Linfomas Neoplasias del sistema inmune Hodgkin (30%) B 90% Linfomas No Hodgkin (70%) B 90% T NK Linfomas 10%

Linfomas Cuadro Clínico Adenopatías Esplenomegalia Hepatomegalia Compromiso Extraganglionar Síntomas B Fiebre Perdida de peso ( > 10% en 6 meses) Sudoración

Linfomas Diagnóstico Biopsia de una adenopatía o del tejido afectado Estudio anatomopatológico Inmunofenotipo por citometría de flujo Estudio citogenético

Linfomas Estudios Iniciales Anamnesis y examen físico Hemograma competo – Eritrosedimentación Estudio bioquímico del suero (glucemia – urea creatinina – acido úrico – ionograma – calcemia – hepatograma – proteinograma - LDH y β2 microglobulina) Estudio básico de orina Serologías virales (HIV – EBV – VHB – VHC) Electrocardiograma (ecocardiograma) Punción aspiración y biopsia de médula ósea

Linfomas Estudios Iniciales Rx de tórax Tomografía computada de cuello - tórax - abdomen y pelvis Eventual PET RNM Estudios del tracto digestivo Punción Lumbar - Criopreservación de semen en ♂ - Preservación de la fertilidad en ♀ Pacientes jóvenes

(estadios de Ann Arbor) Extensión Tumoral (estadios de Ann Arbor) Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV 1 territorio ganglionar o 1 sola localización extra - linfática 2 o más territorios ganglionares de un solo lado del diafragma Territorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragma Afección diseminada de 1 o más localizaciones extralinfáticas con o sin compromiso ganglionar E  Si la afección es por contigüidad X  Enfermedad voluminosa (bulky) + de 10 cm A  Sin síntomas Β  Síntomas generales

Linfoma Hodgkin Síndrome linfoproliferativo de origen B 30% de todos los linfomas Incidencia 3,5 casos x 100.000 h x año (en USA) 20 – 50% de los casos se asocia al VEB Presentación inicial muchas veces localizado y con un patrón de diseminación predecible. Edad: Curva bimodal 15 a 35 años > 60 años

Características Histológicas Linfoma Hodgkin Características Histológicas Proliferación monoclonal de células linfoides B caracterizada por células grandes uni o multinucleadas (cel de Hodgkin o Reed Stenberg) que residen en un infiltrado constituido por una mezcla variable de: Linfocitos Eosinófilos Neutrófilos Plasmocitos Histiocitos Celulas dendríticas Fibroblastos Fibras Colágenas

Linfoma Hodgkin Inmunofenotipo: CD 30 + CD 15 + CD 45 negativos CD 20 + en algunos casos BSAP + en 90% (proteina activadora de cel B)

Clasificación Histológica Correlación Clínica Subtipo histológico % Forma de Presentación Pronóstico1 Predominio linfocitico codular 5 Estadios I – II, recaidas míltiples que no empeoran el pronóstico Muy bueno LH clásico - Rico en linfocitos (nodular o difuso) (PL) Esclerosis nodular (EN) Celularidad mixta (CM) Depleción linfoide (DL) Edad más avanzada, mayor % de enfermedad avanzada, menor % de recaídas múltiples 70 Mayor frecuencia en mujeres, estadios avanzados, afección mediastíca Bueno 20 a 25% Mayor frecuencia en hombres, esadios avanzados, presentación abdominal Intermedio 5% Asociada a inmunosupresión: HIV, VEB, Estadios avanzados III y IV, localización abdominal Malo 1 Adaptado de Sureda & Rovira, 2000

Linfoma Hodgkin Factores de riesgo (IPI) Sexo masculino Edad  45 años Estadio IV (Ann – Arbor) Hb <10,5 g/L Leucocitosis ( 15 x 109/L) Linfocitopenia (< 0,6 x 109/L, 8% del recuento leucocitario o ambas) Albúmina < 40 g/L

Linfoma Hodgkin Pronóstico SLE (10 años) Estadíos favorables I – II con IPI bajo 80 – 90% Estadíos intermedios II y III con IPI bajo 80% Estadíos avanzados III y IV con IPI alto 50%

Linfoma Hodgkin Tratamiento 1° linea: AVBD Menor toxicidad > Eficacia < costo Estadios Limitados – (I – II A) AVBD hasta 2 ciclos después de RC RT Estadios Avanzados (IIB – III y IV A y B) IPI 0 – 3 AVBD x 6 u 8 ciclos IPI 4 a 7 BEACOPP Cualquier estadío masa bulky RT luego de QT Recaída ESHAP + TAMO ALOTRASPLANTE

Linfoma No Hodgkin Neoplasias originadas en células linfoides 70% de todos los linfomas 4% de todas las neoplasias Origen multicéntrico 25% origen extranodal 30% compromiso MO al inicio

Linfoma No Hodgkin x Proliferación Proliferación Proliferación celular Compart Celular Compart Celular Compart Celular x Apoptosis Apoptosis Apoptosis

Linfoma No Hodgkin Linfoma linfocítico 6% Linfoma linfoplasmocítico 1% Linfomas foliculares (20 – 25%) Linfomas MALT 10% Indolentes Agresivos Linfoma difuso de células grandes 30 – 35% Linfoma anaplásico 2% Linfoma T periférico 5% Linfoma linfoblástico  LLA 17% Linfoma manto 10%

Linfoma No Hodgkin Genética L. Manto  11/14  ciclina D1 L. Burkitt  8/14  M y C ↑ de proliferación L. Folicular  14/18  BCL2 L. MALT  11/18  API2 Apoptosis

Linfomas Foliculares Diagnostico Debe fundamentarse en la biopsia ganglionar o del tejido afectado Morfología Patrón nodular. Células hendidas pequeñas y grandes en diferente proporción: Grado I  predominio de células pequeñas Grado II  mixto Grado III  predominio de células grandes Inmunohistoquímica CD20+, CD22+, CD10+, IgS+, CD5-, CD23- Citogenética T(14; 18)(q32; q21) Oncogenes Bcl - 2

Linfomas MALT Diagnostico Debe basarse en la biopsia del tejido afecto Morfología Lesiones linfoepiteliales: infiltración del epitelio glandular por linfocitos atípicos, con destrucción del mismo. Proliferación celular heterogénea (linfocitos pequeños, células centrocyte-like, células monocitoides y células plasmáticas). Descartar la existencia de un componente de alto grado (células grandes) Inmunofenotipo CD19+,CD20+,CD22+,CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, IgS+ Citogenética/ biología molecular Trisomía 3; t(11;18)(q21;q21);t(1;14)(p22;q32) Reordenamiento IgH Gen MALT1

Linfomas MALT La mayoría de los linfomas MALT son gástricos; otras localizaciones características son: Relación con la presencia de un estímulo antigénico persistente: Tiroides Glándulas salivales Mama Pulmón Ovario Conjuntiva Helicobacter pylori (HP) en linfomas MALT gástricos (>90% casos) Enfermedades de base autoinmune en MALT de tiroides o glándulas salivales (tiroiditis Hashimoto, síndrome de Sjögren) Procesos inflamatorios crónicos locales

Linfomas Difuso de Células Grandes Diagnóstico Siempre en base en una biopsia ganglionar Exploración Características Morfología Patrón difuso – células grandes Inmunofenotipo CD20+, CD3-, CD45+/-, CD10-/+, CD5- Citogenética 3q27; t(14;18) Genes implicados Bcl-6; c-myc, bcl-2

Linfoma del Manto Diagnóstico Exploración Características Morfología Patrones  zona manto – nodular – difuso Citología  típico – blástico Inmunofenotipo CD20+, CD5+, CD23-, CD45+/-, CD10-, ciclina D1+ Citogenética T(11;14)(q13;q32) Gen implicado Ciclina D1

Linfomas Anaplásicos Diagnóstico El diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia ganglionar A tener en cuenta en el diagnóstico diferencial: enfermedad de Hodgkin, carcinomas anaplásicos y neoplasias indiferenciadas Exploración Características Morfología Células gran tamaño – muy pleomórficas Inmunofenotipo CD20-, CD3+, CD30+, CD15-, EMA+, ALK+ 1 Citogenética t(2;5)(q23;q35) Gen implicado ALK1 1. Forma cutánea primaria: ALK negativo; no se detecta t(2;5);buen pronóstico

Linfoma T Periférico Diagnóstico Basado en la biopsia ganglionar Exploración Características Morfología Variable Inmunofenotipo CD20-, CD3+ Citogenética Gen implicado Desconocidos

Indice Pronóstico Internacional Edad Estado general (Performance status) Síntomas B N° de territorios ganglionares comprometidos Masa tumoral > 7cm (Bulky) Compromiso extranodal LDH Β2 microglobulina

Linfomas Indolentes Tratamiento Observación – Conducta Expectante Monoquimioterapia R – CVP R. FND R – CHOP Tamo Alotrasplante Radioterapia

Linfomas Agresivos Tratamiento 1° línea Rescate Radioterapia CHOP R – CHOP (Rituximab) Hiper C. VAD (Linfoma del manto) ESHAP + TAMO ALOTRASPLANTE