Endocarditis Infecciosa

Definición “Inflamación de la capa interna del corazón (endocardio), la membrana contínua que recubre las cuatro cámaras y las válvulas. Es causada a menudo por microorganismos incluyendo bacterias, virus, hongos y ricketsias. Si no es tratada, puede dañar las válvulas y poner en riesgo la vida”

Endocarditis Infecciosa Proceso de etiología generalmente bacteriana,y con menor frecuencia fungica que se localiza en el endocardio, en particular en la superficie de las válvulas Incidencia: 1,5 a 6,2 / 100.000 hab / año más frecuente en varones más frecuente en válvulas Aumenta con la edad

Endocarditis Infecciosa Frecuencia de afectación valvular

Endocarditis Infecciosa Clasificación Válvula nativa Válvula protésica Temprana < 12 meses Tardía > 12 meses Drogadictos(ADVP) Aguda <2 semanas Subaguda 5 semanas Crónica 3 meses

Clasificación -I- Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009, corregida enero 2010). Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

Clasificación -II- Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009, corregida enero 2010). Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

Endocarditis infecciosa Lesión endotelial por factores -hemodinámicos -traumáticos Maniobras que producen traumatismo de piel y/o mucosas:drogadicción focoséptico Endocarditis infecciosa Presencia de inmunocomplejos Bacteriemia transitoria Fisiopatología Depósito de fibrina Adherencia y colonización Endocarditis trombótica no bacteriana VEGETACION SÉPTICA Bacteriemia persistente Destrucción valvular Inmunocomplejos vasculitis glomerulonefritis Embolia pulmonar o sistémica Esplenomegalia Metastásis sépticas Aneurismas micóticos MANIFESTACIONES CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Endocarditis infecciosa Velo valvular cicatrización Lesión endotelial Endocarditis infecciosa (vegetación) Agregación plaquetar fibrina colonización Bacteriemia ETA/ETNB

Grupos de riesgo Condiciones cardiacas FR: válvula protésica, prolapso de la válvula mitral, cardiopatía reumática Nuevos FR: esclerosis degenerativa valvular, drogas intravenosas Tleyjeh I., Abdel-Latif A., Rahbi H., et al. A Systematic Review of Population-Based Studies of Infective Endocarditis. Chest 2007;132;1025-1035

Grupos de riesgo Condiciones no cardiacas: Enfermedades clínicas Leucemia, cirrosis hepática, carcinomas, LES, enfermedad inflamatoria intestinal, DM y tto. con corticoides Trastornos inmunológicos Lesiones en las mucosas, piel CTI (respiradores), politraumáticos, mala higiene dental, hemodiálisis Neoplasias colorrectales Tleyjeh I., Abdel-Latif A., Rahbi H., et al. A Systematic Review of Population-Based Studies of Infective Endocarditis. Chest 2007;132;1025-1035

Vegetaciones endocardíticas Embolismo

Etiología http://www.infecto.edu.uy/espanol/guiatrat/guiaatb/endoi.html

Endocarditis infecciosa Manifestaciones clínicas generales SIGNOS CLASICOS Fiebre Soplo cardíaco Esplenomegalia Lesiones cutaneomucosas Hemocultivos (+) y aislamiento del germen

Endocarditis infecciosa Manifestaciones clínicas Cardíacas Soplo (85%) Insuficiencia cardíaca Alteraciones del ritmo y conducción

Endocarditis infecciosa Manifestaciones clínicas Perifericas Hemorragias en astilla Nodulos de Osler Lesiones de Janeway Petequias (vasculitis y embolismo)

Lesiones vasculares

Endocarditis infecciosa Manifestaciones clínicas Oftalmológicas: manchas de Roth Pulmonares: Edema pulmonar Distres respiratorio Infiltrados pulmonares(embolismo)

Endocarditis infecciosa Manifestaciones clínicas Neurológicas Embolismo cerebral Abceso cerebral Aneurismas micóticos Encefalopatía tóxica Meningitis Renales Insuficiencia renal(glomerulonefritis) Embolismo renal(HTA + hematuria)

Endocarditis infecciosa Datos de laboratorio Hemocultivo Hemograma anemia normocitica y normocrómica trombopenia >VSG leucocitosis(20%) Factor reumatoideo (+ en 50%) inmunocomplejos circulantes

Endocarditis infecciosa Ecocardiograma Sensibilidad (50-90%) para vegetaciones Aumenta con ETE No detecta vegetaciones <2mm Un estudio negativo no excluye Util para indicar Tto. Quirurgico Diagnóstico de complicaciones Abceso perivalvular Rotura de cuerda Fístulas Abceso miocárdico

Papel de la ecocardiografía Diagnóstico ETT en sospecha ETE si ETT negativa y sospecha clínica ETE/ETT a 7-10 si inicial negativa ETE mejor que ETT para carecterización de abscesos Si ETE negativa → no ETT Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009, corregida enero 2010). Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

Papel de la ecocardiografía Seguimiento durante terapia médica En complicación Fiebre persistente, insuficiencia cardiaca, absceso, bloqueo auriculoventricular) Considerar como seguimiento y control En pacientes para cirugía Cuando finaliza la terapia Evaluación morfología y función cardiacas y valvulares Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009, corregida enero 2010). Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

Endocarditis infecciosa

Endocarditis infecciosa Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE) CRITERIOS MAYORES Hemocultivo + para EI microorganismo típico en dos hemocultivos separados Viridans,bovis,HACEK Stafilococo aureus,enterovirus Hemocultivo + persistentemente hemocultivos + con más de 12 horas 3 o la mayoría de 4 o más con 1 hora separación Signos de afectación endocárdica ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia) Regurgitación valvular nueva

Endocarditis infecciosa Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE) CRITERIOS MENORES Predisposición(afectación cardíaca previa) Fiebre>38ºC Fenómenos vasculares embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micotico hemorragias,lesiones de Janeway Fenómenos inmunitarios glomerulonefritis,nódulo de Osler manchas de Roth,factor reumatoide Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)

Endocardítis infecciosa Diagnóstico por criterios clínicos 2 mayores 1 mayor y 3 menores 5 menores

Endocarditis infecciosa Germenes más frecuentes Estreptococo Subaguda Tardía valvular protésica Estafilococo Aguda Temprana valvular ADVP Gram (-)

Endocarditis infeccciosa TRATAMIENTO Guiado por hemocultivo y antibiograma Empirico Vancomicina+gentamicina Estreptococo sensible a penicilina Penicilina+gentamicina Ceftriaxona Vancomicina en alergia a Penicilaina Estafilococo Aureus meticilin sensibles-Nafcilina + gentamicina meticilin resistentes-Vancomicina Valvula protésica Nafcilina+gentamicina+rifampicina Vancomicina+gentamicina+rifampicina Meticilin resistentes

Endocarditis infecciosa Complicaciones Embolias Insuficiencia cardíaca Abcesos miocárdicos perivalvulares Embolización no septica Infección metastásica

Endocarditis infecciosa Tratamiento quirurgico IC<II IC III-IV Insuficiencia aórtica aguda severa Tratamiento médico Tratamiento médico No respuesta SUSTITUCION VALVULAR URGENTE Respuesta Empeoramiento Curso completo Estable Hongos Sustitución valvular según situación hemodinámica

Endocarditis infecciosa INDICACIONES DE CIRUGIA Otras Regurgitación valvular aguda no controlada rápidamente Insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésica Sepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correcta Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(-),estafilococo aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiotico) Abceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacas Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en ecocardiograma

Cirugía Compromiso hemodinámico por destrucción valvular Fiebre persistente Abscesos o fístulas perivalvulares Organismos altamente resistentes (cepas agresivas de estafilococos, Coxiella burnetti, Brucella, hongos) Válvula protésica (EI precoz) Grandes vegetaciones con potencial emboligénico ( > 10 mm / válvula mitral) Beynon R., Bernard B., Prendergast B. Infective endocarditis. BMJ 2006; 333:334–9

Endocarditis infecciosa Profilaxis antibiótica INDICACIONES Cardíacas No Cardíacas Prótesis C.Congénitas Valvulopatías MCHO Antecedentes de EI Manipulación dental Tonsilectomia Inyección intraligamentosa C.genitourinaria C.gastrointestinal

Endocarditis infecciosa Profilaxis antibiótica en procedimientos dentales, cavidad oral,respiratorio y esófago Amoxicilina 2gr 1 hora antes Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en intolerancia oral) Alergia a penicilina Claritromicina 500 mg 1 hora antes Clindamicina 600 mg 1 hora antes Cefalexina 2gr 1 hora antes

Endocarditis infecciosa Profilaxis antibiotica en procedimientos genitourinarios y gastrointestinales Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 6 h despues Ampicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1gr Alérgicos a penicilina Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina 1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30 minutos despues del procedimiento