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que: Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la Historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizó además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad. Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(7):667-674

Exploración abdominal Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, hipogastrio indoloro Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas. 15

Tacto rectal 45-90% 62-74% Sensibilidad Especificidad El tacto rectal tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 94% para el diagnóstico del cáncer de próstata. 62-74% Tacto rectal 16

TACTO CON TACTO

Exploración Tacto Rectal Metodología: Explicación de la prueba al paciente Se debe efectuar con delicadeza Empleo de guante Buena lubricación del dedo índice Vejiga vacía Posición del paciente SETA CON LIMO 18

Posición Decúbito Supino Exploración Tacto Rectal Posición Decúbito Supino Posiciones alternativas: Posición de pie Posición de lado Posición rodilla-codo Posiciones alternativas a la hora de realizar el tacto rectal: -posición de pie: el paciente se coloca con el tronco flexionado, piernas entreabiertas y ambos codos apoyados sobre una superficie horizontal. -posición de lado: el paciente se coloca en posición de decúbito lateral sobre la mesa de exploración y con las rodillas flexionadas. -posición rodilla-codo: el paciente se coloca sobre la mesa de exploración apoyado sobre sus codos y rodillas. Es la posición genupectoral y la menos aconsejable. 19

Exploración Tacto Rectal Posición Rodilla-codo Posición de Pie Posiciones alternativas a la hora de realizar el tacto rectal: -posición de pie: el paciente se coloca con el tronco flexionado, piernas entreabiertas y ambos codos apoyados sobre una superficie horizontal. -posición de lado: el paciente se coloca en posición de decúbito lateral sobre la mesa de exploración y con las rodillas flexionadas. -posición rodilla-codo: el paciente se coloca sobre la mesa de exploración apoyado sobre sus codos y rodillas. Es la posición genupectoral y la menos aconsejable. Posición de lado 20

Exploración Tacto Rectal Posición Decúbito Supino Posiciones alternativas a la hora de realizar el tacto rectal: -posición de pie: el paciente se coloca con el tronco flexionado, piernas entreabiertas y ambos codos apoyados sobre una superficie horizontal. -posición de lado: el paciente se coloca en posición de decúbito lateral sobre la mesa de exploración y con las rodillas flexionadas. -posición rodilla-codo: el paciente se coloca sobre la mesa de exploración apoyado sobre sus codos y rodillas. Es la posición genupectoral y la menos aconsejable. 21

Tacto rectal. Parámetros a valorar Sensibilidad. Indolora Tamaño. Consistencia Simetria/ Limites. Movilidad. Indolora Ca. Próstata HBP

VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL Grado I        20-29 cc Grado II       30-49 cc Grado III     50-80 cc Grado IV      > 80 cc

VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL < 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión. Castaña. De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo. > 30 gr. Con criterios de progresión. Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el tamaño)

Caso 1 Antonio, 51 años. Consulta por frecuencia miccional elevada durante el día y nocturia, chorro débil y dificultad en el inicio de la micción desde hace casi 1 año. ¿Qué hacemos?

ANAMNESIS - Sin alergias conocidas - No hábitos tóxicos - GBA - Varices de EEII IQ - Ulcera duodenal - No realiza ningún tratamiento

IPSS = 27

Exploración tacto rectal ¿Qué próstata tiene el paciente? Tamaño Consistencia Simetría 29

Analítica normal, orina sin alteraciones en sedimento PSA 2,24 TR próstata vol II no sospechosa Eco: litiasis renal izq de 6,5 mm, no dilatación de sistema excretor, próstata 60x38x38 con vol 46 cc sin residuo postmiccional IPSS 27

Criterios de derivación CRITERIOS DERIVACIÓN AL URÓLOGO Tacto Rectal patológico IPSS Severo (> 20) y/o Mala calidad de vida PSA > 10 ng/ml PSA > 4 ng /ml y PSA Libre < 20 % Edad < 50 y STUI con sospecha HBP Creatinina elevada > 1.5 ng /ml

HBP con criterios de progresión PSA 2,24 Volumen prostático 46cc IPSS 27 Iniciamos tratamiento con la combinación tamsulosina + dutasteride

CASO 2 Varón de 66 años Pólipos gástricos y de colon HTA, HPL, Gota Artrosis de rodilla Hipocondríaco AF: hermana fallecida Ca colon, hermano Ca próstata

El paciente era seguido en consultas de urología por HBP con ITU y RAO de repetición Ultima revisión 2007 con: - Eco: próstata aumentada de tamaño homogénea de 43,7cc - PSA 2007?

El paciente acude a consulta con informe de urgencias por nuevo episodio de RAO resuelto Está en tratamiento con Permixon 160 + Omnic 0,4 ¿Qué hacemos?

IPSS, EF con TR y Analítica TR próstata vol II, asimétrica, consistencia dura Analítica con Cr 1,39, PSA 5,74 con PSA libre 0,73 ( 12,72%), orina normal Derivación a UROLOGÍA

CASO 3 Varón de 68 años. Acude a la consulta porque le preocupa la disminución de la fuerza del chorro de orina y tiene dificultad en iniciar la micción. Además nos cuenta que tiene problemas de erección desde hace un año.

Pruebas a realizar Anamnesis Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS Exploración con Tacto Rectal Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA) Tira de Orina

Antecedentes de interés Diabetes tipo 2 e HTA. Fumador de 10 cigarrillos al día. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No Enfermedades Transmisión Sexual En tratamiento con metformina y tiazida + IECA ¿Deberíamos saber algo más?

IPSS = 9

Resultado del PSA de 1,2 ng/ml Leucocituria (-) Hematuria (-) Nitrituria (-) Glucosuria (-) Proteinuria (-) Resultado del PSA de 1,2 ng/ml

Exploración: Tacto rectal • Tamaño I-II/IV (30 cc) • Consistencia fibroelástica • Simétrica • Móvil

¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico? A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses B. Iniciar αbloqueante + tadalafilo 5mg/día C. Iniciar 5ARI D. Iniciar αbloqueante + 5ARI E. Iniciar αbloqueante

¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?

CASO 4 Varón de 69 años. Refiere problemas para orinar desde hace 1 año, lo cual no le permite descansar por la noche, ni llevar una vida normal. En tratamiento desde hace 9 meses con αbloqueante sin mejoría de los síntomas.

Pruebas a realizar • Anamnesis • Cuestionario Internacional de puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS • Exploración con Tacto Rectal • Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA) • Tira de Orina

Antecedentes de interés Hiperlipemia y Artrosis. Peso 90 Kg, Talla 187 cm No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día Jubilado No Enfermedades Transmisión Sexual En tratamiento con simvastatina, sulfato de glucosamina y tamsulosina

IPSS = 20

Resultado del PSA de 2,2 ng/ml Leucocituria (-) Hematuria (-) Nitrituria (-) Glucosuria (-) Proteinuria (-) Resultado del PSA de 2,2 ng/ml

Exploración tacto rectal • Tamaño II/IV (40 cc) • Consistencia fibroelástica • Asimétrica (surco medio conservado) • Móvil

¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico? A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses B. Remitir a urología, porque debería operarse C. Agregar inhibidores de la 5αreductasa, retirando αbloqueante D. Agregar 5ARI manteniendo αbloqueante