Dra.Lydia Salvador Gozalbo Sesión de formación continuada Neuroendoscopias: Monitorización y manejo anestésico Dra.Lydia Salvador Gozalbo Dra.Beatriz Collado Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia Sesión de formación continuada Abril 2009, Valencia Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

-Procedimiento “mínimamente invasivo” Neuroendoscopia Neuroendoscopia -Procedimiento “mínimamente invasivo” -Instrumentación a través del sistema ventricular El sistema ventricular y espacio subaracnoideo: condiciones óptimas para el uso de las técnicas endoscópicas. No es nuevo:a principios del siglo pasado. Se abandonó. Ante el desarrollo de técnicas e instrumental: nuevo augedesde los años 80. Endoscopio flexible Endoscopio rígido Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Neuroendoscopia Foramen de Monro IIIer ventrículo Acueducto de Silvio Khan W et al. Neurosurg Focus 2005; 19(6):E1 Neuroendoscopy: past, present and future. Foramen de Monro IIIer ventrículo Acueducto de Silvio IVº ventrículo Hablar de la cercanía de las estructuras (art. Basilar, mesencéfalo, hipotálamo, cuerpos mamilares, sistema límibico…) Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Hidrocefalia no comunicante Tumores cerebrales Quistes cerebrales Neuroendoscopia Indicaciones Arnold-Chiari Compresión tumoral Hidrocefalia no comunicante Tumores cerebrales Quistes cerebrales Otros (hematomas, válvulas…) LOE ventriculares Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Técnicas quirúrgicas (1) Neuroendoscopia Técnicas quirúrgicas (1) Ventriculostomía del suelo del IIIer ventrículo (ETV) Hablar de la cercanía de las estructuras (art. Basilar, mesencéfalo, hipotálamo, cuerpos mamilares, sistema límibico…) Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Técnicas quirúrgicas (2) Neuroendoscopia Técnicas quirúrgicas (2) Biopsia o resección de tumores Fenestración, quistocisternotomía Septostomia, foraminotomía Otros… Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Neuroendoscopia Procedimiento(1) Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Procedimiento(2) Neuroendoscopia ‘ Líquido de irrigación Cámara (S.Fisiológico, Ringer Lactato) Cámara -Presurizador Canal de trabajo -Bomba de infusión Intermitente Canal de irrigación La bomba de infusión con un rodillo, sin límite de presión. Se utiliza para mejorar la visión / limpiar restos o hemorragias. Esta infusión: efectos que producen las alteraciones. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Alta frecuencia de complicaciones Neuroendoscopia Problema: Alta frecuencia de complicaciones C irugía con M ínima Las complicaciones quirúrgicas se empezaron a describir sobre el año 1994-1996. Tener en cuenta: no sólo alteraciones orgánicas, sino ver la importancia de alteraciones en la esfera psicológica, de personalidad o los problemas de alteración de la función respiratoria sin traducción orgánica. I nvasión I ncisión Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Alteraciones asociadas Neuroendoscopia Alteraciones asociadas Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Alteraciones (1) Neuroendoscopia 1.-Manipulación quirúrgica 2. Irrigación de líquido intraventricular: Cambios en “la naturaleza” del LCR La irritació meníngea: por reacción de tipo tóxica, icluso con alteració de la capa ependimaria. Son reacciones con clínca semejante a meningitis: cefalea, fiebre alta, celularidad aumentada en LCR…. Efectos de la irrigación “a presión” Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Alteraciones (2) 1.-Manipulación quirúrgica Reflejos hemodinámicos Neuroendoscopia Alteraciones (2) 1.-Manipulación quirúrgica Reflejos hemodinámicos Lesión de vasos: Arteria basilar Muchas de las alteraciones hemodinámicas: por estúimulo directo de estructuras (instrumentos qirúrgicos o irrigación directa a presión). , sobre todo en niño: alta frecuencia de bradicarida al perforar el suelo del III ventriculio. Se han descrito complicaciones en posoperqtorio por lesión peobable de esctructuras (alt. Memoria por tálamo, mutismo akinético por fórnix…), trasntorno motor por lesión al introducir trocar, alt. De pares craneales (III/VI) con anisocoria, lesión hipotalámica…Lo más temido de esto: lesión de arteria basilar: hemorragia incontrolable. Lesión de estructuras cerebrales El-Dawlatly AA et al. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 47-8 S.P. Ambesh. J Neurosurg Anesth 2000; 12(3):262 Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Alteraciones (3) Neuroendoscopia 2. Irrigación de líquido intraventricular: Cambios en “la naturaleza” del LCR Enfriamiento (hipotermia corporal) Irritación meníngea Variación en composición química del LCR La irritació meníngea: por reacción de tipo tóxica, icluso con alteració de la capa ependimaria. Son reacciones con clínca semejante a meningitis: cefalea, fiebre alta, celularidad aumentada en LCR…. El-Dawlatly AA et al. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 47-8 S.P. Ambesh. J Neurosurg Anesth 2000; 12(3):262 Anandh B, et al. Minim Invasive Neurosurg 2002; 45: 154-7 Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Cambios en la composición del LCR Salvador et al. Cerebrospinal fluid composition. Modifications after neuroendocopic procedures.Minim Invasive Neurosurg 2007; 50:1 Neuroendoscopia ‘ Cambios en la composición del LCR (Normal values) PRE POST Variation   PH (7.28-7.32) 7.44 ± 0.09 7.18 ± 0,22 -0,27 ± 0.2 p<0.0001 pO2 (40-44 mmHg) 147.8 ± 31,2 159,9 ± 26.9 +18.3 ± 47 p=0.09 pCO2 (44-50 mmHg) 34.1 ± 22.2 22.2 ± 9 -11.5 ± 10.7 St. Bicarb (20-25 mEq/L) 23.8 ± 3 12.9 ± 5.7 -10.9 ± 6.2 Bases excess -1.7 ± 3.9 -17.9 ± 9.1 -16.2 ± 9.6 Ionic calcium 0.8 ± 0.06 0.52 ± 0.16 -0.32 ± 0.15 Tot. calc. (2.1-2.7 mEq/L) 4.25 ± 1 2.17 ± 1.11 -2 ± 1.53 p=0.001 Glucose (50-80 mg/dL) 66.7 ± 12.4 31.75 ± 16.7 -34.1 ± 18.3 Sodium (135-145 mEq/L) 148.7 ± 3.53 152.7 ± 3.4 +3.2 ± 2.8 p=0.01 Potassium (2.6-3 mEq/L) 2.35 ± 0.24 1.46 ± 0.64 -0.75 ± 0.6 Magnesium (2.4-3 mEq/L) 2.6 ± 0.36 1.15 ± 0.67 -1.53 ± 0.77 Proteins (15-45 g/L ) 26.15 ± 22.9 53 ± 51.8 +29.2 ± 45.7 p=0.002 Chloride (118-130 mEq/L) 126.44 ± 1.6 135.7 ± 6.4 +8 ± 4.9 p=0.008 Osmolarity (280-295 Osm/L) 297.1 ± 20.2 294.6 ± 22.5 -8.3±6.4 (p=0.15) 7.44 ± 0.09 7.18 ± 0,22 -1.7 ± 3.9 -17.9 ± 9.1 2.35 ± 0.24 1.46 ± 0.64 2.6 ± 0.36 1.15 ± 0.67 Importatnes cambios en pH (acidosis) y niveles de iones básicos para la transmisón neuronal. Explicaría las alteraciones de la ventilación.Estas alteraviones, más importsntes a mayor diferencia en la composción del líquido de irrigación con respecto al CSF..¡ojo con el S Fisiológico! Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Alteraciones(4) Neuroendoscopia ‘ 2. Irrigación de líquido intraventricular: Efectos de la irrigación “a presión” Reflejos hemodinámicos (Reflejo de Cushing) Distorsión de estructuras Insuficiencia vascular cerebral “intermitente” Reflejos HMDC indirectos/ Distorsión de estructuras por barotrauma. El-Dalaw: primero en medir PIC(?), ver su aumento durante la irrigación y relacionar sus aumentos con la apariión de complicaciones Tener en cuenta: no sólo alteraciones orgánicas, sino ver la importancia de alteraciones en la esfera psicológica, de personalidad y comportamiento, o los problemas de alteración de la función respiratoria sin traducción orgánica. A. El-Dawlatly et al. Minim Invas Neurosurg 1999; 42:198 Kalmar AF et al. Br J Anaesth 2005; 94(6): 791 Salvador L et al. Rev Esp Anestesiol Rean 2009; 56(2): 234-238 Kalmar AF et al. Br J Anaesth 2009; 102(3): 361. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Neuroendoscopia Paro circulatorio ‘ Estimación del flujo sanguíneo cerebral: Registro Doppler Transcraneal (DTC) Basal Paro circulatorio Infusión “a presión” El control de la PIC: sirve para, cuando sube, abrir el canal de drenaje.Pocas descripciones. Aumento de PIN, se acompaña de disminución de las velocidades del flujo sanguíneo cerebral. Valores de PIN:>50 mmHg. Liberación de líquido Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Insuficiencia vascular cerebral: Neuroendoscopia Neuroendoscopia + DTC Episodios de Paro Circulatorio (25%) Disminución crítica de la velocidad (15%) Insuficiencia vascular cerebral: 40% de los casos Monitorización hemodinámica cerebral.No en todos los casos de aumento de PIC, se roducen disminuciones “críticas”. La alteación de la perfusión cerebral, s/t cuando PIN>50 mmHg: evitar estos picos (aunque a veces no se puede).Sigue faltando por determinar los márgenes y valores críticos. N. Fábregas et al. J Neurosurg Anesth 2001; 13(2): 15 Salvador L et al. Rev Esp Anestesiol Rean 2009; 56(2): 234-238 Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

por infusión intermitente de Hipertensión Intracraneal Neuroendoscopia Cambios súbitos de PIC por infusión intermitente Repetida Aguda Puntual Limitada Nueva “modalidad” de Hipertensión Intracraneal Monitorización hemodinámica cerebral.No en todos los casos de aumento de PIC, se roducen disminuciones “críticas”. La alteación de la perfusión cerebral, s/t cuando PIN>50 mmHg: evitar estos picos (aunque a veces no se puede).Sigue faltando por determinar los márgenes y valores críticos. Repercusión clínica ?? Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Neuroendoscopia Complicaciones Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 Las complicaciones quirúrgicas se empezaron a describir sobre el año 1994-1996. Tener en cuenta: no sólo alteraciones orgánicas, sino ver la importancia de alteraciones en la esfera psicológica, de personalidad o los problemas de alteración de la función respiratoria sin traducción orgánica. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Complicaciones(1) Neuroendoscopia ‘ Hemorragia arterial Embolismo aéreo Lesión de estructuras Neumoencéfalo … Intraoperatorio Arritmias (8-41%) Inestabilidad HMDC (28-32%) Asistolia Durante navegación Cambios cardivasculaes súbitos. Normalmente, ceden al cesar la manipulacion quirúrgica o liberar el líquido de irrgación, pero en algunos casos pueden persistir, requiriendo RCP. La lesión de estructuras: proximidad de hipot´lamo, tálamo, septum pellcidum / lesión cotical por el paso del trócar… Saxena S et al. J Neurosurg Anesth 1999; 11(3): 200-203 S.P. Ambesh. J Neurosurg Anesth 2000; 12(3):262 Baykan N et al. J Neurosurg Anesth 2005; 17(1):33-37 El-Dawlatly AA et al. J Neurosurg Anesth 2001; 13(1): 57 Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Complicaciones(2) Neuroendoscopia Focalidad neurológica (6-31%) -Anisocoria (18%) -Paresia Convulsiones Mutismo Alt. Neuropsicológicas (70%?) -Pérdida de memoria -Alt. cognitivas -Problemas aprendizaje Retraso del despertar (29%) Postoperatorio (18-50%) Hemorragia, neumoencéfalo Endocrinopatías (DI, SIADH) Diselectrolitemias Ventriculitis, meningismo Apnea, paro respiratorio Hiperventilación Dusick JR et al. Surg Neurol 2008; 69: 5-15. Fábregas N et al. J Neurosurg Anesth, 2000: 12(1):21 Empeoramiento o aparición de nueva focalidad neurológica, s/t paresia. Muy importatne (por la frecuencia), y de causa oscura: las alteraciones neurosicológicas (probleams cognitivos, retraso del despertar, hasta horas…) …Por aumetos de PIC debido a la irrigación??? Souto JM, et al.. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44(2): 83-85. Beens T et al. Child Nerv Syst 2004; 20:868-877. Benabarre A, et al. Neurosurg Psychiatry 2001 ;71:268-71 Amin A et al. Neurosurg Focus 2005; 19(6): E91 Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Cambios en presión intracraneal Neuroendoscopia ‘ ¿Complicaciones en postoperatorio? Cambios en presión intracraneal por irrigación “Distorsión” a nivel de mesencéfalo /hipotálamo/vías relacionadas… En tres pacientes, PIN >120; sólo 1 bradicardia. Explicación: por la poca duración, no da tiempo a repercutir sobre los centros de control. Se alcanzan valores altos que pasarían de otra forma iadvertidos. H. Prabhakar et al. Anaesth Inten Care 2007; 35(2):209 Benabarre A, et al. Neurosurg Psychiatry 2001 ;71:268-71 N. Fábregas et al. J Neurosurg Anesth 2001; 13(2): 152 Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Control de la Presión Intracraneal Neuroendoscopia ‘ Importante: Control de la Presión Intracraneal En tres pacientes, PIN >120; sólo 1 bradicardia. Explicación: por la poca duración, no da tiempo a repercutir sobre los centros de control. Se alcanzan valores altos que pasarían de otra forma iadvertidos. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 23

Médición de la PIC Neuroendoscopia ‘ Transductor en el endoscopio (El-Dalawtly, 1999) Cánula intraventricular (Ambesh, 2000) Microsensor (Vassilyadi, 2002) Sensor intraparenquimatoso (Prabhakar, 2007) En tres pacientes, PIN >120; sólo 1 bradicardia. Explicación: por la poca duración, no da tiempo a repercutir sobre los centros de control. Se alcanzan valores altos que pasarían de otra forma iadvertidos. Presión en el Interior del Neuroendoscopio (Fábregas, 2000) Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Presión en el “Interior del Neuroendoscopio” (PIN) Neuroendoscopia Medición de la Presión en el “Interior del Neuroendoscopio” (PIN) ‘ Conexión Transductor de presión PIN Se propone como método, teniendo presente el hecho de que los aumentos de PIC con episodios de disminución del flujo cerebral son en muchas ocasiones “silentes”, y de otra manera pasaría desapercibidos. Pero las repercusiones reales y la correlación real con la PIC y los límites “seguros”, se desconocen, pero es un método fácil Fábregas N et al. Anesthetic management of Surgical Neuroendoscopies. J Neurosurg Anesth, 2000 Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Curva de variaciones de PIC-PIN Neuroendoscopia PIN PIC ‘ Registro : Curva de variaciones de PIC-PIN El control de la PIC: sirve para, cuando sube, abrir el canal de drenaje.Pocas descripciones. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Neuroendoscopia ‘ Correlación PIC / PIN durante la neuronavegación 20 40 60 80 100 120 Valores de PIC y = 1,3757x + 25,115 R 2 = 0,8133 -20 20 40 60 80 Valores de PIN Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Neuroendoscopia ‘ Durante la navegación: 46% de los pacientes: picos de PIN > 30 mmHg 25% de los pacientes: picos de PIN > 60 mmHg Sin alteración hemodinámica En tres pacientes, PIN >120; sólo 1 bradicardia. Explicación: por la poca duración, no da tiempo a repercutir sobre los centros de control, no suficienter para dar alteraciones, pero sí suficiente para alrteració de estructuras que producen las complicaciones posopertorias. Se alcanzan valores altos que pasarían de otra forma iadvertidos. El reflejo de Cushing, clásicamente utilizado por los equipos para identificar los aumentos peligrosos de PIC por la infusión: poco valor. Rara vez respuesta con PPC=40-50 mmHg, y el clásico: ciaudno PPC<15 mmHg.Es decir: son frecuentes/tienen consecuencias/pueden no identificarse si no se monitoriza. …y viceversa Salvador L et al. Rev Esp Anestesiol Rean 2009; 56(2): 234-238 A.F. Kalmar et al. Br J Anaesth 2009; 102(3):361 Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Predicción de complicaciones Neuroendoscopia ‘ Complicaciones PO No complicaciones PO PIN (mmHg) 49 ± 31 35 ± 26 P<0.05 ‘ Retraso despertar No Retraso despertar PIN (mmHg) 61 ± 32 35 ± 26 P<0.05 En tres pacientes, PIN >120; sólo 1 bradicardia. Explicación: por la poca duración, no da tiempo a repercutir sobre los centros de control, no suficienter para dar alteraciones, pero sí suficiente para alrteració de estructuras que producen las complicaciones posopertorias. Se alcanzan valores altos que pasarían de otra forma iadvertidos. El reflejo de Cushing, clásicamente utilizado por los equipos para identificar los aumentos peligrosos de PIC por la infusión: poco valor. Rara vez respuesta con PPC=40-50 mmHg, y el clásico: ciaudno PPC<15 mmHg.Es decir: son frecuentes/tienen consecuencias/pueden no identificarse si no se monitoriza. Punto de “corte” para Predicción de complicaciones 30 mmHg Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

Neuroendoscopia ‘ Episodios de hipertensión intracraneal por irrigación en neuroendoscopia Muy frecuentes Asociados morbilidad postoperatoria Predicción de complicaciones postoperatorias Consecuencia: insuficiencia vascular cerebral Sin necesidad de cambios hemodinámicos H. Prabhakar et al. Anaesth Inten Care 2007; 35(2):209 A.F. Kalmar et al. Br J Anaesth 2009; 102(3):361 El control de la PIC: sirve para, cuando sube, abrir el canal de drenaje.Pocas descripciones. A. Benabarre et al. Neurosurg Psychiatry 2001 ;71:268-71 A. El-Dawlatly et al. Minim Invas Neurosurg 1999; 42:198 N. Fábregas et al. J Neurosurg Anesth 2001; 13(2): 152 Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09

‘ Neuroendoscopia Manejo Anestesico Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 31 Pasamos a exponer el manejo anestésico en neurocirugía endoscópica incidiendo en los aspectos o consideraciones especiales a tener en cuenta en este tipo de cirugía. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 31

Mínima incisión = Mínima agresión Neuroendoscopia Mínima incisión = Mínima agresión En primer lugar es importante tener en cuenta que, el echo de que esta cirugía se realice a través de una incisión mínima no significa que asocie una mínima agresión o sea suficiente una monitorización mínima ya que se trata de una cirugía no exenta de riesgos por las estructuras implicadas y área anatómica en la que se desarrolla y por tanto es necesaria una monitorización avanzada con técnicas invasivas. Mínima incisión = Mínima monitorización Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 32

Preoperatorio Neuroendoscopia Estándares Valoración del paciente Estándares Estado neurológico: Síntomas de HIC Alteraciones hidroelectrolíticas El estudio preoperatorio consistirá en una valoración estándar completa del paciente insistiendo en el estudio del estado neurológico prequirúrgico del paciente. y la presencia de alteraciones electrolíticas. Estos pacientes, sobre todo las hidrocefalias, presentan con mayor o menor intensidad sintomatología de HTiC. También son frecuentes las alteraciones hidroelectrolíticas derivadas de los vómitos que padecen. Es importante evitar las medicación ansiolítica/sedante en la sala previa a la cirugía por el riesgo de depresión respiratoria asociada. No premedicación Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 33

Intraoperatorio (1) Neuroendoscopia O2 + Monitorización basal PREINDUCCIÓN O2 + Monitorización basal Canalización vía periférica Sedación : MDZ + Atropina Canalización arterial : PAi POSTINDUCCIÓN Catéter central / SNG / SV TOF / BiS Una vez en quirófano procederemos a la monitorización del paciente (con registro ECG, satO2 y FC) y a la canalización de una vía periférica. Será imprescindible una correcta oxigenación del paciente así como la canalización arterial para la monitorización invasiva de las cifras tensionales. En esta fase podemos emplear el midazolan y la atropina como fármacos preinducctores. Tas la inducción del paciente canalizaremos un catéter central, preferiblemente a nivel femoral por la mayor accesibilidad una vez montado el campo quirúrgico y menor manipulación por parte del cirujano de esta zona. Además colocaremos una SNG, una sonda vesical (para el control diurético) y monitorizaremos la temperatura a nivel central, ya sea a nivel esofágico o vesical. Los registros de TOF y BiS formarán parte de la monitorización estántar de estos pacientes. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 34

+ En Neuroendoscopias… Monitorización de PIN Neuroendoscopia Neuromonitorización estándar + Hasta aquí pensareis que la monitorización descrita no difiere en gran medida de la monitorización aplicada en la gran mayoría de las intervenciones neuroquirúrgicas que realizamos de manera habitual. Posteriormente analizaremos el mecanismo e importancia de la monitorización de la PIN, principal característica distintiva en lo que a monitorización intraoperatoria se refiere en esta técnica. Monitorización de PIN Fábregas N.Anesthesia for Brain Neuroendoscopy. ASEAN Journal of Anaesthesiology 2002; 3:22 Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 35

Intraoperatorio (2) Neuroendoscopia INDUCCIÓN NEUROANESTÉSICA ESTÁNDAR Propofol + Fentanest + Nimbex Profilaxis descarga adrenérgica : Lidocaína Tratamiento HTA / hTA (>160 / < 90 mmHg) Urapidil / Labetalol, Efedrina / Fenilefrina MANTENIMIENTO Propofol + Ultiva + Nimbex (TIVA) Para (este tipo de cirugía) cirugía neuroendoscópica realizaremos una inducción neuroanestésica estándar (con Propofol, fentanest y nimbex). Será importante realizar profilaxis de descarga adrenérgica, sobre todo en aquellas patologías en las que exista la posibilidad de un PIC elevada, así como un tratamiento activo con drogas de los episodios tanto de HTA como de hTA. El mantenimiento se realizará bajo una anestesia intravenosa total con perfusiones de propofol, ultiva y nimbex. Las dosis y consideraciones específicas quedarán recogidas en el protocolo que entregaremos al servicio. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 36

Intraoperatorio (3) Neuroendoscopia OTROS FÁRMACOS Corticoides (DXM 8 mg) Antieméticos (Ondansetrón 4 mg) Antibióticos (Cefazolina 1 g) Analgesia (AINE + paracetamol) LIQUIDO DE IRRIGACIÓN Ringer Lactato (36-37ºC) Otros fármacos empleados durante el periodo intraoperatorio son los corticoides, no solo en aquellos casos de manipulación tumoral o de lesiones ocupantes de espacio sino también para disminuir la respuesta inflamatoria meníngea al líquido de irrigación. Utilizaremos fármacos antieméticos y antibióticos como en cualquier otra neurocirugía. La analgesia iv con AINEs y paracetamol suele ser suficiente para el control del dolor ya que se trata de una cirugía poco dolorosa. El líquido de irrigación empleado será aquel cuya composición se asemeje más al LCR, que es el Ringer Lactato, y a una temperatura lo más fisiológica posible ya que, como se ha expuesto anteriormente, los cambios de temperatura durante la cirugía se asocian a diversas complicaciones. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 37

CONSIDERACIONES ESPECIALES Neuroendoscopia CONSIDERACIONES ESPECIALES Monitorización de la PIN Vigilancia hemodinámica Por tanto… ¿ cuáles son las consideraciones especiales que debemos tener en cirugía neuroendoscópica? La monitorización de la PIN y la vigilancia hemodinámica. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 38

CONTROL DE LA PIN Avisar si > 30 mmHg Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 En esta diapositiva vemos diversas imágenes del sistema de monitorización de PIN. Antes de comenzar la cirugía debemos tener preparado un sistema similar al que empleamos para la monitorización Pai con un catéter conectado a un transductor y un sistema presurizado. Será el cirujano quién, una vez montado el campo quirúrgico y bajo una situación de completa esterilidad, conecte ayudándose con una llave de tres pasos y mediante un catéter/alargadera estériles, que tendrá la instrumentista,, el canal de trabajo del neuroendoscopio con nuestro sistema de monitorización. Se deberá llevar un control exhaustivo de la PIN ya que, como hemos visto anteriormente, el número de episodios de aumento de la PIN y la intensidad de los mismos se relacionan con aumentos de la PIC. Está claramente demostrado la aparición de déficits neurológicos en relación con el nivel y numero de episodios de aumento de la PIC durante el intraoperatorio por lo que es importante un control cuidadoso de las presiones de irrigación. Mantener cifras de PIN inferiores a 30 mmHg pueden disminuir el número de complicaciones postoperatorias. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 39

CONTROL HEMODINÁMICO Neuroendoscopia Alteración ritmo/tensión: Avisar cirujano (cese manipulación/salida líquido) 2. Persiste  tratamiento farmacológico (atropina/labetalol/urapidil/vasopresores) En cuanto al control hemodinámico será importante detectar de manera precoz alteraciones en el ritmo cardiaco y en la presión arterial. Debemos alertar al neurocirujano de la presencia de estas alteraciones para que cese la manipulación quirúrgica y permita la salida de líquido en caso que sea necesario. Si a pesar de estas medidas continuamos frente a una situación de inestabilidad hemodinámica debemos actuar de manera activa administrando drogas para el tratamiento de estas alteraciones. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 40

Postoperatorio (1) Despertar en quirófano Control 24 horas: Neuroendoscopia Postoperatorio (1) Despertar en quirófano OJO! Retraso del despertar frecuente Control 24 horas: - UVP (ETV no complicada) - Reanimación  resto El objetivo será despertar a nuestro paciente en quirófano para realizar una valoración neurológica precoz teniendo en cuenta la posibilidad de aparición, como complicación frecuente, de un retraso en el despertar. El retraso en el despertar se trata de una complicación frecuente y como hemos comentado anteriormente se relaciona con el número de episodios de aumente de PIN y con la intensidad de los mismos. Se realizará un control postquirúrgico de 24h en unidades de cuidados postquirúrgicos tras ventriculostomías del tercer ventrículo no complicadas, es decir en aquellas sin incidencias intraoperatorias destacables y de corta duración, y en unidades de reanimación el resto de cirugías. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 41

Postoperatorio (2) Consideraciones especiales Neuroendoscopia Control Déficits neurológicos Anisocoria, trastornos de memoria y atención Control iones e hidratación Alteraciones hidroelectrolíticas Poliuria Hiponatremia Hiper/hipokalemia Además de las posibles complicaciones y cuidados propios del periodo postoperatorio de cualquier neurocirugía, en neuroendoscopia debemos tener una consideración especial en lo que al control de déficits neurológicos se refiere en forma de anisocoria, trastornos de memoria y de atención ya que se trata de complicaciones frecuentes. Las alteraciones hidroelectrolíticas se puede asociar también de manera específica a este tipo de cirugía en forma de sd. Poliúricos, hiponatremias y alteraciones en las cifras de potasio. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 42

Postoperatorio (3) Consideraciones especiales Neuroendoscopia Control ventilación / gasometría Irritación meníngea (fiebre, cefalea) Hipotermia Así mismo realizaremos un control minucioso de la ventilación, con gasometrías seriadas en aquellos casos en lo que consideremos pertinente. Vigilaremos la aparición de signos de irritación meníngea, como son la fiebre y la cefalea, y evitaremos en la medida de lo posible la hipotermia, situación asociada, como todos conocemos, a retraso en el despertar y dificultad en el destete. Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 43

“Como no sabían que era imposible, lo hicieron” Anónimo Para que los resultados de la aplicación de esta técnica sean positivos es necesario que la relación neurocirujano-anestesista sea lo más cordial posible. Es importante contar con la colaboración del cirujano con nuestro trabajo cotidiano en los quirófanos de neurocirugía y aunque esto no siempre es posible, sobre todo con algunos de nuestros cirujanos, la esperanza es lo último que se pierde… Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 44

GRACIAS … !! Neuroendoscopia Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 45 Gracias por vuestra atención! Sesion SARTD-CHGUV 28-04-09 45