HBP Pautas de actuación y seguimiento José María Molero

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1 HBP Pautas de actuación y seguimiento José María Molero
Médico de Familia C.S. San Andrés (Madrid) HBP Pautas de actuación y seguimiento

2 Autores Francisco José Brenes Bermúdez SEMERGEN
Francisco Brotons Muntó semFYC Jesús Castiñeiras Fernández AEU José Manuel Cozar Olmo Antonio Fernández-Pro Ledesma SEMG Juan Antonio Martín Jiménez Mª Lourdes Martínez-Berganza Asensio Bernardino Miñana López José María Molero García

3 Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible según la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Niveles de Evidencia Ia. La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Ib. La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado. IIa. La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar. IIb. La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado III. La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles IV. La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio Grados de Recomendación A.- Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Recoge niveles de evidencia Ia y Ib B.- Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Recoge niveles de evidencia IIa, IIb y III. recoge el nivel de evidencia IV C.- La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso. X.- Existe evidencia de riesgo para esta intervención

4 Tumor vesical, próstata
HBP Vejiga hiperactiva Tumor vesical, próstata 66% de varones con STUI en AP tienen HBP Poliuria nocturna Estenosis uretral STUI LUTS Detrusor hipoactivo fármacos... Vejiga neurógena Prostatitis Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) European Association of Urology.2012.  . httpuroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS_LR.pdf ITU Litiasis Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA 2013 Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

5 Clasificación de los STUI - ICS (International Continence Society)
Llenado/irritativos Vaciado/obstructivos Posmiccionales Urgencia Frecuencia Incontinencia Nocturia Chorro débil Micción en regadera Chorro intermitente Retardo Esfuerzo miccional Goteo terminal Sensación de vaciado incompleto Goteo posmiccional (6) EPIC survey ( hombres y mujeres, ≥ 18años , 5 países) 62,5% uno o más STUI 51,3% STUI de llenado (48% nocturia, 11% urgencia) 25,7% STUI de vaciado (14,2% goteo terminal) 16,9% postmiccionales (13,5% vaciado incompleto) Triple asociación 25% 1.- Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourolurodyn. 2002; 21(2): Michel MC, Chapple CR. Basic mechanisms of urgency: roles and benefits of pharmacotherapy. World J. Urol. 2009; 27:705-9. Actas Urol Esp [online] 2005; vol. 29, n. 1: 16-30 Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50:

6 Hiperplasia prostática benigna (HBP) Obstrucción de salida vesical
Terminología relacionada con la disfunción del tracto urinario inferior Concepto Descripción y características  Hiperplasia prostática benigna (HBP) “histológica” Hace referencia a un fenómeno histológico. Proceso patológico caracterizado por una hiperplasia de tejido glandular epitelial-estromal y muscular que comienza en la zona periuretral de la próstata. A menudo conlleva el crecimiento de la glándula y pueden favorecer la obstrucción de la salida vesical y la aparición de STUI. La hiperplasia histológica en mayor o menor grado, SE INICIA en todos los hombres después de la 4ª década de vida. HBP “Clínica” HBP es sólo un diagnóstico histológico, sin mucha importancia clínica. Sin embargo, se convierte en una entidad clínica cuando se asocia a un crecimiento benigno de la próstata (BPE) que genera una obstrucción a la salida de la orina (BOO) y que se manifiesta clínicamente con una serie de STUI molestos y de complicaciones. Volumen prostático Síntomas (STUI) HBP Obstrucción de salida vesical HBP Histológica

7 Epidemiología de la HBP
Causa más común de la aparición de STUI en el varón Rara en < 40 años (8% varones de 31 a 40 años) 50% varones de 51 a 60 años > 80% de varones >80 años Edad-dependiente. Prevalencia de la HBP histológica: El 50% de los pacientes con cambios histológicos van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas y solicitar consejo médico (“HBP Clínica”) 14% de varones de 40 a 60 años 30-40% en mayores 60 años Prevalencia HBP clínica en Europa : Escasa mortalidad Afectación de la calidad de vida Mobilidad importante por la progresión: empeoramiento de síntomas y aparición de complicaciones 1.- Vela Navarrete R, Gonzalez Enguita C, Manzarrabeitia F. En: Leiva Galvis O, Angulo Cuesta J, editores. Hipertrofia Benigna de Próstata: definición de hipertrofia prostática benigna, 1.a ed., Madrid: Ed. Luzan, 2003; Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. Guías clínicas de la EAU 2004 para la evaluación, tratamiento y seguimiento de varones con síntomas de tracto urinario inferior indicativos de obstrucción prostática benigna (Guías clínicas para la HBP). European Urología 2004; 46:

8 STUI HBP histológica Hipertrofia nodular fibromuscular
Aumento tejido glandular periruretral (componente estático) Aumento del tono muscular en cuello vesical, vejiga y uretra prostática (componente dinámico) Síntomas de vaciado: vacilación, esfuerzo miccional, chorro débil, vaciamiento vesical incompleto, micción intermitente Aumento de la resistencia al flujo urinario vesical Obstrucción por otras causas Adaptación vesical: aumento de la fuerza de la contracción del músculo detrusor Evacuación vesical eficaz temporal Síntomas de llenado: nocturia, urgencia, frecuencia, miccional, disuria aumentar la frecuencia miccional diurna, nicturia, urgencia Disfunción vesical por otras causas Inestabilidad vesical progresiva: Hiperactividad del detrusor Alteración de la función de almacenamiento Disminución de fuerza del chorro esfuerzo miccional, sensación de vaciado incompleto Complicaciones: hematuria, litiasis Aumento del tamaño prostático Aumento de la obstrucción vesical Aumento residuo miccional, sensación vaciado incompleto, goteo postmiccional Complicaciones: ITU , RAO, Insuf. renal Descompensación del detrusor HBP: hiperplasia prostática benigna ITU: infecciones tracto urinario inferior RAO: Retención aguda de orina

9 Comorbilidad de los STUI
Frecuente comorbilidad y superposición en la clínica 40-60 % de los pacientes con STUI/HBP presenta disfunción eréctil 48-68 % de varones con obstrucción infravesical presenta signos urodinámicos de vejiga hiperactiva por hiperactividad del detrusor HBP Hiperactividad del detrusor Otras (DE, ITU, Prostatitis, fármacos,…)

10 Valoración diagnostica inicial de Varones con stui Secundarios a hbp

11 Varón con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI)
Diagnóstico inicial en varón con STUI/HBP y criterios de derivación entre AP y Urología ESTUDIO DIAGNÓSTICO INICIAL BÁSICO: Anamnesis general y urológica IPSS y calidad de vida Exploración general, abdomino-pélvica y TR Análisis de orina PSA Función renal (creatinina) Residuo postmiccional (ecografía abdominal): IPSS moderada a grave, micro-macrohematuria, sospecha de proceso obstructivo Tacto rectal patológico PSA >10 ng/ml PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% Gran afectación de calidad de vida y limitaciones por los STUI Litiasis vesical Divertículos vesicales Uropatia obstructiva Micro-macrohematuria persistente Retención aguda de orina Residuo postmicional >150 ml Creatinina >1,5 mg/dl y sospecha de uropatía obstructiva Sospecha de secuelas uretrales por ITS Sospecha de vejiga neurógena Antecedentes de cirugía radical y/o irradiación, traumatismo/fractura pélvicos Sospecha de HBP en varones <50 años STUI y dolor pélvico ¿Sospecha de otras causas de STUI distintas de HBP? SI Vejiga hiperactiva Poliuria nocturna Infecciones tracto urinario Prostatitis Detrusor hipoactivo Tumor vesical Litiasis ureteral Estenosis uretral Disfunción neurógena vesical Cuerpo extraño Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco), café, fármacos (diuréticos, etc) NO ¿Sospecha de Cáncer de próstata y/o complicaciones por HBP? SI NO MANEJO ESPECÍFICO DIAGNÓSTICO DE STUI/HBP REMITIR A UROLOGIA

12 Clasificación según su prioridad de las pruebas diagnósticas de HBP en AP
Obligatorias Historia Clínica: general y urológica Examen Físico: general y abdomino-genital Tacto rectal Urianálisis Recomendadas IPSS y calidad de vida PSA Función renal Medición del residuo postmiccional Eco abdominal (STUI moderados a graves) Opcionales Flujometria Diario miccional Valorar la función sexual: (Cuestionarios SHIM- IIFE5) No recomendada inicialmente Citología Cistoscopia Eco transrectal Urografía endovenosa TAC RMN transrectal

13 Valor de las pruebas en valoración diagnóstica inicial de STUI/HBP
Prueba complementaria NdE/GdR Anamnesis general y de los STUI IV/A Evaluación de la intensidad y afectación de calidad de vida de los STUI III/A Exploración física general y abdomino-pélvico-genital, con tacto rectal (TR) III/B Urinoanálisis (tira reactiva o sedimento) Función renal PSA (Antígeno Prostático Específico) Ib/A Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos: diario miccional IIb/B Valoración de la función eréctil IV/B Flujometría

14 Exámenes en el manejo inicial desde AP de pacientes con STUI
Actuación diagnóstica Contenidos NdE GdR Anamnesis general y valoración de STUI y despistaje de comorbilidad urológica Antecedentes personales y familiares (especial interés en neurológicos, urológicos) Características de los STUI y otros síntomas acompañantes Fármacos (diuréticos, calcioantagonistas, antidepresivos, antihistaminicos) Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos (+/-diario miccional) Historia sexual del paciente IV/C  Evaluar intensidad de STUI y calidad de vida International Prostate Symptom Score (IPSS) III/B Brenes FJ, Carballodo J, Cozar JM, Fernández-Pro A, Hernáncez C, Miñana B, Molero JM. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013. Gravas S, et al. EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization URL: Gravas S (chair), Bachmann A, Descazeaud A, Drake M, Gratzke C, Madersbacher S, Mamoulakis C, Oelke M, Tikkinen KAO. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) European Association of Urology NICE Guidelines. Lower urinary tract symptoms in men. Review McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia. American Urological Association (Accessed August 23, 2012). National Institute for Health and Clinical Excellence National Institute for Health and Clinical Excellence; Lower urinary tract symptoms: The management of lower urinary tract symptoms in men (CG97). (Accessed August 23, 2012). Abrams P, Chapple C, Khoury S, et al. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol. 2009;181:1779–87. [PubMed] Roehrborn C, MD, FACS. Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptom guidelines. Can Urol Assoc J. 2012 October; 6(5 Suppl 2): S130–S132. Molero JM, Pérez Morales D, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E, Fernández-Pro A, Martín JA, Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM. Referral criteria for benign prostatic hyperplasia in primary care Aten Primaria Jan;42(1):36-46 Brenes FJ, Cozar JM: Diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata En: Lozano J, Hernández C, coordinadores. Pautas de actuación de actuación y seguimiento: Hiperplasia benigna de próstata (HBP). 1ª Ed. Madrid: ffOMC ediciones; 2013: p.41-62 ANAMNESIS – Antecedentes familiares de patología prostática. – Antecedentes personales de Enfermedades neurológicas: Neuropatía periférica (diabetes), enf.de Parkinson, esclerosis múltiple, AVC, lesiones medulares. Intervenciones quirúrgicas pélvicas e instrumentaciones uretral – Fármacos: o Diuréticos por aumento de la frecuencia miccional. o Calcioantagonistas que disminuyen la contratibilidad vesical. o Antidepresivos tricíclicos por aumento del tono prostático. o Antihistamínicos de 1ª generación que disminuyen la contratibilidad vesical – Cuestionario de valoración sintomatológica y calidad de vida (IPSS): clasifica la sintomatología del paciente en leve, moderada o severa con fines de orientación diagnóstica, terapéutica y de seguimiento, mediante un cuestionario autoadministrado de siete preguntas. Además una octava pregunta clasifica como la presencia de estos síntomas afecta a la calidad de vida del paciente, siendo esta última tenida cada vez más en cuenta a la hora de adoptar actitudes terapéuticas determinadas. (Nivel de evidencia III, grado de recomendación B) La utilización del IPSS no se correlaciona con el grado de obstrucción ni permite distinguir entre HBP y otras patologías que producen síntomas del tracto urinario inferior. RUEBAS COMPLEMENTARIAS: Sedimento urinario y urinocultivo: Útiles para valorar la presencia de infecciónurinaria y/o hematuria como posibles complicaciones de la HBP. Una alteración deestas exploraciones obligará a profundizar en los estudios realizados al paciente. (Ej unahematuria obliga a descartar otras causas de sangrado distintas de HBP como litiasis otumor intravesical) Función renal: La creatinina plasmática debe de ser solicitada para detectar eldeterioro de la función renal. Si la creatinina esta elevada, debería efectuarse unaecografía renal para descartar alteraciones asociadas. Ofrecer una prueba de creatinina sérica (más cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada) sólo si sospecha insuficiencia renal (por ejemplo, el hombre tiene una vejiga palpable, enuresis nocturna, infecciones urinarias recurrentes o antecedentes de cálculos renales). – Glucemia: la presencia de hiperglucemia agrava muchos de los síntomas deltracto urinario inferior debido a la poliuria asociada. Además los pacientes diabéticostienen una mayor probabilidad de presentar complicaciones asociadas a la HBP.ESTUDIO OPCIONAL:• PSA: en la evaluación clínica de un paciente con HBP, el médico de familia puedeplantearse cuantificar el PSA como apoyo en el diagnostico diferencial con el cáncerprostático y diagnóstico precoz de HBP.– La incidencia de cáncer de próstata no difiere entre pacientes con HBP y pacientes dela misma edad sin HBP. La HBP no se asocia a una mayor incidencia de cáncerprostático. Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014. Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.

15 Causas de STUI Hiperplasia benigna de próstata Estenosis uretral
Infección de tracto urinario Litiasis uretral Cáncer de próstata Poliuria nocturna Hipoactividad del detrusor Hiperactividad del detrusor Disfunción neurógena vesical (patología neurológica, diabetes, cirugía pélvica..) Enfermedades sistémicas (diabetes) Prostatitis Tumor vesical Cuerpo extraño uretral Deformidad del pene Otras… 1.- Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourolurodyn. 2002; 21(2): Michel MC, Chapple CR. Basic mechanisms of urgency: roles and benefits of pharmacotherapy. World J. Urol. 2009; 27:705-9. STUI secundarios a fármacos y hábitos de vida Diuréticos (aumento de la frecuencia miccional) Calcioantagonistas (disminuyen la contractibilidad vesical) Antidepresivos tricíclicos (aumento del tono prostático) Antihistamínicos de 1ª G (disminuyen la contractilidad vesical ) Irritantes vesicales: cafeína, alcohol, tabaco Consumo excesivo líquidos

16 Diagnóstico del paciente con STUI Exploración física
Identificar signos de patología nefrourológica Exploración general: presencia/ausencia de edemas, fiebre u otros signos de afectación renal (puñopercusión). Abdomen: descartar masas y globo vesical Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso) si se sospecha patología neurológica Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.

17 Tracto rectal Estimación del volumen prostático
Grado Volumen Ecografía Tacto rectal I 20-29 cc Pequeña (< 30 gr) “Castaña” De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo.  II 30-49 cc Grande (≥ 30 gr) “Castaña gallega o Ciruela”. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. III 50-80 cc IV > 80 cc El tacto rectal infraestima el tamaño

18 Diagnóstico de varones con STUI Pruebas complementarias
Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU, estenosis uretrales Uroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina, sedimento y anormales 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5 Creatinina plasmática Descartar diabetes como etiología de STUI Glucemia Urianlisis: Hay poca evidencia, es barato Buscando: ITU Ca vejiga Ca / CEI, Litiasis vejiga La ausencia de hematuria / piuria ayuda a la exclusión Hasta el 10% de los pacientes con STUI se tiene insuficiencia renal Por lo general, no tiene la HBP causa por ejemplo, DM, la hipertensión Sólo comprobar si la historia / examen / varilla de medición sugiere causa de insuficiencia renal

19 Determinación de PSA en Pacientes con STUI
Descartar la sospecha de cáncer de próstata Indicador de volumen prostático Indicador de progresión de la HBP Aporta información básica para la elección del tratamiento farmacológico Indicador de cumplimiento terapéutico Diagnóstico precoz de cáncer de próstata Seguimiento durante el tratamiento con 5ARIs Brenes FJ, Cozar JM: Diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata En: Lozano J, Hernández C, coordinadores. Pautas de actuación de actuación y seguimiento: Hiperplasia benigna de próstata (HBP). 1ª Ed. Madrid: ffOMC ediciones; 2013: p.41-62 Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014. Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.

20 Actitud según valores de PSA
Determinación PSA (Tacto rectal no sospechoso) ¿≤ 4 ng/dl? SI NO Confirmar elevación PSA > 4 ng/dl (4-6 semanas) 4- 10 ng/dl > 10 ng/dl Determinar PSA libre/PSA total ≥ 0,2 (≥ 20%) < 0,2 (<20%) No requiere ampliar estudio diagnóstico Sugestivo de Cáncer de próstata: Biopsia prostática

21 Indicaciones de pruebas complementarias opcionales en estudio de STUI
ECOGRAFÍA Reno-Vésico-Prostática Medir residuo postmiccional en paciente que requieren tratamiento farmacológico (sintomatología moderada/grave) Microhematuria o macrohematuria Sospecha de RPM patológico, obstrucción o globo vesical Antecedentes de urolitiasis Creatinina elevada Sospecha de vejiga neurógena: antecedentes de traumatismo espinal, neuropatía u otras alteraciones neurológicas asociadas. Necesidad de cuantificar residuo postmicional FLUJOMETRÍA Sintomatología severa Sospecha de obstrucción infravesical Previa cirugía por HBP Antecedentes de urolitiasis Requiere un volumen miccional entre 150 ml ml Qmax < 10 ml/s: indica obstrucciòn Qmax ml/s en < 70 años: sospecha de obstrucción

22 Tratamiento de los stui Secundarios a hbp

23 Tratamiento STUI/HBP: objetivos
Mejorar la sintomatología Mejorar la calidad de vida Controlar y evitar la progresión de los síntomas Disminuir el riesgo de complicaciones Evitar la necesidad de cirugía Evitar la progresión de la enfermedad Minimizar al máximo los efectos adversos No empeorar la situación basal y/o enfermedades asociadas Considerar la expectativa de vida y la decisión del paciente Individualizarlo en función de las características del paciente

24 Tratamiento farmacológico
Bloqueantes de los receptores alfa-1-adrenérgicos Inhibidores de la 5 alfa-reductasa (5-ARI) Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (Tadalafilo) Combinaciones: Alfa-bloqueantes con 5-ARI Alfa-bloqueantes con antimusacarínicos

25 Vejiga Próstata Bloqueantes Alfa1 adrenergicos Alfa 1A Alfa1D
Obstrucción dinámica Inhibidores fosfodiesterasa-5 Obstrucción dinámica Próstata Inhibidores de la 5-alfa-Reductasa Tipo I Tipo 2 Obstrucción estática

26 Progresión de la HBP Parámetro Variación IPSS Aumento 0,2 /año Qmax
Descenso 2% año Volumen prostático Aumento 2% año (media 0.6 cc)  Retención urinaria aguda (RAO) 7/1000-año 4 años: 2,7%- 5% Cirugía relacionada con HBP 16/1000-año 4 años: 5-7% Progresión de la HBP Clínica: empeoramiento de la clínica y de la calidad de vida Aumento del volumen prostático Deterioro del flujo urinario: aumento del grado de obstrucción Aparición de complicaciones: Insuficiencia renal, ITU refractarias, insuficiencia renal, litiasis vesical RAO Necesidad de intervención quirúrgica Ball Study: Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural history of untreated “prostatism.” Br J Urol.1981;53:613–616 Olmstead  Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol. 1997;158:481–487 Roehrborn CG1, McConnell JD, Saltzman B, Bergner D, Gray T, Narayan P, Cook TJ, Johnson-Levonas AO, Quezada WA, Waldstreicher J; PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Storage (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol. 2002;42(1):1-6. RAO: Riesgo aumenta: Edad, IPSS, Qmax, Volumen Cirugía relacionada con Riesgo aumenta: PSA Ball AJ, et al Br J Urol.1981;53:613–616. (2) Jacobsen SJ, et al. J Urol. 1997;158:481–487. (3) Roehrborn CG, et al. Eur Urol. 2002;42(1):1-6.

27 Factores de progresión de HBP
Parámetro Características Edad La incidencia de RAO: 40-59 años  RR:1,2 60-69 años  RR:3 70-79 años RR:7,8 Volumen prostático > 30 cc RR: 3 de RAO y/o de cirugía para tratar la HBP. Valor de PSA ≥ 1,5 ng/ml  RR 2-4 de progresión de la HBP Intensidad de los síntomas IPSS moderados a graves  RR: 3 de RAO. Flujo Qmax ≤ 12 ml/s  RR: 4 de RAO. Volumen residual posmiccional Niveles altos iniciales de orina residual posmiccional se asocian con un aumento en el riesgo de agravamiento de los síntomas. Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014. Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.

28 Moderados a graves (IPSS>7)
Estratificación del tratamiento en función del riesgo de progresión de HBP Edad A partir 5-6ª década Intensidad de los síntomas Moderados a graves (IPSS>7) Volumen prostático >30 cc ó II/IV (TR) Cifras de PSA ≥ 1,5ng/ml 14% de los hombres con síntomas de grado moderado o severo van a experimentar un empeoramiento significativo de los síntomas en los siguientes 5 años de seguimiento Nivel de evidencia I b. Grado de Recomendación A

29 STUI/HBP leves (IPPSS<8)
STUI/HBP moderados (IPPSS 8-19) o graves (IPPSS≥20) Actuación terapéutica HBP ¿Criterios de progresión clínica? VP >30 cc + PSA ≥ 1,5 ng/ml NO SI Tratamiento: Alfabloqueantes (AB) 5-ARI si VP > 40 cc Considerar IPDE-5 si DE o intolerancia AB Tratamiento en combinación AlfaBloqueantes con 5-ARI Vigilancia expectante Medidas higiénico-dietéticas Consejos sobre estilo de vida Revisión para valorar tolerancia/efectos adversos: 1º mes ¿Intolerancia y/ó efectos adversas importantes? ¿Valorar derivar urología? Revisión para valorar efectividad 3º mes: alfabloqueantes 6-12º meses: 5-ARI NO SI NO Modificar tratamiento previo (cambiar, asociar) NO SI Consenso nacional de las sociedades científicas atención primaria (SEMG, semFYC, SEMERGEN) y la asociación española de urología (AEU) Las sociedades científicas los recomiendan usar antimuscarínicos en STUI asociados a alfa-bloqueantes en varones con STUI/HBP moderados a graves, con persistencia de los síntomas de almacenamiento, a pesar del tratamiento con alfabloqueantes En estos casos se recomienda usar con precaución si existe riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior y realizar un control preciso y periódico del residuo postmiccional: Obstrucción infravesical severa, diagnosticada por la historia clínica (IPSS grave) Residuo posmiccional > 200 ml Próstatas de gran volumen Historia de RAO espontánea BIBLIOGRAFÍA: Molero JM, Pérez Morales D, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E, Fernández-Pro A, Martín JA, Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM. Criterios de derivación en hiperplasia prostática benigna para Atención Primaria, versión Aten Primaria doi: /j.aprim Disponible URL: Gravas S (chair), Bach T, Bachmann A, Drake M, Gacci M, Gratzke C, Madersbacher S, Mamoulakis C, Tikkinen KAO. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology. Actualization URL: Brenes FJ, Carballodo J, Cozar JM, Fernández-Pro A, Hernáncez C, Miñana B, Molero JM. Pautas de Actuación y Seguimiento (PAS) en hiperplasia benigna de próstata. Madrid: ffOMC, Disponible en: Mejoría clínica: Seguimiento AP Intolerancia, no efectividad ¿Mejoría clínica? ¿Persisten STUI llenado? SI NO ¿Monoterapia alfabloqueantes? SI NO Añadir antimuscarínicos SI NO REVISIÓN ANUAL EN AP ¿Mejoría clínica en 12 semanas? REMITIR A UROLOGÍA SI NO

30 Características de los tratamientos farmacológicos disponibles de la HBP
Tipo de tratamiento Rapidez de inicio Mejoría STUI Cambio flujometría (Qmax) Tamaño prostático Volumen Residual Progresión clínica y/o complicaciones Evidencia Recomendación Espera vigilada Meses + ? 1b/A Alfaloqueantes Días ++ -/+ +++ Síntomas 1a/A 5-ARI + /++ - RAO Cirugía 1ab/A Alfabloqueantes + 5-ARI IPDE-5 Tadalafilo Antimuscarínicos Semanas STUI vaciado Alfabaloqueantes + antimuscarínicos 1b/B

31 Tratamiento NO farmacológico de HBP
Espera vigilada Varones: Asintomáticos o síntomas leves Con buena calidad de vida Sin un aumento del tamaño de la próstata Consejos sobre hábitos y estilos de vida Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A

32 Factores de riesgo modificables de progresión de los STUI en HBP
Aumentan el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión Niveles plasmáticos elevados de Dihidrotestosterona Síndrome metabólico Obesidad DM Dieta: aumento de la ingesta total de energía, del consumo total de proteínas , carnes rojas, grasas, leche y productos lácteos, cereales, pan, aves de corral, almidón Inflamación Disminuyen el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión Consumo de verduras Ejercicio regular Consumo regular de alcohol AINE Parsons JK Benign Prostatic Hyperplasia and Male Lower Urinary Tract Symptoms: Epidemiology and Risk Factors. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212–218 Varones < 64 años sometidos a cirugía, aumenta 4-6 vecxes la necesidad de cirugía en hermanos Se estima que el 50% de los hombres sometidos a la cirugía de la HBP a edada < 60 años de edad. Existe una forma de la enfermedad hereditarias. Estos hallazgos y Aquellos otros han sugerido una herencia autosómica dominante Las concentraciones séricas de testosterona más altos no promueven HPB. Varios estudios han notado año Aumento del riesgo de BPH con El aumento de las concentraciones séricas de DHT y sus metabolitos. Factores genéticos: se estima que los factores genéticos pueden contribuir en un 72% riesgo de desarrollar STUI moderados o graves entre los hombres mayores Parsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212–218

33 Medidas higiénico-dietéticas y de modificación de estilos de vida en pacientes con STUI/HBP
Educar e informar al paciente Informar sobre funcionamiento normal de la vía urinaria y las diferentes causas de STUI Explicar historia natural de la HBP y STUI, incluyendo los síntomas futuros esperados Tranquilizar sobre la ausencia de relación HBP y cáncer de próstata detectable Manejo de líquidos Asesorar sobre una ingesta adecuada de agua (1,5-2 l/día), evitando una ingesta excesiva Restringir la ingesta de líquidos en momentos específicos (viajes largos, al salir en público). Restricción de líquidos por la noche (al menos 2 horas antes de acostarse) Cambios dietéticos Restringir o moderar consumos de alcohol y de las bebidas con cafeína Restringir comidas picantes o ricas en grasas y potenciar dietas ricas en verduras Evitar el estreñimiento Medicación Revisión de la medicación y optimizar el tiempo de administración en los momentos de mayor inconveniente ( viajes largos y cuando están en público) Sustitución algunos fármacos (pe. diuréticos, descongestionantes, antihistamínicos, antidepresivos, calcioantagonistas) Hábitos micionales y entrenamiento vesical Extracción residuo uretral tras la micción, para evitar goteo postmiccional Técnicas de reeducación vesical: regular el tiempo entre las evacuaciones vesicales diurnas (3 horas) con micciones programadas, aguantar la urgencia sensorial para aumentar la capacidad de la vejiga (hasta unos 400 mL) Uso de técnicas de distracción y de relajación para controlar los síntomas irritativos Asesorar en la técnica de "doble vaciado" vesical Estilos de vida Reducir peso en varones con sobrepeso/obesidad Realizar ejercicio físico de forma regular Corregir o controlar los trastornos de movilidad y funcionales

34 Tratamiento farmacológico de HBP
Agentes fitoterapéuticos En el momento actual no existen suficientes datos para poder realizar una recomendación sólida a favor del uso de los extractos de fitoterapia como un tratamiento específico de los STUI/HBP. Se precisan nuevos estudios en el futuro de cada clase de extractos por separado, incluso de las preparaciones comerciales de forma individualizada, con un diseño adecuado y una duración suficiente, para conocer las posibilidades terapéuticas de los distintos productos.

35 Alfabloqueantes

36 Tratamiento de los STUI/HBP: Bloqueantes α1-adrenérgicos
Mejoría sintomática rápida (2-4 sem): 4 a 6 ptos. del IPSS Mejora la calidad de vida Mejoría flujométrica 1,5-3,2 ml Qmáx NO modifican el volumen prostático NO descienden las cifras de PSA Reduce 45% el riesgo de la progresión sintomática No reducción de episodios de RAO, ni la necesidad de cirugía relacionada HBP Sin evidencia de superioridad clínica entre ellos Los fármacos inhibidores de la 5α-reductasa Globalmente, tras 2 a 4 años de tratamiento reducen la sintomatología de un 15 a 30%, disminuyen el volumen prostático entre un 18 a 28% y aumentan el flujo máximo entre 1 y 2 mL/s. Logran una mejoría sintomática más lentamente que los alfa-bloqueantes. Reducen el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de cirugía. A partir de los 15 meses de tratamiento, la mejoría en los cuestionarios de síntomas es superior con Dutasteride que con alfa-bloqueantes en monoterapia, en pacientes con síntomas de moderados a severos, volumen prostático superior a 30 g y PSA superior a 1,5 ng/L. Enzimas 5-Alfa-Reductasa: Tipo I: la piel y el hígado Tipo II: las células del estroma y basales de la próstata, la vesícula seminal y epidídimo efectividad en reducir el tamaño de la próstata en un 19%, y reduce la incidencia de retención urinaria aguda de 6% a 3% en dos años. Disminuye la necesidad de cirugía, de 10% a 5% Efectos adversos generales (17%), Esfera sexual (11%) Disfunción eréctil (7%) Disminución líbido (4%) Trastorno Eyaculación (1%) Vértigo (< 1%) Cefalea (1%) Astenia (1%) Ginecomastia (2%) Mastodinia ( 1%) Algún efecto cardiovascular (5,7%) complicaciones graves (retención aguda de orina, la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica) Djavan B, Chapple C, Milani S, et al. State of the art on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2004;64:1081–8. Roehrborn CG. Alfuzosin 10 mg once daily prevents overall clinical progression of benign prostatic hyperplasia but not acute urinary retention: results of a 2-year placebo-controlled study. BJU Int. 2006;97:734–41.  McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349:2387–98 Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1): Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8. Djavan B, et al. Urology. 2004;64:1081–8. McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–98. Roehrborn CG. BJU Int. 2006; 97:734–41. 36

37 Tratamiento de STUI/HBP: α1-adrenérgicos
Fármaco Dosis/Presentaciones Afinidad Recpt Efectos adversos frecuentes (1-10%) Terazosina 5-10 mg/24h Titular dosis al inicio desde 1 mg/24 h, aumentando 1 mg, cada 3-7 días, α1A = α1D= α1B Astenia, cansancio Mareo, vértigo Rinitis Hipotensión postural, visión borrosa, náuseas, edema Disfunción eréctil (DE) Doxazosina 4-8-8mg/24h Titular dosis desde 0,5 mg/12 h (3-7 días), luego administrar la dosis de mantenimiento Mareo, vértigo, cefalea, astenia Hipotensión, taquicardia, palpitaciones Somnolencia Náuseas, dolor abdominal Boca seca Aneyaculaciòn, DE, disminución de la libido Alfuzosina 2.5 mg/8 h, 5 mg retard/12 h ó 10 mg /24 h. Hipotensión postural Cefalea Nausea, diarrea, dolor abdominal Trastornos eyaculatorios Tamsulosina 0,4 mg/24 h en liberación prolongada (OCAS) α1A = α1D> α1B Impotencia Síndrome del iris flácido intraoperatorio Silodosina Dosis: 8 mg /24 h (4 mg en insuficiencia renal moderada) α1A > α1D>α1B Eyaculación retrograda Aneyaculaciòn Kenny BA et al. Br J Pharmacol. 1996;118: Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45: Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11): Yoshida M. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16(12): González Martín-Moro J, Muñoz Negrete F, Lozano Escobar I, Fernández Miguel Y. Intraoperative floppy-iris syndrome. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología (English Edition), Volume 88, Issue 2, February 2013, Pages Entre el 0,5 y el 2%, en la población general , pero tiene una incidencia del orden del 60% en aquellos pacientes que consumen o han consumido tamsulosina. Odds ratio (OR) de 206,5 con un intervalo de confianza de 50,9-836,5, estimándose un riesgo relativo (RR) de 99,3 con un intervalo de confianza de ,8

38 Tratamiento farmacológico de HBP
Bloqueantes de receptores alfa-1-adrenérgicos Preferentemente uroselectivos y de acción prolongada, son fármacos de 1ª línea en varones con STUI /HBP moderada a grave y próstatas de menor tamaño (< 40 cc). Además son útiles para el uso intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas que no necesitan tratamiento a largo plazo. Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A

39 5-ari

40 Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)
Finasteride Dutasteride Inhibe la isoenzima 2 de la 5AR (85-90%) Reduce un 70% el nivel de DHT en plasma Inhibe las isoenzimas 1 y 2 de la 5AR (85-90%)) Reduce un 93% del nivel de DHT en plasma Efectos clínicos: Mejoría moderada de los síntomas (6 puntos IPSS) Reduce un 24% el tamaño prostático Disminuye el riesgo de RAO (57-68%) Disminuye riesgo de cirugía (48-64%) Reducción del riesgo relativo de cáncer del % durante un periodo de 4-7 años Mejora significativamente de los síntomas con volumen prostático a partir de 40cc Estudios realizados en pacientes con volumen prostático a partir de 30cc No necesita ajuste dosis en ancianos. ni insuficiencia renal Respuesta terapéutica lenta. Efectos significativos entre meses (Finasteride) , meses (dutasteride) Efectos adversos generales (20%)* Esfera sexual (14%) Disfunción eréctil (4,5-8%) Disminución de la libido (2,6-6,4%) Trastornos de la eyaculación (2,3-3,7%) Vértigo (1%) Cefalea (1%) Astenia (1%) Ginecomastia (1-2%) Efectos adversos generales (17%) Esfera sexual (11%) Disfunción eréctil (6-7%) Disminución libido (1,9-3,7%) Trastorno Eyaculación (0,5-1,8%) Vértigo (< 1%) Mastodinia (1%) Algún efecto cardiovascular (5,7%)

41 Tratamiento farmacológico de HBP
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI) Recomendados para tratamiento a largo plazo, en varones con sintomatología moderada a grave, especialmente en aquellos con próstatas de mayor tamaño (>40 cc) Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A

42 Tadalafilo 5 mg

43 Inhibidores de fosfodiseterasa 5. Tadalafilo 5mg
Autorizado para el tratamiento de STUI secundarios a HBP con/sin disfunción eréctil Reducción significativa similar alfa-bloqueante de: STUI/HBP (con/sin disfunción eréctil) Calidad de vida Mejora la función sexual No parece modificar el flujo urinario No parece evitar la progresión hacia RAO, ni cirugía Buena tolerancia, pocos efectos 2arios (12 meses) Escasa experiencia a largo plazo (3-12 meses) Estudios combinación seguros y eficaces: 5ARI, alfabloqueantes (menos estudios) Uso clínico : STUI/HBP especialmente los afectos de disfunción eréctil Asociados a alfabloquentes y/o 5ARI: Ausencia de respuesta Efectos adversos de la esfera sexual relacionado con otros tratamientos (5ARI) Gucci M, Corona G, Salvi M, Vignozzi L, McVary KT, Kaplan SA, Roehrborn CG, Serni S, Mirone V, Carini M, Maggi M. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with α-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol May;61(5): doi: /j.eururo Epub 2012 Feb 25. Singh DV1, Mete UK, Mandal AK, Singh SK. A comparative randomized prospective study to evaluate efficacy and safety of combination of tamsulosin and tadalafil vs. tamsulosin or tadalafil alone in patients with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. J Sex Med Jan;11(1): doi: /jsm Epub 2013 Oct 25. Yan H, Zong H, Cui Y, Li N, Zhang Y. The efficacy of PDE5 inhibitors alone or in combination with alpha-blockers for the treatment of erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med Jun;11(6): doi: /jsm Epub 2014 Mar 13. Brock G, Broderick G, Roehrborn CG, Xu L, Wong D, Viktrup L. Tadalafil once daily in the treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic hyperplasia (BPH) in men without erectile dysfunction. BJU Int Nov;112(7): doi: /bju Epub 2013 Aug 13. Casabé A, Roehrborn CG, Da Pozzo LF, Zepeda S, Henderson RJ, Sorsaburu S, Henneges C, Wong DG, Viktrup L. Efficacy and safety of the coadministration of tadalafil once daily with finasteride for 6 months in men with lower urinary tract symptoms and prostatic enlargement secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2014;191(3): doi: /j.juro Epub 2013 Oct 2. (1)Gucci M, et al. Eur Urol. 2012;61(5): (2)Singh DV, et al. J Sex Med. 2014; 11(1): (3)Yan H, et al J Sex Med. 2014;11(6): (4) Casabé A, et al . J Urol. 2014;191(3):727-33

44 Tratamiento farmacológico de HBP
Tadalafilo 5 mg Podría ser una opción en varones con STUI/HBP moderados a graves seleccionados, especialmente los afectos de disfunción eréctil Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A También podrían emplearse como monoterapia en pacientes que no toleran los alflabloqueantes o asociados a 5-ARI en varones que le empeora la función eréctil durante el tratamiento con 5-ARI Nivel de evidencia lla/Grado de recomendación B

45 Alfabloqueantes + 5ari

46 Tratamiento combinado: 5-ARI + alfabloqueante
≤ 1 año ≥ 4 años ALFIN1 VA Co-op2 PREDICT3 MTOPS4 CombAT5 Fármacos Alfuzosina Finasteride Terazosina Finasteride Placebo Doxazosin Doxazosina Tamsulosina Dutasteride Pacientes (n) 1051 1229 1089 3047 (m=62,2 años) 4811 (m=66 años) Duración (años) 1/2 1 4.5 4 VP medio (cc) 41 37 36 55 (≥ 30 cc) IPSS medio 15,3 16 17 16,6 (≥12) PSA medio 3ng/dl 2,4 ng/dl 2,6 ng/dl 2,4 ng/ml 4,0 ng/ml (≥ 1,5) Resultados: Estudios a corto plazo No beneficios en mejoría síntomas y flujo urinario Combinación vs monoterapias No evaluación mejoría clínica y/o CdV Reducción de progresión clínica y riesgo de las complicaciones como RAO/cirugía (vs finasteride NS) Mayores beneficios en STUI moderado/ a severo, VP 25-30cc y/o PSA elevado >1.4 ng/dl Mejoría clínica y de calidad de vida Reducción de progresión clínica e indecencia de complicaciones a largo plazo (vs Dutasteride NS) Debruyne FM1, Jardin A, Colloi D, Resel L, Witjes WP, Delauche-Cavallier MC, McCarthy C, Geffriaud-Ricouard C.Lepor. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the treatment of benign prostatic hyperplasia. European ALFIN Study Group. Eur Urol Sep;34(3): H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335:533–9.. Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, et al. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial. Urology 2003;61:119–26 McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The longterm effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387–98 ( Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damião R, Major-Walker K, Morrill B, Montorsi F; CombAT Study Group. The effects of dutasteride, tamsulosin and combination therapy on lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia and prostatic enlargement: 2-year results from the CombAT study. J Urol ;179(2):616-21 Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damião R, Major-Walker K, Nandy I, Morrill BB, Gagnier RP, Montorsi F; CombAT Study Group The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol Jan;57(1): Roehrborn C , Heaton JPW. Medical Management for BPH: The Role of Combination Therapy. Eur Urol, 2006; Suppl 5: 716– management-for-bph-the-role-of-combination-therapy 1Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75. 2Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9. 3Kirby et al. Urology 2003;61:119–26. 4McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: Roehborn C y cols. Eur Urol 2010; 57: 46

47 Doxazosina + Finasteride
Estudio MTOPS RAO Indecencia aumulada de Progresión síntomas Cirugía relacionada HBP Roehrborn C , Heaton JPW. Medical Management for BPH: The Role of Combination Therapy. Eur Urol, 2006; Suppl 5: 716– management-for-bph-the-role-of-combination-therapy Placebo Doxazosina Finasteride Doxazosina + Finasteride Roehrborn C , et al . Eur Urol, 2006; Suppl 5: 716–721. McConnell et al. New Engl J Med 2003;349:

48 CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas
Síntomas de llenado y de vaciado Insitir en mejoría desde el 9º mes de la combinación y aumenta a lo largo del tiempo frente alalfabloqueante Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131 CombAT Year 4 Long Presentation PG-No Password 01-May-2009

49 Conclusiones del estudio CombAT (Dutasteride 0,5 mg+ Tamsulosina 0,4 mg durante 4 años)
Mejoría clínica y calidad de vida: Mejoría de los STUI de combinación vs monoterapias: Significativamente superior desde el primer año 3º mes vs dutasterida 9º mes vs tamsulosina) Entre el 2-4º año: se mantiene vs. dutasterida y aumenta vs. Tamsulosina Complicaciones: Progresión clínica commpliaciones Combinación reduce de forma significativa el riesgo de progresión clínica frente a cualquiera de las monoterapias Combinación reduce el riesgo relativo de RAO o cirugía relacionada vs: Frente a tamsulosina: 65,8% (54,7%, 74,1%; p<0,001) Frente a dutasteride: 19,6% (–10,9%, 41,7%: ns) Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damião R, Major-Walker K, Nandy I, Morrill BB, Gagnier RP, Montorsi F; CombAT Study Group The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol Jan;57(1): Roehrborn CG, Barkin J, Siami P, Tubaro A, Wilson TH, Morrill BB, Gagnier RP. Clinical outcomes after combined therapy with dutasteride plus tamsulosin or either monotherapy in men with benign prostatic hyperplasia (BPH) by baseline characteristics: 4-year results from the randomized, double-blind Combination of Avodart and Tamsulosin (CombAT) trial. BJU Int Mar;107(6): Keating GM. Dutasteride/tamsulosin: in benign prostatic hyperplasia. Drugs Aging May 1;29(5):405-19 Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010 Jan; 57 (1): Roehrborn CG et al. BJU Int 2011 Mar;107 (6): Keating GM. Drugs Aging ; 29 (5):

50 HBP moderada en riesgo de progresión
IPSS 8-19, VP ≥ 30 cc y PSA ≥ 1.5 ng/m sin tratamiento previo: (Naïve) HBP moderada en riesgo de progresión Pautas estilos de vida + Vigilancia expectante +/- tamsulosina (según evoluciònclínica y necesidad) Pautas estilos de vida + Dutasteride/tamsulosina de inicio 2 grupos: Primario: mejoría sintomática (0-24 m), del l IPSS secundarios: progresión clínica, impacto en CdV y seguridad. Objetivos durante 2 años Resultados. Est+DUT/TAM de inicio vs VE+Est +/-TAM según evoluciòn: Mejoría significativa y rápida IPSS (-5,4 vs. -3,6 puntos, P <0,001) 43% reducción riesgo de progresion clínica : 29% vs 18% Mejora significativa de Calidad de vida 50-61% VE precisaron tamsulosina (82% al 6º mes) Perfil de seguridad consistente Roehrborn CG1, Oyarzabal Perez I, Roos EP, Calomfirescu N, Brotherton B, Wang F, Palacios JM, Vasylyev A, Manyak MJ. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of dutasteride and tamsulosin treatment (Duodart) compared with watchful waiting with initiation of tamsulosin therapy if symptoms do not improve, both provided with lifestyle advice, in the management of treatment-naive men with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: 2-Year CONDUCT study results. BJU Int. 2015 Jan 7. doi: /bju   En este estudio, los autores quieren investigar si una combinación de dosis fija de 0,5 mg de dutasterida y tamsulosina 0,4 mg (FDC) es más efectiva que la conducta expectante con la iniciación de protocolo definidas de terapia tamsulosina si los síntomas no mejoraron (WW-All) en los hombres tratados previamente con hiperplasia benigna de próstata moderadamente sintomática (BPH) en riesgo de progresión. Terapia FDC con dutasterida y tamsulosina, además de consejos de estilo de vida, provocó mejoras rápidas y sostenidas en hombres con síntomas de HPB moderados en riesgo de progresión con un número significativamente mayor de los síntomas y mejoras de calidad de vida y una reducción significativa del riesgo de progresión de la HBP en comparación con WW plus inicio de tamsulosina según protocolo. Métodos Este fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos (NCT ) en 742 hombres con un International Prostate Symptom Score (IPSS) de 8.19, próstata volumen ≥ 30 cc y el total de PSA sérico ≥ 1,5 ng / ml. Los pacientes fueron asignados al azar a FDC (n = 369) o WW-All (n = 373) y seguidos durante 24 meses. A todos los pacientes se les dio consejos de estilo de vida. El objetivo primario fue la mejoría sintomática desde el inicio hasta los 24 meses, medida por el IPSS. Los resultados secundarios incluyeron la progresión clínica de la HPB, impacto en la calidad de vida (CdV) y la seguridad. Resultados El cambio en el IPSS a los 24 meses fue significativamente mayor para FDC de WW-All (-5,4 vs. -3,6 puntos, P <0,001). Con FDC, el riesgo de progresión de la HBP se redujo en un 43,1% (P <0,001); 29% y el 18% de los hombres en las WW-Todos y FDC grupos tuvieron progresión clínica, respectivamente, que comprende la progresión sintomática en la mayoría de los pacientes. Las mejoras en la calidad de vida (Índice de Impacto BPH y la pregunta 8 del IPSS) se observaron en ambos grupos, pero fueron significativamente mayores con FDC (P <0,001). El perfil de seguridad de la FDC fue consistente con los perfiles establecidos de dutasterida y tamsulosina. Roehrborn CG et al. 2-Year CONDUCT study results. BJU Int. 2015 Jan 7. doi: /bju  

51 Tratamiento farmacológico de HBP Tratamiento combinado
Combinación de alfabloqueantes y 5-ARIs Recomendado como tratamiento a largo plazo (4-7 años), en varones con STUI/HBP moderados a graves con otros factores de riesgo de progresión clínica: volumen prostático moderado/grande (≥ 30 cc medido por ecografía ó ≥ II/IV por TR) y PSA ≥1,5 ng/ml. Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A

52 Antimuscarinicos

53 Tratamiento STUI/HBP: Antimuscarínicos
Diferentes estudios han demostrado la seguridad de los antimuscarínicos en pacientes con STUI/HBP Mejora significativa de los STUI/HBP totales y los síntomas de llenado (urgencia y frecuencia miccional) Mejora la calidad de vida Eficacia y seguridad similar de los diferentes antimuscarínicos. Mejor tolerados en general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina, fesoterodina) Uso secuencial: varones con STUI/ HBP moderados a graves, con persistencia de los síntomas de almacenamiento a pesar del tratamiento con α-bloqueantes Seguridad: Pocos eventos adversos, leve a moderados (sequedad de boca, estreñimiento). Cambios en volumen residual postmiccional y Qmax, no clínicamente significativos No incremento significativo de riesgo de RAO Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C.. Urology. 2013;82(2):270-7 Chapple C. Antimuscarinics in men with lower urinary tract symptoms suggestive of bladder outlet obstruction due to benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol. 2010;20(1):43-8 Chapple Ch. Systematic review of therapy for men with overactive bladder. Can Urol Assoc J October; 5(5 Suppl 2): S143–S145. Athanasopoulos A, Chapple C, Fowler C, Gratzke C, Kaplan S, Stief C, Tubaro A. The role of antimuscarinics in the management of men with symptoms of overactive bladder associated with concomitant bladder outlet obstruction: an update. Eur Urol Jul;60(1): doi: /j.eururo Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C.. Urology. 2013;82(2):270-7 ffOMC, 2013; Oelke M, et al. EAU. Eur Urol. 2013;64(1):

54 Solifenacina Succinato/Tamsulosina 6 mg/0,4 mg
2014 Tratamiento de los síntomas de llenado de moderados a graves (urgencia, aumento de la frecuencia miccional) y de los síntomas de vaciado asociados a la HBP en varones que no estén respondiendo adecuadamente al tratamiento con monoterapia Indicaciones terapéuticas Perfil de seguridad compatible con los de las monoterapias Efectos adversos frecuentes (1-10%): Boca seca Visión borrosa Gastrointestinales (dispepsia, estreñimiento, nausea) Trastorno de la eyaculación (incluyendo eyaculación retrógrada e insuficiencia eyaculatoria) Mareo Mayoría de intensidad leve a moderada Romancik M, Pandian S, Drake MJ. Tamsulosin/solifenacin fixed-dose combination tablet for the treatment of male lower urinary tract symptoms. Drugs Today (Barc) Dec;50(12):803-11 Drake MJ, Chapple C, Sokol R, Oelke M, Traudtner K, Klaver M, Drogendijk T, Van Kerrebroeck P; NEPTUNE Study Group. Long-term Safety and Efficacy of Single-tablet Combinations of Solifenacin and Tamsulosin Oral Controlled Absorption System in Men with Storage and Voiding Lower Urinary Tract Symptoms: Results from the NEPTUNE Study and NEPTUNE II Open-label Extension. Eur Urol Feb;67(2): doi: /j.eururo Epub 2014 Jul 25 Romancik M, et al. Drugs Today (Barc). 2014;50(12):803-11

55 Tratamiento farmacológico de HBP Tratamiento combinado
Antimuscarínicos asociado a alfabloqueantes 2ª línea de tratamiento en varones con síntomas moderados a graves, en los que persisten los síntomas de llenado, a pesar del tratamiento con alfabloqueantes Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación B En estos casos se recomienda usar en pacientes seleccionados, descartando situaciones que indiquen alto riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior (Qmax <10 ml/s, residuo postmiccional >200 ml, síntomas graves, volumen prostático >50 cc o historia de RAO) Realizar un control preciso y periódico del RPM cada 4-6 meses

56 Seguimiento de Varones con stui Secundarios a hbp

57 Relevancia clínica de la mejoría IPSS en HBP Cambio absoluto medio en IPSS y percepción de mejoría del paciente Percepción mejoría paciente Cambio puntuación IPSS Global Basal 8–19 Basal ≥20 Marcada −8.8 −7.4 −15.3 Moderada −5.1 −4.0 −8.7 Leve −3.0 −1.9 −6.1 Ninguna −0.7 −0.2 −2.0 Peor +2.7 +3.3 +1.2 Barry MJ, Williford WO, Chang Y, Machi M, Jones KM, Walker-Corkery E, Lepor H. Benign prostatic hyperplasia specific health status measures in clinical research: how much change in the American Urological Association symptom index and the benign prostatic hyperplasia impact index is perceptible to patients?. J Urol. 1995;154(5): Barry MJ, et al. J Urol. 1995;154(5):

58 Seguimiento pacientes en tratamiento con HBP
Seguimiento anual con IPSS Estabilidad clínica con aumento del IPSS <4 puntos: Seguimiento anual (Anamnesis de síntomas, IPSS) Deterioro de los síntomas con aumento del IPSS ≥4 puntos: Reevaluar al paciente (Pruebas básicas de la valoración inicial) Pacientes con síntomas leves (IPSS 0-7) en tratamiento NO FARMACOLÓGICO.

59 Seguimiento pacientes en tratamiento con HBP
Síntomas moderados (IPSS 8-19) o graves (IPSS > 20), con tratamiento farmacológico Periodicidad Alfabloqueantes IPDE-5 (tadalafilo) 5-ARI 1º mes Tolerancia Anamnesis 3º mes Efectividad Anamnesis, IPSS, cumplimiento - 6º mes Anamnesis, IPSS, cumplimiento, PSA Anual BUENA RESPUESTA: Disminución o mejora del IPSS > 4 puntos Anual: anamnesis, IPSS, cumplimiento Anual: anamnesis, IPSS, cumplimiento, PSA Cada 4 años: PSA En cualquier momento durante el seguimiento Si deterioro de los síntomas (con aumento del IPSS > 4 ptos) o PSA >1,5 ng/ml  REEVALUAR: Exploración física + tacto rectal Urianalisis, bioquímica (glucemia, creatinina y PSA) Ecografíaurológica-abdominal Si deterioro de los síntomas (con aumento del IPSS > 4 ptos) : REEVALUAR con la pruebas básicas de la valoración inicial. Valorar derivar a urología según hallazgos Si aumento PSA ≥ 0,3 ng/mL: descartar cáncer de próstata

60 Seguimiento de varones con HBP tratados quirúrgicamente
88-90% mejoran significativamente de sus síntomas tras RTUP, quedando muchos de ellos asintomáticos Algunos pacientes precisan de reintervención antes de 5 años post-RTUP por recidiva de sus síntomas. Tras la RTUP los pacientes siguen teniendo riesgo de padecer cáncer prostático, pues la cápsula prostática y cierta cantidad tejido glandular prostático quedan libres de la resección

61 Criterios de derivación de Varones con stui Secundarios a hbp

62 Criterios de derivación desde AP a atención urológica hospitalaria tras la valoración diagnóstica inicial Sospecha de cáncer de próstata: Tacto rectal patológico PSA Total > 10 ng/ml PSA Total > 4 ng/ml y cociente PSA libre/PSA Total < 20% Necesidad de ampliación del estudio específico: Gran afectación calidad de vida y limitaciones por los STUI ó sintomatología grave Instrumentación uretral previa, con antecedentes o posibilidad de estenosis STUI no atribuible a la presencia de HBP ( patología vesical o rectal, estenosis uretral, cáncer de próstata, uretral o vesical) Sospecha de secuelas uretrales por infecciones transmisión sexual previas Posible disfunción vesical neurógena Patología neurológica concomitante que puede cursar con afectación vesical neurógena (enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, accidente vásculo-cerebral, lesiones medulares, etc). Factores de riesgo de obstrucción (vaciamiento incompleto, micción por rebosamiento, enfermedad neurológica) Antecedentes de cirugía radical pélvica y/o irradiación y/o fractura pélvica o traumatismo genitourinario STUI en varones menores de 50 años Diagnóstico incierto Durante la valoración diagnóstica inicial existen una serie de situaciones clínicas que requieren completar o ampliar su diagnóstico. BIBLIOGRAFIA Molero JM, Pérez Morales D, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E, Fernández-Pro A, Martín JA, Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM. Criterios de derivación en hiperplasia prostática benigna para Atención Primaria, versión Aten Primaria doi: /j.aprim Disponible URL: Brenes FJ, Carballodo J, Cozar JM, Fernández-Pro A, Hernáncez C, Miñana B, Molero JM. Pautas de Actuación y Seguimiento (PAS) en hiperplasia benigna de próstata. Madrid: ffOMC, 2013. Litiasis vesical Divertículos Uropatía obstructiva RAO Hematuria persistente Residuo miccional > 150 ml Creatinina >1,5 mg/ml y sospecha uropatía obstructiva STUI en varones < 50 años STUI y dolor pélvico Antecedentes de cirugía radical y/o irradiación, traumatismo/fractura pélvicos

63 Criterios de derivación desde AP a atención urológica hospitalaria tras la valoración diagnóstica inicial Sospecha clínica y/o detección de complicaciones relacionadas con la HBP: Urolitiasis Divertículos vesicales Hematuria persistente Uropatía obstructiva con/sin insuficiencia renal STUI/HBP y función renal alterada con sospecha de uropatía obstructiva (creatinina > 1,5 mg/ml o filtrado glomerular disminuido) Residuo miccional aumentado ( > 150 cc) Pacientes con retención urinaria aguda o signos de retención crónica de orina STUI y dolor pélvico Durante la valoración diagnóstica inicial existen una serie de situaciones clínicas que requieren completar o ampliar su diagnóstico. BIBLIOGRAFIA Molero JM, Pérez Morales D, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E, Fernández-Pro A, Martín JA, Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM. Criterios de derivación en hiperplasia prostática benigna para Atención Primaria, versión Aten Primaria doi: /j.aprim Disponible URL: Brenes FJ, Carballodo J, Cozar JM, Fernández-Pro A, Hernáncez C, Miñana B, Molero JM. Pautas de Actuación y Seguimiento (PAS) en hiperplasia benigna de próstata. Madrid: ffOMC, 2013. Litiasis vesical Divertículos Uropatía obstructiva RAO Hematuria persistente Residuo miccional > 150 ml Creatinina >1,5 mg/ml y sospecha uropatía obstructiva STUI en varones < 50 años STUI y dolor pélvico Antecedentes de cirugía radical y/o irradiación, traumatismo/fractura pélvicos

64 Criterios de derivación de atención primaria a atención urológica hospitalaria durante el seguimiento Pacientes con HBP no responden al tratamiento farmacológico o presenta una respuesta clínica insuficiente (descenso <4 puntos en el cuestionario IPSS): Después de tres meses de tratamiento con alfa-bloqueantes. Después de tres meses de tratamiento con IPDE-5. Después de tres meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con antimuscarínicos. Después de seis meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con 5-ARI. Después de seis a doce meses de tratamiento con 5-ARI en monoterapia  Imposibilidad de realizar el tratamiento farmacológico: contraindicaciones, rechazo del paciente Intolerancia al tratamiento farmacológico combinado: Alfabloquentes/5ARI ó Alfabloquentes/antimuscarínicos Aparición de complicaciones o agravamiento de su patología durante el seguimiento Varones tratados con 5-ARI: elevación del PSA ≥ 0,3 ng/mL respecto al nivel más bajo obtenido durante el tratamiento, confirmada y mantenida a las 4-6 semanas Sospecha de necesidad de tratamiento quirúrgico

65 Indicaciones absolutas de cirugía
Retención urinaria recurrente, refractaria o crónica Retención aguda de orina que no recupera la micción espontánea. Macrohematuria severa recurrente Infección urinaria recurrente Litiasis y/o divertículos vesicales Incontinencia por rebosamiento Ureterohidronefrosis y/o insuficiencia renal por obstrucción secundaria a HBP Uno de los criterios más importantes a la hora de evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con HBP, es la mejoría clínica percibida por el paciente. La variación en la puntuación de del cuestionario IPSS es un buen parámetro para cuantificar esta mejoría. Aunque las puntuaciones iniciales influyen fuertemente en la percepción de la mejoría por los pacientes, para los casos moderados una mejoría superior a 3-4 puntos se considera clínicamente significativa y así es percibida por el paciente Un empeoramiento de ≥ 3 puntos, es también la actividad clínicamente por el paciente como significativo BIBLIOGRAFIA Molero JM, Pérez Morales D, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E, Fernández-Pro A, Martín JA, Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM. Criterios de derivación en hiperplasia prostática benigna para Atención Primaria, versión Aten Primaria doi: /j.aprim Disponible URL: Brenes FJ, Carballodo J, Cozar JM, Fernández-Pro A, Hernáncez C, Miñana B, Molero JM. Pautas de Actuación y Seguimiento (PAS) en hiperplasia benigna de próstata. Madrid: ffOMC, Disponible en:

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