Hipertensión Arterial Escuela Profesional de Farmacia y Bioquímica FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Hipertensión Arterial Dr. Berthing Calderón Rondón berthingc@hotmail.com
HIPERTENSION ARTERIAL CONCEPTO Es una dolencia crónica no transmisible de naturaleza multifactorial, asintomatica (en la gran mayoria de los casos) que compromete fundamentalmente el equilíbrio de los sistemas vasodilatadores y vasoconstrictores, llevando a un aumento de la tensión sanguínea en los vasos, capaz de comprometer la irrigación residual y provocar daños a los órganos por ellos irrigados.”
La HTA 25-30% de la población es hipertensa. De ellos: 70% tienen HTA leve 20% tienen HTA moderada 10% tienen HTA severa 1% desarrollarán una Emergencia Hipertensiva
ETIOLOGIA Resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales. Éstos últimos modulan la predisposición debida a la herencia. El 95% de HTA no tienen etiología definida → HTA esencial, primaria o idiopática. 5% son secundarias a enfermedad renovascular, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, drogas, etc.
HISTORIA NATURAL DE LA HTA años HERENCIA-AMBIENTE Pre - hipertensión 0 - 30 Normo-tenso Leve hipertensión 20 - 40 30 - 50 HTA ESTABLECIDA COMPLICADA NO COMPLICADA Acelerada Curso maligno CARDIACA Hipertrofia Falla Infarto GRANDES VASOS Aneurisma Disección CEREBRAL Isquemia Trombosis Hemorragia RENAL Nefro- Esclerosis Falla 5
FACTORES COMPROMETIDOS EN EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL = GASTO CARDIACO X RESIST. PERIFERIC. P. ARTERIAL HIPERTENSION GASTO CARDIACO Y/O RESIST. PERIF. CONTRACCION FUNCIONAL PRECARGA CONTRACTILIDAD HIPERTROFIA ESTRUCTURAL VOLUMEN FLUIDO VOLUMEN REDISTRIBUCION RETENCION RENAL DE SODIO DISMINUCION SUPERFICIE DE FILTRACION SOBRE ACTIVIDAD SIMPATICA EXCESO DE RENINA ANGIOTENSINA ALTERACION DE MEMBRANA CELULAR HIPER- INSULINEMIA EXCESO INGESTA SODIO FACTORES DERIVADOS DEL ENDOTELIO ALTERACION GENETICA STRESS ALTERACION GENETICA OBESIDAD 6
SINTOMATOLOGIA DE LA HTA Generalmente asintomáticos Tinnitus Palpitaciones Vértigo Visión borrosa Debilidad muscular Adormecimiento de extremidades
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES NO MODIFICABLES Obesidad Antecedentes familiares Consumo excesivo de alcohol Sexo Sedentarismo Raza Tabaquismo Edad Ingesta excesiva de sal Consumo de cafeína Dieta
Prevalencia de Hipertensión por Edad y Género 100 Hombres Mujeres 80.3 80 71.2 60.3 61.3 60 44.8 42.0 40 32.6 23.3 Esta diapositiva muestra los resultados de un análisis de datos mundiales (de la literatura publicada de 1980 a 2002) sobre la prevalencia de hipertensión (específica sobre edad y género).1 La hipertensión se definió como PAS ≥140 mmHg, o PAD ≥ 90 mmHg o uso de medicación antihiperensiva. En esta diapositiva sólo se proporcionan datos para las economías de mercado establecidas (es decir, EE.UU, Canadá, España, Inglaterra, Alemania,Grecia, Italia, Suecia, Australia, Japón). Otros datos (que no se muestran) están disponibles de Eslovaquia, India, América Latina y el Caribe, Oriente Medio, Asia y África Subsahariana. Como se ilustró, la prevalencia de hipertensión se incrementa con la edad. En edades jóvenes, la prevalencia fue más alta en los hombres en comparación con las mujeres; sin embargo, desde la edad de 60 años, la tendencia se invirtió, siendo la prevalencia más alta en mujeres en comparación con los hombres. No se conocen las razones de las diferencias en la PA en los géneros, aunque se ha sugerido (pero no se ha demostrado) que los estrógenos pueden ser los responsables de que la PA sea menor en las mujeres jóvenes.2 Referencias Kearney PM, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:21723. August P, et al. Hypertension in women. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1862–6. 21.2 20 14.4 9.9 6.2 2029 3039 4049 5059 6069 70 Datos para economías de mercado establecidas (EE.UU., Canadá, España, Inglaterra, Alemania, Grecia, Italia, Suecia, Australia, Japón) Kearney et al. Lancet 2005;365:21723
Prevalencia de Hipertensión Arterial en el Perú Segura L, Agusti R, Parodi J y colaboradores. Revista Peruana de Cardiología Vol XXXII N.2 pp 82-128
Hipertensión Arterial Prevalencia: 40% de la población adulta Diagnóstico: 50% de los hipertensos conoce que sufre hipertensión Tratamiento: del 50% diagnosticado, la mitad se trata (25% del total) del 25% que se trata, la mitad lo hace adecuadamente (12,5% del total) Comentario: sólo el 12,5% de la población con hipertensión arterial se trata en forma adecuada.
La HTA La mortalidad a un año de una emergencia hipertensiva no tratada es >90% La sobrevida a cinco años de los pacientes con emergencia hipertensiva (tratados y no) es de 74% La sobrevida media es de 144 meses
HIPERTENSION ARTERIAL > DE 18 ANOS DE EDAD < 90 > 140 Sistólica aislada > 110 > 180 Estágio 3 ( Grave ) 100-109 160-179 Estágio 2 (Moderada) 90-99 140-159 Estágio 1 (Leve) Hipertension 85-89 130-139 Limíte < 85 < 130 Normal < 80 < 120 Óptima Presion Diastólica Presion sistólica Clasificacion
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL En la regulación de la PA intervienen el sistema nervioso central, los riñones y el sistema endocrino.
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL A) Mecanismos neurológicos: Barorreceptores: Al subir la PA se activan los barorreceptores localizados en los senos aórtico y carotídeo. Estos envían señales al centro vasomotor del bulbo y al núcleo tracto solitario (verdadero centro regulador de la PA). La eferencia se hace a través del sistema nervioso autónomo para disminuir la actividad cardíaca y dilatar los vasos periféricos
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Quimiorreceptores: Cuando la presión arterial sistólica disminuye a 80 mm de Hg o menos, actúan los quimiorreceptores de los cuerpos aórticos y carotídeos, vía centro vasomotor bulbar. Estos quimiorreceptores detectan cambios en la presión parcial de oxígeno (PO2), presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) y pH arteriales
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Respuesta isquémica del SNC: Cuando la presión arterial sistólica cae a valores de 40-50 mm de Hg se dispara este potente mecanismo de eferencia bulbar y por respuesta simpática, envía señales que provocan vasoconstricción periférica y aumento de la actividad cardíaca, tendientes a elevar la PA hacia la normalidad
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL B) Mecanismos endocrinos: El sistema renina-angiotensina- aldosterona se activa cuando se produce un descenso de la presión arterial, de la volemia, del sodio o cuando se produce un aumento del potasio. Este sistema produce vasoconstricción por acción de la angiotensina II y retención de sal por la aldosterona.
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL C) Mecanismos renales: Los riñones como tercer mecanismo , al controlar el volumen sanguíneo constituyen el principal factor responsable de la regulación a largo plazo de la PA con ganancia infinita, es prácticamente perfecto y es el que en última instancia promueve el ajuste fino y exacto de la PA
CLASIFICACIÓN Desde el punto de vista etiológico se la puede clasificar en: Hipertensión Esencial: también llamada primaria o criptogénica por no tener una causa conocida. Representa el 90-95% de los casos. Hipertensión Secundaria: en este caso la hipertensión es secundaria y obedece a una causa conocida.
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA Renales: estenosis ateromatosa, vasculitis, glomerulonefritis aguda y crónica, enfermedad poliquística,pielonefritis crónica, tumores renales, insuficiencia renal aguda y crónica,tuberculosis renal. -Tumores productores de renina. - Enfermedades endócrinas: Hiperfunción corticosuprarrenal, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing, carcinoma suprarrenal , Acromegalia, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Diabetes. - Cardiovasculares: Coartación de la aorta,insuficiencia aórtica, fístula arteriovenosa. .
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA Fármacos: Bicarbonato de sodio, anticonceptivos,aminas simpaticomiméticas, corticoides, intoxicaciones por Pb y Hg. Neurogénica: Tumores encefálicos, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, poliomielitis. Misceláneas: Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.
HIPERTENSION ARTERIAL COMPLICACIONES Daño cerebrovascular (ACV) Daño arterial coronário (arterioesclerosis) Insuficiencia cardíaca Insuficiencia renal cronica Daño vascular de extremidades
HIPERTENSION ARTERIAL Tratamiento
HIPERTENSION ARTERIAL Tratamiento no medicamentoso de HTA Reducción del peso corporal Reducción de la ingesta de sódio Mayor ingestion de alimentos ricos en K+ Reducción consumo bebidas alcohólicas Ejercicios físicos isotônicos regulares Abolir el tabaquismo Diminuir ingesta de colesterol y grasas saturadas
HIPERTENSION ARTERIAL Tratamento medicamentoso (Princípios basicos) Eficaz por via oral Ser bien tolerado Toma única diária Iniciar con menores dosis efectivas e ir aumentádolas gradualmente con/sin asociar otra clase farmacológica Cuanto mayor la dosis, mayores las probabilidades de surgir efectos indeseábles Mínimo de 4 semanas para el aumento de dosis con/sin asociacion de medicamento de otra clase, salvo en situaciones especiales Esclarecer al paciente sobre su enfermedad, efectos colaterales de los medicamentos, planificación y objetivos terapéuticos Considerar su condicione socioeconómicas
HIPERTENSION ARTERIAL Clases de antihipertensivos Diuréticos Inibidores adrenérgicos Vasodilatadores arteriales directos Inhibidores da enzima de convercion (IECA) Antagonistas de los canales de cálcio (ACC) Inhibidores de la angiotensina II
DIURETICOS (Inducen depleción de volumen) Los diferentes grupos de diuréticos difieren en su estructura química, su sitio de acción dentro del nefrón y su eficacia para excretar el cloruro de sodio filtrado. Los diuréticos son los fármacos antihipertensivos más antiguos y siguen siendo uno de los grupos de mayor utilidad. Son eficaces, económicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas. Muchos de sus efectos secundarios como la depleción de potasio, la intolerancia a la glucosa y la impotencia se asocian con el empleo de dosis altas, del orden de 50-100 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona, que se utilizaron inicialmente
DIURETICOS (Mecanismo de Acción) Facilitan la pérdida de sodio y agua por el riñón produciendo una disminución del volumen plasmático y del líquido extracelular con caída de la PA. Sin embargo con el uso continuado el volumen plasmático prácticamente se normaliza, el efecto hipotensor persiste por disminución de la resistencia vascular periférica. Esta disminución de la resistencia vascular periférica podría deberse a una pequeña depleción del sodio primordialmente a nivel de las células del músculo liso vascular, que secundariamente reduce la concentración de calcio intracelular, con la consiguiente reducción del estado contráctil del músculo liso.
DIURETICOS (Efectos Colaterales) HipoKalemia: aumentan la excreción urinaria de potasio, como consecuencia el paciente presentará debilidad muscular y predisposición a las arritmias ventriculares. Hiperuricemia: no requiere tratamiento, sin embargo puede adquirir trascendencia en pacientes con gota o en quienes produce una sintomatología dolorosa similar. Hipomagnesemia: Inicialmente no se le dio trascendencia a este efecto adverso, pero las evidencias sugieren que la depleción de magnesio puede tener consecuencias serias para el paciente, se ha observado debilidad, arritmias cardíacas, irritabilidad, tetania, convulsiones y coma.
DIURETICOS (Efectos Colaterales Hipercalcemia: El uso crónico de tiazidas aumenta la reabsorción renal de calcio. Hiperglucemia: Las tiazidas disminuyen la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina. Al igual que la elevación del colesterol plasmático, este efecto metabólico sobre la glucemia puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular. Hiponatremia, deshidratación, disminución del filtrado glomerular. y aumento de urea plasmática (azoemia general)
DIURETICOS (clasificación) Las tiazidas y compuesto afines son los diuréticos de primera elección para el tratamiento de la HTA. La hidroclorotiazida probablemente sea el agente individual más utilizado. Diuréticos tiazídicos: (Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida): inhiben la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo distal.
DIURETICOS (clasificación) Diuréticos de alta eficacia. Diuréticos del asa: - Son más potentes y de más rápida acción que las tiazidas, no son las drogas de elección para el tratamiento crónico de la HTA. Su uso debe quedar reservado en casos de crisis hipertensivas que se acompañan de insuficiencia cardíaca, la furosemida por vía i.v. es sumamente útil. - La Furosemida, Torasemida : inhiben el transporte de sodio, potasio y cloro en al rama ascendente del asa de Henle. Son los más potentes.
DIURETICOS (clasificación) Ahorradores de potasio: Estas drogas actúan en el túbulo distal disminuyendo la pérdida de potasio. La espironolactona es un antagonista de la aldosterona, el triamtirene y la amilorida son inhibidores directos de la secreción de potasio. Su uso más habitual es en combinación con tiazidas para minimizar la pérdida de potasio. Diuréticos ahorradores de potasio: Amiloride, Triamterene y Espironolactona. Amiloride y Triamterene: modifican la reabsorción de sodio en túbulo distal y túbulos colectores, mientras que espironolactona actúa inhibiendo el intercambio sodio/potasio inducido por la aldosterona en el túbulo distal.
DIURETICOS (interacciones farmacológicas) La potencia antihipertensiva de los diuréticos puede disminuir por asociación con esteroides, estrógenos, AINES, litio y probenecid. Los diuréticos de asa potencian la acción nefrotóxica de los antibióticos aminoglucósidos.
DIURETICOS Efectos Indeseables Aumento de Triglicerídeos Intolerancia a la glucosa Disfuncion sexual Hiperuricemia Hipopotasemia
AGONISTAS CENTRALES ADRENÉRGICOS En este grupo se incluyen: • Metildopa. • Clonidina. • Guanabenzo. • Guanfacina. MECANISMO DE ACCIÓN Es común a todos ellos por medio de un efecto agonista alfa- 2- receptor en los centros vasomotores cerebrales disminuyendo el flujo .simpático e induciendo vasodilatación. METILDOPA Su principal indicación actual es la HTA del embarazo por no tener efecto adverso alguno sobre el feto. Produce dos tipos de efectos secundarios: 1. Mediados por el SNC: sedación boca seca disminución de la agilidad mental. 2. alteración de la función hepática (8%) necrosis hepática grave. Para minimizar el impacto de los efectos secundarios se debe empezar con dosis bajas no superando los 250 mg/12 horas. CLONIDINA La clonidina es similar a la metildopa Entre sus efectos colaterales cuando se utiliza a dosis altas puede inducir hipertensión de rebote al suspender la medicación. Produce también cierta somnolencia. .
HIPERTENSION ARTERIAL Inhibidores adrenérgicos Acción Central Alfametildopa 250 – 1500 mg / dia Clonidina 0,1 – 0,6 mg / dia Tomas diárias: 2 Mecanismo de acción Actuan en los receptores pré-sinápticos del SNC, reduciendo la descarga simpática. Efectos Indeseábles Sedacion, boca seca, fatiga, somnolência, hipotencion ortostática, impotência, disfuncion hepática, anemia hemolítica e hipertension rebote.
OTROS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ALFA-1-BLOQUEANTES Los alfa-1-bloqueantes son, junto con los diuréticos, betabloqueantes, IECA y calcioantagonistas, fármacos de primera línea para el tratamiento de la HTA. MECANISMO DE ACCIÓN Bloquean la unión de las catecolaminas a los receptores alfa1 postsinápticos inhibiendo la vasoconstricción mediada por éstas e induciendo por tanto vasodilatación. EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS Reducen la presión arterial en magnitud similar a los restantes grupos de primera línea. No ejercen efectos colaterales indeseables sobre el metabolismo lipídico ni de la glucosa por lo que son muy útiles en estos casos. Suele producir elevación del colesterol-HDL y descenso de los triglicéridos. Presentan el inconveniente de que su rango de dosificación es muy amplio y varía mucho de un individuo a otro. EFECTOS SECUNDARIOS Suelen ser escasos. Pueden producir: 1. Hipotensión ortostática de la primera dosis. Suele .ser menos frecuente cuando se comienza con dosis bajas subiendo progresivamente. Es recomendable que el paciente tome acostado la primera dosis y observe una posible respuesta ortostática. 2. Mareo. 3. Molestias gastrointestinales.
HIPERTENSION ARTERIAL Inhibidores adrenérgicos Betabloqueadores Propranolol 40 – 240 mg / 2 à 3 x dia Atenolol 25 – 100 mg / 2 x ao dia Accion Diminucion de las catecolaminas Reducción de la secreción de renina Diminucion de la RVP Efeitos indeseábles Broncoespasmo Bradicardia Disfuncion sexual Depresión miocárdica Depresión psíquica
Los betabloqueantes adrenérgicos constituyen, junto a los diuréticos, los fármacos recomendados como agentes de primera fila en el tratamiento de la HTA. Sus efectos antihipertensivos no son del todo bien conocidos, pero sí se sabe de su eficacia para controlar la HTA y hacer revertir la hipertrofia ventricular izquierda. CLASIFICACIÓN Los fármacos que componen este grupo son muy heterogéneos, y su aplicación en la HTA va a depender de tres características: 1. Selectividad para receptores beta-1. 2. Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI). 3. Actividad alfabloqueante asociada. MECANISMO DE ACCIÓN Los estudios realizados con estos agentes, han demostrado su capacidad para rebajar de forma sustancial las tasas de morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular en pacientes hipertensos.
Mecanismos de acción de los betabloqueantes en la hipertensión arterial Reducen el gasto cardiaco Reducen el volumen sistólico Reducen la frecuencia cardiaca Inhiben la secreción de renina Poseen efecto simpaticomimético central Estimulan la producción de kininas Estimulan la liberación del péptido natriurético atria
A nivel cardiaco • Bradicardia.. Suele ser asintomática. • Empeoran el bloqueo aurículo- ventricular (AV) preexistente. • Reducción de la capacidad de ejercicio • Insuficiencia cardiaca (IC).. A nivel pulmonar • Broncospasmo, más notorio en los no selectivos, como consecuencia de su mecanismo de acción. A nivel metabólico • Hipertrigliceridemia y descenso del colesterol-HDL. Suele ser menos frecuente en agentes con elevada ASI. • Aumentan la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. • Enmascaran la hipoglucemia de los pacientes diabéticos, en particular los insulinodependientes. A nivel renal • Reducción del flujo renal y filtración glomerular. Otros • Náuseas. • Fatiga. • Agravan la enfermedad de Raynaud. • Pesadillas y alucinaciones. • Impotencia. • Hipotensión ortostática.
En cuanto al uso de estos fármacos en la HTA estarán indicados en los siguientes casos: 1. HTA con estado hipercinético asociado: alto gasto cardiaco y taquicardia. 2. HTA en el contexto de cardiopatía isquémica. 3. HTA asociada a migraña. 4. HTA asociada a glaucoma. 5. Puede asociarse a otros antihipertensivos (diuréticos, IECA, antagonistas de la angiotensina II (ARA-II), cuando la respuesta a monoterapia no sea suficiente. No deben asociarse a calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem y/o verapamilo). 6. Revierten la HVI. 7. HTA en pacientes de edad <40 años.
HIPERTENSION ARTERIAL Antagonistas de los canales de cálcio Amlodipina 2,5 – 10 mg /1 x al dia Acción: Reduccion de RVP por diminución de concentracion de Ca++ em las células musculares lisas vasculares Efectos Indeseables Cefaléa Rubor facial Edema periférico Hipertrofia gingival
ANTAGONISTAS DEL CALCIO EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA 51 Los calcioantagonistas (CAA) son un grupo farmacológico con amplias aplicaciones en la HTA, ya que su eficacia y seguridad compensan suficientemente la ocasionalmente elevada tasa de efectos colaterales. El calcio (Ca) interviene prácticamente en todos los procesos cardiovasculares (excitación, conducción, acoplamiento, actividad marcapasos, vasorrelajación, etc.). La característica común a todos ellos, es el bloqueo que ejercen al paso del Ca en los canales que atraviesan la membrana celular voltaje-dependientes del tipo L, mostrándose inactivos para otros canales transmembrana (N, T o I') o en los canales que regulan el flujo de Ca desde el retículo citoplásmico al citosol; La selectividad vascular y tisular, expresada como la afinidad vascular frente a la acción miocárdica, es una de las características fármaco- clínicas más interesantes que distinguen los diferentes CAA entre sí. Un CAA ideal debería poseer una alta selectividad vascular, un inicio de acción lento, y perfil plasmático sostenido. Por sus acciones específica inducen vasodilatación, y por tanto reducción de las cifras de PA, y aumento de la reserva coronaria, condiciones ambas de extraordinaria importancia en la cardiopatía hipertensiva.
CLASIFICACIÓN Existen tres grandes grupos que difieren por su lugar de acción y sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas: DIHIDROPIRIDINAS • De primera generación y acción corta: tipo nifedipino. • De segunda generación y acción sostenida: amlodipino, nisoldipino, lacidipino, nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino, isradipino. BENZODIAZEPINAS Diltiazem. FENILALQUILAMINAS Verapamilo, gallopamilo. MECANISMO DE ACCIÓN Mecanismo común Reducen la entrada de calcio al interior de la célula muscular lisa vascular a través de los canales voltaje-dependientes tipo L, disminuyendo la contractilidad miocárdica y el tono de la célula muscular lisa, induciendo vasodilatación y un cierto efecto depresor de la acción cardiaca. Otros mecanismos • Aumento del flujo plasmático renal con incremento de la diuresis y natriuresis. • Posible efecto inhibidor de la placa de ateroma a través de la inhibición del Ca como segundo mensajero. • El diltiazem y sobre todo el verapamilo actúan también sobre el seno y el nodo auriculoventricular enlenteciendo la conducción y produciendo bradicardia. Igualmente estos agentes tienen efecto antiarrítmico y antiproliferativo. El diltiazem se ha mostrado el agente más eficaz para tratar la HTA inducida por ciclosporina en el paciente cardiotrasplantado.
HIPERTENSION ARTERIAL Inhibidores de la ECA Captopril 25 – 150 mg 2 a 3 veces al dia Enalapril 5 – 40 mg 1 a 2 x dia Accion: Inhibe la enzima conversora, bloqueando la transformación de Angiotensina I en II. Aumenta la produción de bradicinina Efectos Indeseables Tos seca Alteraciones del paladar Edema angioneurótico
EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS Están mediados por la inhibición del paso de angiotensina I a angiotensina II a dos niveles distintos: 1. SRAA sistémico, responsable del efecto antihipertensivo agudo. 2. SRAA tisular, responsable del efecto antihipertensivo a largo plazo, y de la acción antiproliferativa tanto a nivel del intersticio fibroso como de la masa miocitaria. Como consecuencia de ello, producen relajación de las resistencias periféricas sin afectar el gasto cardiaco El efecto antihipertensivo es dosis dependiente, con un aplanamiento de la curva a partir del cual, aumenta la frecuencia de los efectos secundarios sin mejorar el efecto antihipertensivo. Simultáneamente ejercen un efecto beneficioso sobre la HVI y el remodelado ventricular al inhibir el efecto proliferativo de la angiotensina II, agente reconocido como un potente factor trófico del miocardio. Se ha comprobado igualmente que mejoran el filtrado renal y por tanto la función renal, actuando localmente sobre la angiotensina II. Por ello, reducen las tasas de excreción de albúmina (microalbuminuria) que es un útil predictor del deterioro renal precoz. Igualmente han demostrado gran utilidad en la IC tanto de origen isquémico como miocárdico, en donde disminuyen significativamente las tasas de morbimortalidad por todas las causas. Por su acción proliferativa, se especula sobre posibles efectos antiisquémicos y antiarrítmicos, aunque este extremo no está suficientemente contrastado.
CLASIFICACIÓN 49 Todos los IECA tienen el mismo mecanismo de acción y sólo se van a diferenciar por la estructura molecular. Ésta, así como la dosis y la duración del efecto quedan reflejados en la tabla 10. EFECTOS SECUNDARIOS En general estos fármacos son muy bien tolerados. A las dosis actuales, los efectos colaterales se reducen al mínimo y rara vez obligan a suspender el tratamiento.
Los efectos secundarios más importantes, comunes en la mayoría de los casos a todos, son: 1. Tos. Es el efecto secundario más común y parece estar ligado al grupo sulfhidrilo y a la inhibición de la degradación de las kininas. 2. Hipotensión, sobre todo en la primera dosis. 3. Cefalea. 4. Edema angioneurótico. Es una contraindicación absoluta. 5. Erupción cutánea. 6. Uremia. En casos de insuficiencia renal deben ser utilizados con precaución.
INDICACIONES CLÍNICAS Las principales indicaciones clínicas en la HTA se deducen fácilmente de sus acciones farmacológicas: • HTA esencial en cualquiera de sus formas. • HTA con complicaciones metabólicas (diabetes, hipercolesterolemia). • HTA con complicaciones cardiovasculares del tipo de la ICC, y posiblemente miocárdica. • HTA con HVI. • HTA con disfunción renal. • HTA disfunción ventricular. • El captoprilo es de elección en crisis hipertensivas.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA (IECA) Este grupo de fármacos fue descubierto en la década de los sesenta-setenta, y desde entonces se han incorporado de forma progresiva al tratamiento de la HTA como fármacos de primera línea. En la actualidad constituyen uno de los soportes básicos en el tratamiento de cualquier tipo de HTA, tanto en monoterapia como en terapia combinada. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre HIPERTENSIÓN 48 MECANISMO DE ACCIÓN Desde un punto de vista conceptual, los IECA actúan en la HTA del modo fisopatológicamente más razonable, ya que al inhibir la cascada hormonal en el paso más crítico, esto es, desde la angiotensina I, vascularmente inactiva, a la angiotensina II, uno de los vasoconstrictores mas poderosos, bloquean uno de los mecanismos más activos en el desarrollo y mantenimiento de la HTA. Además, los IECA actúan inhibiendo el sistema de degradación de las bradiquininas, estimulando al mismo tiempo la biodisponibilidad de las prostaciclinas y del factor relajante derivado del endotelio (óxido nítrico), lo que además les confiere propiedades vasodilatadoras periféricas de ,gran interés.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ESPECÍFICOS DE LA ANGIOTENSINA II (ARA-II) Los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA-II), cuyo primer representante clínicamente probado es el losartán, se muestran como agentes antihipertensivos de eficacia por lo menos similar a los IECA y con pocos o nulos efectos secundarios. Su acción se centra en el bloqueo del receptor específico AT1, con lo que la acción directa de la angiotensina II queda anulada. Consecuentemente, las tasas circulantes de angiotensina II suben, por lo que queda por determinar si este agente vasoactivo circulando libremente en sangre puede dar a largo plazo efectos no deseados. En ensayos en los que los ARA-II han sido asociados a los IECA no se han observado efectos beneficiosos añadidos. Por el momento, sus indicaciones generales coinciden con la de los IECA, estando específicamente indicados en aquellos hipertensos con buena respuesta a los IECA pero con efectos secundarios insostenibles (tos crónica, edema angioneurótico, etc).
HIPERTENSION ARTERIAL Antagonista de Receptor AT1 de la Angiotensina II Losartan 50 – 100 mg ( 1 x dia) Valsartan 80 – 160 mg ( 1 x dia ) Accion: Antagonizan la acción de angiotensina II, bloqueando especificamente sus receptores. Efectos Indeseables Reaccion cutânea- “rash”
HIPERTENSION ARTERIAL Aumenta dosis Monoterapia Inicial Diurético Betabloqueadores Antag. Canales Ca IECA ARAII O Respuesta Inadecuada o efectos adversos Respuesta inadecuada Adicionar 2ª o 3ª Droga Adicionar 2ª droga Substituir Monoterapia
DIURETICOS SIMPATICOLITICOS VASODILASTADORES TIAZIDICOS · Tiazidas · Hidroclorotiazida · Bendrofluacida · Clortalidona · Indapamina · DIURETICOS DE ASA · Furosemida · Bumetanida · Toracemida · Ac. Etacrínico AHORRADORES DE POTASIO IINDIRECTOS · Espironolactona DIRECTOS · Triamtireno · Amilorida FARMACOS DE ACCION CENTRAL AGONISTA ALFA2 · Metildopa · Clonidina · Guanabenz · BOLQUEADORES DE NEURONAS ADRENERGICAS DEPLETORES DE CATECOLAMINAS · Reserpina · Guanetidina · Guanadrel BLOQUEADORES ALFA 1 · Prazosín · Terazosín · Doxazosín · Fenoxibenzamina · Fentolamina BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS NO SELECTIVOS · Alprenolol* · Carteolol* · Oxprenolol* · Pindolol* · Propranolol · Timolol CARDIOSELECTIVOS B1 · Acebutolol* · Metoprolol · Esmolol · Atenolol · Betaxolol · Bevantolol · Bisoprolol · Celiprolol · Practolol* MIXTOS BETA Y ALFA 1 · Bucindolol · Carvedilol · Labetalol · Prizidilol * Presentan actividad agonista B1 parcial ACCION DIRECTA ARTERIOLARES Y VENULARES · Nitroprusiato de sodio · Nitratos orgánicos ARTEROLARES · Hidralacina · Minoxidil · Diazóxido BLOQUEADORES DEL CALCIO CANALES L BENZOTIACEPINAS · Diltiazem FENILETILALQUILAMINAS · Verapamilo · Gallopamilo 1-4-DIHIDROPIRIDINAS · Nifedipina · Amlodipina · Felodipina · Isradipina · Nicardipina · Nimodipina · Nitrendipina INHIBIDORES DE LA ECA · Captopril · Enalapril · Lisinopril · Quinapril · Ramipril · Zfenopril · Spirapril INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II · Losartan · Valsartan · Ibesartan
Antihipertensivos en Emergencias Medicamento ideal: Acción rápida Efecto predecible y controlable Pocos efectos colaterales Sin efectos adversos en gasto cardíaco, flujo cerebral y renal El mecanismo común de acción es vasodilatación por alteración de receptores de membrana o mensajeros intracelulares.
Nitroprusiato de sodio Arteriolo y venodilatador de acción rápida. Disminuye pre y postcarga No modifica la actividad de renina plasmática Inicio de acción inmediata, vida media 3-4’ Se metaboliza a cianuro y tiocianatos
Nitroglicerina (I.V.) Arteriolo y venodilatador. Especial efecto en arterias coronarias mayores y en vasos . Efecto casi inmediato. Vida media de 4 min. De elección para HTA con complicación cardiovascular: Angina, Infarto, Edema Pulmonar.
Labetalol Es alfa y beta bloqueador Efecto vasodilatador directo. No taquicardia refleja. Disminuye levemente el gasto cardíaco. El flujo cerebral y renal no se modifican. Buena alternativa si falla nitroprusiato en otras emergencias hipertensivas.
Hidralazina Es un dilatador arteriolar directo. El efecto inicia a los 10’ de una dosis IV y dura de 3 a 8 hrs. Se fija a las paredes arteriolares. Se elimina por acetilación en hígado, pero el 50% de la población lo hace más lentamente y puede tener hipotensión.
Diuréticos Indicados cuando hay insuficiencia cardíaca o edema pulmonar. También si se usan agentes que retengan agua y sal. NO están indicados como tratamiento primario de Emergencias o Urgencias Hipertensivas.