HIPERBILIRRUBINEMIA

GENERALIDADES Ictericia clínica = bilirrubinas > 5mg/dL 25 – 50% de los RN desarrollan ictericia clínica RN produce bilirrubina de 6 – 10 mg/kg/día 1 gr de hemoglobina produce 34mg de bilirrubina

GENERALIDADES HEMOGLOBINA DE ERITROCITOS MIOGLOBINA ENZIMAS HEPÁTICAS GRUPO HEM HEMOOXIGENASA BILIVERDINA BILIRRUBINA NO CONJUGADA BILIRRUBINA UNIDA A ALBUMINA BILIRRUBINA LIBRE PENETRACION AL SNC BILIRRUBINA CONJUGADA EXCRECION POR ORINA Y BILIS

FISIOPATOLOGÍA La bilirrubina deriva de la degradación de las proteínas que contienen el complejo hem del sistema reticuloendotelial El HEM proviene en un 75% de la Hb liberada por hemólisis de los hematíes ancianos en el SER. El otro 25% proviene de la Hb liberada por la eritropoyesis ineficaz en la MO, otras proteínas (mioglobina, citocromos, catalasa y peroxidasa) y del hem libre

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

CRITERIO CLINICO FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN CONDICIONAR MAYOR DAÑO NEUROLOGICO Peso al nacimiento < 1kg Apgar < 3 a los 5 minutos paO2 menor de 40mmHg + 2hrs PH menor de 7.15 + 1hr Temperatura rectal < 35 + 4hrs Hipoproteinemia < 4g/dl Hipoalbuminemia < 2.5g/dl Hemolisis o deterioro clínico

DEFINICIÓN RNT (BI) > 4mg% en cordón umbilical > 6mg% en las primeras 12hrs VEU > 10mg% en las primeras 24hrs > 12mg% en las primeras 48hrs > 15mg% en cualquier momento

CAUSAS ICTERICIA FISIOLÓGICA ANEMIA HEMOLÍTICA Congénita: Anomalías de hematíes, deficiencia de PC y G6FD, anemia falciforme Adquirida: Incompatibilidad ABO o Rh, infección, fármacos POLICITEMIA EXTRAVASACIÓN SANGUÍNEA

CAUSAS DEFECTOS DE LA ENZIMA GLUCORONILTRANSFERASA Congénitas: Síndrome de Crigler-Najar y Gilbert Adquiridas: Síndrome de Lucey Driscoll ICTERICIA POR LECHE MATERNA Y AMAMANTAMIENTO METABÓLICOS: Galactosemia, hipotiroidismo. AUEMENTO DE CIRCULACION ENTEROHEPÁTICA FÁRMACOS: Aspirina, sulfonamidas, furosemide

HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA Inicio habitual al tercer día de vida Bilirrubina > 2mg/dl en la 1ª semana de vida Máximo de 6 – 8 mg/dl a los 3 dias de vida 12mg/dl aun en límites fisiológicos RNPT 10 – 12 mg/dl al 5º día de vida, max 15

HB FISIOLOGICA ICTERICIA FISIOLÓGICA Aumento de la carga de bilirrubina Captación hepática deficiente Conjugación y excreción deficiente Deficiencia global de la función hepática

HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA Ictericia que APARECE EN EL CURSO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS BI >12.9 RNT ; BI >15 RNPt Ritmo de incremento: > 5mg/dL/día Signos de enfermedad subyacente Ictericia + 8 días (RNT) O + 14 DÍAS (RNPT)

ICTERICIA POR LECHE MATERNA Nivel sérico máximo de bilirrubina (10-30 mg/dl) entre los 10-15 días. Regresión a valores normales entre las 4 – 12 semanas. La interrupción del amamantamiento por 48 hrs se asocia a rápida declinación de la bilirrubina Incremento de peso adecuado , PFH normales, no hemólisis. Incremento en la circulación enterohepática por la betaglucoronidasa.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Ictericia Cefalocaudal Prematuridad BPEG (policitemia, infecciones IU) Microcefalia (infecciones IU) Sangre extravascular (hematomas u otras hemorragias) Palidez (hemolisis) Petequias (sepsis, eritroblastosis) Hepatoesplenomegalia Coriorretinitis Onfalitis

EXAMENES DE LABORATORIO BILIRRUBINAS COOMBS DIRECTO, GPO Y RH COOMBS INDIRECTO, GPO Y RH (MADRE) FROTIS Y RETICULOCITOS HEMATOCRITO ANTICUERPOS EN LOS HEMATIES DEL NEONATO ICTERICIA PROLONGADA: INFECCION CONGENITA, HEPATOPATIA, SEPSIS, DEFECTOS METABOLICOS, HIPOTIROIDISMO SCREENING DE LA G-6-PD

COMPLICACIONES ENCEFALOPATÍA AGUDA CRONICA > 20 mg/dl 1. hipotonia, letargia, llanto de tono alto, mala succión 2. hipertonia musc. extensores, fiebre y convulsiones 3. hipotonia. CRONICA Atetosis, sordera neurosensorial parcial o completa, limitación de la mirada vertical, displasia dental, deficit intelectual leve

COMPLICACIONES KERNICTERUS: Pigmentación y necrosis de las neuronas en los ganglios basales, corteza hipocámpica, núcleos subtalámicos y cerebelo. La toxicidad cerebral puede revertir si el nivel de bilirrubina desciende antes de que tenga lugar la saturación de los núcleos del SNC Nivel de riesgo: Controvertido, mayor a 25mg/dl en un neonato sano.

TRATAMIENTO Alimentación Fototerapia: Absorción máxima en el espectro azul: 420-500nm. Fotoisomerización: isomero polar menos tóxico (bilis), reversible. Isomerización estructural: lumirrubina (bilis, orina), irreversible Fotooxidación: pequeños productos polares (orina)

FOTOTERAPIA Profiláctica RN BPEG Hematomas graves

FOTOTERAPIA EN RNT SANOS Edad horas Considerar fototerapia Fototerap Exanguino más foto <24 25-48 >12 >15 >20 >25 49-72 >18 >30 >72 >17

FOTOTERAPIA EN RNPt SANOS Y ENFERMOS NEONATO SANO NEONATO ENFERMO Peso Fototerap Exanguino <1500 5-8 13-16 4-7 10 -14 1500 a 2000 8 -12 16 - 18 7 -10 14 - 16 2000 a 2500 12 - 15 18 - 20 10 -12 16- 18 >2500 Cuadro anterior

FOTOTERAPIA TÉCNICA EFECTOS SECUNDARIOS Desnudos Protección ocular Cambiar posición cada 2hrs INCUBADORA: 5- 8 cm de distancia Monitorizar temperatura Peso diario EFECTOS SECUNDARIOS Incremento perdidas de agua (RNT- 40%, RNPT-80-190) Diarrea acuosa y aumento del agua fecal Hipocalcemia Lesión retiniana Eritema y oscurecimiento de la piel Sindrome de niño bronceado Mutaciones, intercambio cromático roturas de hebras de DNA (proteger escroto)

EXANGUINOTRANSFUSIÓN Elimina hematíes hemolizados Complicaciones Hipocalcemia, hipomagnesemia Hipoglucemia Hiperpotasemia Cardiovascular Hemorragias Infecciones Hemólisis Enfermedad de injerto contra huésped Hipo- hipertermia

FARMACOTERAPIA Gamaglobulina intravenosa : 2g Fenobarbital : Controversial Metaloporfirinas