gallbladder cancer in chile Pathologic characteristics of survival and prognostic factors: Analysis of 1.366 cases Iván Roa, MD; Gilda Ibacache, MT; Sergio Muñoz, PhD; and Xabier de Aretxabala, MD

Fuente: [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(4) 531-552] introducción Epidemiología: Chile presenta una de las más altas tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de vesícula biliar (CVB) en el mundo. Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres chilenas. La tasa de mortalidad según el tipo de cáncer también ha experimentado importantes cambios en las últimas décadas. En el caso de las mujeres, la primera causa de muerte por cáncer en 1990 la ocupaba el cáncer de vesícula, seguido del cáncer de estómago, cáncer de mama, cáncer cervicouterino, cáncer de pulmón y cáncer colorrectal (ver gráfico). En 2010 la realidad es muy diferente: el cáncer de mama ocupa el primer lugar y el cáncer de vesícula biliar el segundo, manteniéndose el cáncer de estómago como tercera causa, mientras que el cáncer cervicouterino pasa a ocupar el sexto lugar. Los cánceres con mayor TAI para mujeres son: vesícula y vía biliar (15 por 100.000), mama (12,6 por 100.000), estómago (11 por 100.000) y pulmón, tráquea y bronquios (9,1 por 100.000). Fuente: [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(4) 531-552] Fuente: [REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(4) 531-552]

introducción Factores de riesgo: Colelitiasis. Sexo femenino. Edad. Obesidad. Paridad. Inflamación vesicular crónica. Adenomas vesiculares. Alteraciones de la unión pancreato-biliar. Tasa de colecistectomías. Anomalous connection between the choledochus and pancreatic duct is considered to be a factor in the development of biliary tract diseases such as choledochal cyst, pancreatitis, cholangitis, gallbladder cancer, and bile duct cancer. Fuente: Jung YS, Lee KJ, Kim H, et al. Risk factor for extrahepatic bile duct cancer in patients with anomalous pancreaticobiliary ductal union. Hepatogastroenterology. 2004;51:946-949.

objetivo Reportar los resultados clínico-patológicos de un estudio prospectivo de cáncer de vesícula biliar, realizado en el Hospital de Temuco en Chile entre los años 1987 y 2005.

material y método Selección de la muestra: Unidad de Patología Hospital de Temuco (1987-2005) Biopsias de colecistectomía n = 29.840 Exclusión (n = 28.474) Displasia no asociada a CVB: n = 242 (0,8%) Adenomas: n = 51 (0,2%) Normal: n = 28.181 (94,4%) Pacientes con CVB n = 1.366 (4,6%)

material y método Procesamiento de las muestras: Todas las muestras fueron procesadas aplicando un protocolo uniforme. Estudio histológico: 3-5 cortes representativos de cada muestra. En aquellos casos de diagnóstico de displasia epitelial o cáncer, se realizó un mapeo completo de la vesícula.

material y método Características macroscópicas: Longitud vesicular, perímetro, área y grosor de la pared en 373 muestras de pacientes con CVB y 200 muestras de pacientes con colecistitis crónica. Razón longitud/perímetro normal: 1,6. Alteración de la forma vesicular: Razón longitud/perímetro < 1,2 o > 2. Grosor de la pared vesicular normal: 2-3mm (levemente aumentado: 4-7mm; moderadamente aumentado: 8-10mm; marcadamente aumentado: > 10mm).

material y método Características macroscópicas: Patrones de la mucosa sana alrededor del CVB: Reticular. Trabecular. Atrófico. Nodular. Papilar. Carcinoma inaparente.

material y método Nivel de infiltración tumoral: Carcinoma mucoso (MuC). Carcinoma de la muscular propia (PmC). Carcinoma subseroso (SsC). Carcinoma seroso (SeC). Carcinoma más allá de la serosa (SiC). Carcinoma temprano (EC) Carcinoma avanzado (AC)

material y método Seguimiento de los pacientes: Hasta 120 meses mediante: Controles clínicos. Registro de identificación nacional.

material y método Análisis estadístico: Análisis de varianza y test t para los promedios. Test chi-cuadrado para las tablas de contingencia. Análisis de regresión logística múltiple y curvas de sobrevida de Kaplan-Meier con análisis de significancia mediante el test Log-rank (Cox- Mantel).

resultados Características generales: Total de muestras: 29.840 biopsias de colecistectomía. 79,2% mujeres y 20,8% hombres. Edad: 45,4±15,9 años (mujeres) y 53,6±16,4 años (hombres). Frecuencia de CVB: 4,6% (5M : 1H). 95% de los casos de CVB presentaron antecedentes de colelitiasis.

resultados Características generales de los pacientes con CVB: De los 1.366 casos de CVB: 83,3% mujeres y 16,7% hombres. Edad: 60,7±13,5 años (mujeres) y 65,7±12,1 años (hombres). Origen Mapuche: 28,9%. Histología: 95,6% adenocarcinoma. Nivel de infiltración tumoral: Mucosa (15,6%), muscular propia (9,7%), subserosa (23,1%), serosa (28%) y más allá de la serosa (23,6%).

resultados Nivel de infiltración tumoral de acuerdo a la edad del paciente:

resultados Nivel de infiltración tumoral de acuerdo a la edad del paciente:

Resultados Características macroscópicas - Longitud vesicular: Controles: Longitud de 9,01±2,53cm y perímetro de 5,6±1,8cm. CVB: Longitud de 10,85±2,88cm (p= 0,00001). EC: Longitud promedio de 11,7cm AC: Longitud promedio de 10,4cm p=0,0004

resultados Características macroscópicas - Longitud vesicular:

resultados Características macroscópicas - Grosor de la pared vesicular:

resultados Características macroscópicas - Colesterolosis: La colesterolosis de la vesícula biliar corresponde a la acumulación de lípidos en el citoplasma de histiocitos (macrófago que permanece en un órgano concreto, sin viajar a través de la sangre) en el corion de la mucosa. De acuerdo al número y cantidad de estas células, es el aspecto macroscópico que adopta la superfcie de la mucosa vesicular. Los acúmulos pueden ser focales llegando en algunos casos a constituir formaciones nodulares o poliposas o pólipos colesterínicos, o bien, adoptar un carácter difuso con patrones reticulares de color amarillo oro. La colesterolosis de la mucosa vesicular es un hallazgo frecuente en el material de colecistectomías por litiasis sintomática. Se observa en alrededor de 15% de los casos, la mayor parte las veces asociada a cambios mínimos de la mucosa vesicular y escasa infamación. A medida que aumenta la edad, disminuye su frecuencia. El análisis de regresión logística muestra que la razón de riesgo de tener concomitantemente un cáncer vesicular en presencia de colesterolosis en esta serie, refeja una asociación negativa entre ambas variables. De acuerdo a nuestros resultados, los pacientes cuyas vesículas biliares fueron extirpadas por litiasis sintomática y tenían además colesterolosis en la mucosa vesicular tuvieron 9,2 veces menos probabilidad de tener un cáncer que los pacientes que no presentaban esta condición. La asociación negativa CVB, también pudiese tener alguna importancia práctica para el cirujano, el cual sólo con la observación macroscópica de la mucosa y la detección de colesterolosis en ella, le permitiría en la gran mayoría los casos prácticamente descartar la presencia de un cáncer vesicular, y si excepcionalmente hubiese uno, en el peor de los escenarios estaría frente a una lesión tumoral incipiente o mínimamente avanzada, de buen pronóstico. Fuente: Rev Med Chile 2010; 138: 804-808

resultados Características macroscópicas - Carcinoma inaparente: En un 38,8% (368 casos) no fue posible establecer la presencia de un tumor en la superficie mucosa de la vesícula. 70,7% EC. 33,1% AC. p<0,0001

resultados Características macroscópicas - Patrones de mucosa sana alrededor del CVB: Los patrones papilar y nodular fueron los patrones macroscópicos predominantes en la mucosa vesicular sana alrededor del CVB.

resultados Factores morfológicos pronósticos y de sobrevida en CVB - Etapa temprana/avanzad a:

resultados Factores morfológicos pronósticos y de sobrevida en CVB - Diferenciación histológica:

resultados Factores morfológicos pronósticos y de sobrevida en CVB - Compromiso vascular en AC:

resultados Factores morfológicos pronósticos y de sobrevida en CVB - Nivel de infiltración de la pared vesicular:

discusión En la mayoría de los pacientes con CVB, el diagnóstico fue realizado por hallazgo durante una colecistectomía por colelitiasis sintomática o colecistitis aguda. 25,3% de los casos de CVB fueron EC, en los cuales la colecistectomía fue curativa en más del 90% de los casos.

discusión Entre las características macroscópicas del CVB con significancia pronóstica destacaron la longitud vesicular y el grosor de la pared. La presencia de colesterolosis se asoció a una menor probabilidad de presentar CVB. El nivel de infiltración tumoral de la pared vesicular fue el factor pronóstico independiente más importante en los análisis univariado y multivariado.

conclusión En el CVB, las variables macroscópicas y microscópicas aportan información valiosa que debe ser considerada en la evaluación terapéutica y pronóstica de estos pacientes.

gallbladder cancer in chile Pathologic characteristics of survival and prognostic factors: Analysis of 1.366 cases Iván Roa, MD; Gilda Ibacache, MT; Sergio Muñoz, PhD; and Xabier de Aretxabala, MD